Слайд 2
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Содержание учебного материала теоретического занятия.
Определение понятий «порок сердца», стеноз,
недостаточность, регургитация, «компенсация» и «декомпенсация» порока. Врождённые пороки сердца. Приобретенные пороки сердца.
Причины митрального стеноза.
Нарушение гемодинамики при митральном стенозе.
Симптомы митрального стеноза:
Причины митральной недостаточности.
Нарушения гемодинамики при митральной недостаточности.
Симптомы митральной недостаточности.
Диагностика пороков сердца.
Принципы лечения пороков сердца.
Реабилитация. Профилактика пороков сердца.
Типичные проблемы пациента с пороком сердца.
Слайд 3
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Содержание учебного материала теоретического занятия.
После изучения темы студент должен
знать:
причины стеноза митрального клапана;
причины недостаточности митрального клапана;
изменения гемодинамики при стенозе митрального клапана;
изменение гемодинамики при недостаточности митрального клапана;
симптомы митрального стеноза;
симптомы митральной недостаточности;
принципы диагностики пороков митрального клапана;
принципы лечения митральных пороков сердца,
возможные проблемы пациента с пороком сердца.
Слайд 4
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Функциональные классификации системы кровообращения
Слайд 5
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Схема потоков крови в сердце
Слайд 6
Схема камер и клапанов сердца
Преподаватель терапии МК №
7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 7
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Цикл сердечной деятельности
Расслабление (диастола) предсердий и желудочков
Атриовентрикулярные клапаны
открываются,
кровь устремляется из предсердий в желудочки.
Слайд 8
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Цикл сердечной деятельности
Систола предсердий
Закончено освобождение полостей предсердий и
наполнение желудочков кровью.
Слайд 9
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Цикл сердечной деятельности
Систола желудочков
Предсердно-желудочковые клапаны закрыты.
Кровь из
желудочков выталкивается в артерии.
Полости предсердий заполняются кровью из венозных сосудов.
Слайд 10
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Клапаны сердца
Слайд 11
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Определение понятий
Пороки сердца - это изменения в строении клапанов
и других частей сердца, которые приводят к нарушению внутрисердечной и системной гемодинамики.
Врождённые пороки
Приобретённые пороки
Клапанные пороки:
недостаточность клапана,
стеноз устья (отверстия),
сочетанные с преобладанием недостаточности или стеноза,
сочетанные без чёткого преобладания,
комбинированные (пороки двух или более клапанов).
Слайд 12
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Врождённый порок сердца (ВПС) –
это анатомические изменения сердца, его сосудов и клапанов, развивающиеся
внутриутробно.
ВПС - одна из самых частых форм пороков развития и встречаются с частотой 8-12 на 1000 живорожденных детей.
Летальность при ВПС чрезвычайно высока:
в первую неделю жизни умирают 29% новорожденных,
за первый месяц - 42%,
к 1 году – 87% детей при естественном течении порока.
Средняя продолжительность жизни – 2 месяца.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 13
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Эмбриогенез сердца происходит в период
с 3 по 9 недель беременности.
Воздействие на женщину
неблагоприятных факторов в этот период (экологическая обстановка, «старение» беременных, рост наследственной и инфекционной патологии) может нарушать дифференцировку сердца и приводить к формированию ВПС.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 14
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Преподаватель терапии МК № 7
филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Инфекционные агенты;
Наследственные факторы – в 57%
случаев ВПС обусловлены генетическими нарушениями (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера, Холт-Орама и т.д.);
Соматические заболевания матери (сахарный диабет);
Профессиональные вредности и вредные привычки матери (хронический алкоголизм, компьютерное излучение, интоксикации ртутью, свинцом, воздействие ионизирующей радиации и т.д.).
Неблагоприятные факторы формирования ВПС:
Слайд 15
Врождённые пороки сердца (ВПС)
В зависимости от характера нарушений
в кровообращении, вызванных пороком сердца выделяют:
Белые (бледные) пороки –характерна
бледность кожных покровов - при этих пороках не происходит смешивания артериальной и венозной крови.
Синие пороки – характерна синюшность кожных покровов - при этих пороках происходит смешивание артериальной и венозной крови, из-за чего органы и ткани организма получают недостаточно обогащенную кислородом кровь.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 16
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Преподаватель терапии МК № 7
филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Классификация врождённых пороков сердца
Врождённые пороки сердца
(Мардер, 1953 г)
Слайд 17
Врождённые пороки сердца (ВПС) - белые
Преподаватель терапии МК
№ 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 18
Врождённые пороки сердца (ВПС) - синие
Преподаватель терапии МК
№ 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 19
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Преподаватель терапии МК № 7
филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 20
Врождённые пороки сердца (ВПС)
Клиническое течение ВПС
Фаза адаптации.
Фаза компенсации.
Фаза
мнимого благополучия
Фаза декомпенсации.
Классификация операций:
паллиативные (вспомогательные),
радикальные,
гемодинамическая коррекция.
Осложнения ВПС
Сердечная
недостаточность.
Бактериальный эндокардит (чаще отмечается при цианотических ВПС).
Ранние затяжные пневмонии на фоне застоя в МКК.
Высокая легочная гипертензия (характерна для ВПС с обогащением малого круга кровообращения).
Синкопэ вследствие синдрома малого выброса вплоть до развития нарушения мозгового кровообращения.
Стенокардитический синдром и инфаркты миокарда (наиболее характерны для стенозов аорты, аномального отхождения левой коронарной артерии).
Одышечно-цианотические приступы (встречаются при тетраде Фалло с инфундибулярным стенозом легочной артерии, транспозиции магистральных артерий и др.).
Анемия – при цианотических ВПС.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 21
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Механизмы возникновения приобретенных пороков
Причины формирования пороков
ревматизм,
инфекционный эндокардит,
постинфарктный кардиосклероз,
эндокардит
при системных заболеваниях
соединительной ткани,
артериальная гипертония,
сифилис.
Стеноз клапанного отверстия - стойкое сужение отверстия, в котором расположен клапан;
образуется вследствие рубцового сращения клапанов.
Недостаточность клапана – не полное смыкание створок клапанов в диастолу;
возникает из-за разрушения или повреждения его створок или расширения фиброзного клапанного кольца.
Слайд 22
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Классификация приобретенных пороков
Приобретённые пороки сердца по локализации:
митральный
аортальный
трикуспидальный
сочетанное
поражение
комбинированное поражение нескольких клапанов
Декомпенсированный
( появляются симптомы)
Компенсированный
( есть порок – нет симптомов)
Слайд 23
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Неполное смыкание клапана во время систолы левого
желудочка
Регургитация - обратный ток крови из желудочка в предсердие ⮊накопление большего количества крови в левом предсердии.
Снижение эффективности работы левого желудочка вследствие увеличения объема крови в нём.
Гипертрофия и дилатация в левом предсердии
Гипертрофия и дилатация в левом желудочке
Декомпенсация и повышение давления в левом предсердии и легочных венах
Декомпенсация и повышение диастолического давления в левом желудочке
Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана.
Увеличение полноты систолического опорожнения левого желудочка (компенсаторный механизм)
Слайд 24
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Раздражение барорецепторов и рефлекторный спазм легочных артериол
(рефлекс Китаева) - повышение давления в малом круге кровообращения.
Сначала развивается клиника левожелудочковой сердечной недостаточности (застой в малом круге кровообращения):
- сердцебиение
- кашель ( + кровохаркание)
- одышка (+ приступы удушья)
- цианоз ( facies mitrales)
- боли в области сердца
Спустя длительное время присоединяется клиника правожелудочковой сердечной недостаточности (застой в большом круге кровообращения):
- отеки
- боли (чувство тяжести в правом подреберье)
- боли в области сердца.
Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана.
Гипертрофия ПП вследствие преодоления давления в МКК
Слайд 25
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Стадия компенсации порока:
субъективных ощущений не бывает
больные могут выполнять значительную физическую нагрузку
порок часто выявляется совершенно случайно или во время профилактического осмотра
Слайд 26
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Стадия декомпенсации:
хронические застойные явления в легких
правожелудочковая недостаточность
Клинические
проявления болезни тесно связаны со степенью нарушения кровообращения
Слайд 27
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Жалобы:
быстрая утомляемость, слабость;
одышка и сердцебиение, возникающие
при физической нагрузке;
ортопноэ;
кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, иногда кровохарканье;
отеки;
боли (или чувство тяжести) в правом подреберье;
иногда болевой синдром в области сердца (связь их с физической нагрузкой не всегда четко обнаруживается).
Слайд 28
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Объективно
Пальпация:
расширение области сердечного толчка на 3-4 см
смещение верхушечного толчка влево
Аускультация:
ослабление I тона,
акцент II тона на легочной артерии,
часто у верхушки сердца выслушивают III тон,
наиболее характерным симптомом является систолический шум.
Слайд 29
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
На электрокардиограмме
признаки гипертрофии левого предсердия и левого
желудочка
На фонокардиограмме
значительное уменьшение амплитуды I тона
убывающий протосистолический шум сразу после I тона
отчетливый III тон (указан стрелкой)
Слайд 30
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Рентгенограмма грудной клетки
(передняя проекция):
тень сердца расширена
в поперечнике в обе стороны,
справа выбухает дуга левого предсердия,
легочный ствол почти не выбухает.
Слайд 31
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Недостаточность митрального клапана
Частые осложнения заболевания :
Левожелудочковая сердечная недостаточность вплоть
до альвеолярного отека легких или/и кардиогенного шока.
Тотальная сердечная недостаточность.
Мерцательная аритмия (развивается на 8-10 лет раньше, чем при стенозе).
Редко тромбоэмболия.
Слайд 32
Недостаточность митрального клапана
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 33
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия -
митральный стеноз
Наиболее частая причина
– ОРЛ, реже (12,5%) дегенеративные изменения в миокарде;
Утолщение, иногда кальцинация створок, сращение, утолщение, укорочение хорд;
Сужение левого АВ отверстия в 2-14 раз ⮊ препятствие току крови из ЛП в ЛЖ;
Чаще встречается у подростков и женщин.
Слайд 34
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия-
митральный стеноз
Уменьшение левого АВ отверстия
(
клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики развиваются при уменьшении отверстия в 2 и более раза)
Нарушение поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.
Переполнение левого предсердия кровью
Уменьшение наполнения левого желудочка
Нарушение гемодинамики при митральном стенозе.
Уменьшение сердечного выброса
Дилатация левого предсердия – наступает достаточно быстро вследствие незначительной компенсаторной возможности (мышечная стенка) левого предсердия.
Слайд 35
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия-
митральный стеноз
Повышение давления в системе
легочных сосудов (рефлекс Китаева)
Для преодоления сопротивления легочных сосудов увеличивается сила сокращений правого желудочка (в 3-5 раз, компенсаторные возможности правого желудочка сильнее левого предсердия).
Гипертрофия правого желудочка
Дилатация правого желудочка (вследствие длительного течения болезни)
Клиника левожелудочковой сердечной недостаточности (застой в малом круге кровообращения):
одышка (+ приступы удушья)
кашель ( + кровохаркание)
цианоз ( facies mitrales)
слабость, повышенная утомляемость
сердцебиение
боли в области сердца
Клиника правожелудочковой сердечной недостаточности (застой в большом круге кровообращения):
- отеки
- боли (чувство тяжести в правом подреберье)
- боли в области сердца.
Отек легких
Слайд 36
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
Стадия компенсации:
симптомы нарушения кровообращения отсутствуют.
Иногда даже
беременность и роды не приводят к ухудшению состояния.
Стадия декомпенсации:
Основные симптомы - одышка и цианоз.
Слайд 37
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
Жалобы:
одышка, по типу ортопное;
сердцебиение - мерцательная аритмия;
боли
в области сердца за счёт коронарита;
кашель - застойный бронхит;
кровохарканье - венозный застой в МКК;
охриплость голоса - паралич голосовых связок из-за сдавления возвратного нерва левым предсердием.
Слайд 38
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
Объективно:
астеническое, хрупкое телосложение (habitus gracilis);
характерный румянец
с лиловым оттенком в виде бабочки на бледном лице (facies mitralis);
акроцианоз;
положение «ортопноэ».
Пальпация:
"кошачье мурлыканье» - дрожание над верхушкой
усиленный и разлитой сердечный толчок и эпикардиальная пульсация
Аускультация:
усиление I тона (хлопающий тон)
тон открытия (щелчок открытия) митрального клапана после II тона
"ритм перепела» = хлопающий I тон + II тон + тон открытия
акцент II тона над легочной артерией
диастолический шум
Слайд 39
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
на ЭКГ - широкий с двумя вершинами зубец
Р (P-mitrale),
Часто мерцательная артимия,
на ФКГ — высокоамплитудный I тон, тон открытия
митрального клапана (указан стрелкой),
диастолический шум с пресистолическим усилением.
Электрокардиограмма
в I стандартном
отведении (вверху)
и фонокардиограмма
(внизу)
Слайд 40
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
Рентгенограмма грудной клетки (передняя проекция):
резко выбухает дуга легочного
ствола,
корни легких расширены, но структурны,
поперечник сердца увеличен.
Слайд 41
Митральный стеноз
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский"
Денюшева Э.К.
Гипертрофия левого желудочка при митральном стенозе (рентгенография)
Слайд 42
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Митральный стеноз
Осложнения митрального стеноза :
Сердечная недостаточность;
Фибрилляция и трепетание предсердий;
Кровохарканье
(10 – 20%);
Инфаркт легкого;
Мерцательная аритмия (50%);
Тромбоэмболия, пристеночный тромб левого предсердия.
Слайд 43
Митральный стеноз
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский"
Денюшева Э.К.
Слайд 44
Стеноз устья аорты
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Нарушение гемодинамики при стенозе устья аорты
Сужение устья
аорты создает препятствие
изгнанию крови в аорту, для преодоления которого ЛЖ
развивает более высокое систолическое давление.
Хроническая перегрузка сопротивлением и
повышение систолического напряжения
гипертрофия ЛЖ
(компенсация до 20-30 лет)
Снижается диастолическая
податливость ЛЖ,
величина полости ЛЖ
постепенно уменьшается.
Недостаточность мозгового кровообращения:
головокружения
подташнивания
обморочные состояния (синкопе)
стенокардические боли
Слайд 45
Стеноз устья аорты
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Нарушение сократимости ЛЖ и
невозможность адекватного увеличения
сердечного выброса при нагрузке
(стадия декомпенсации)
Клиника ЛЖ СН и пассивная легочная гипертензия (застой в малом круге кровообращения):
быстрая утомляемость, слабость,
приступы удушья (СА или рецидив альвеолярного отёка лёгких)
Признаки ПЖ СН (не характерно):
при значительном падении сократимости ЛЖ,
при значительной лёгочной гипертензии,
сочетании аортального стеноза и митральных пороков.
Нарушение гемодинамики при стенозе устья аорты
Слайд 46
Стеноз устья аорты
Клиника
Длительное время (до 15–20 лет) порок остается
полностью компенсированным.
Жалобы:
Стадия компенсации –
головокружение и обмороки (синкопе).
Стадия
декомпенсации -
одышка, вначале при физической нагрузке, а затем в покое;
быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке.
ангинозная боль.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 47
Объективно: бледность кожи, а при декомпенсации порока –
акроцианоз.
Артериальный пульс – медленный, малый. Склонность к брадикардии.
При снижении ударного объема крови пульсовое давление снижается.
Пальпация: высокий резистентный верхушечный толчок, смещен влево и вниз.
Во втором межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание.
Аускультация сердца:
систолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины, проводится в область яремной вырезки и на сонные артерии;
ослабление II тона вплоть до его отсутствия;
ослабление I тона на верхушке.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Стеноз устья аорты
Слайд 48
Стеноз устья аорты
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Контуры относительной тупости сердца у больного с
аортальным стенозом:
а- стадия компенсации (дилатация ЛЖ не выражена);
б - стадия декомпенсации (аортальная конфигурация)
Слайд 49
Стеноз устья аорты
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Схематическое изображение аортального стеноза
Слайд 50
Стеноз устья аорты
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 51
Недостаточность аортального клапана
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Нарушение гемодинамики
Часть крови, выброшенная во время систолы
ЛЖ в аорту, возвращается во время диастолы назад, в ЛЖ,
что приводит к перегрузке объёмом ЛЖ.
Увеличивается конечный диастолический
объём и диастолическое давление ЛЖ.
ЛЖ дилятируется и в, меньшей степени,
гипертрофируется.
В последующем развивается ЛЖ СН и легочная гипертензия.
Слайд 52
Недостаточность аортального клапана
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Аортальная недостаточность (схема)
Слайд 53
Недостаточность аортального клапана
Клиника
Жалобы
на боли в сердце,
часто стенокрдитического характера,
одышку,
головные боли, головокружение.
Объективно: усиленный
приподнимающийся верхушечный толчок, который смещен влево и вниз.
При перкуссии сердце расширено влево и вниз.
При аускультации слышен диастолический шум на аорте и в точке боткина – Эрба., который усиливается сидя при наклоне туловища вперёд.
Второй тон на аорте ослабен, кроме сифилитической природы порока.
Может выявляться пресистолический шум Флинта, который обусловлен относительным митральным стенозом.
Периферические симптомы: симптом Мюссе, симптом Квинке, симптом Ландольфи, «пляска каротид». Систолическое АД повышено, диастолическое АД снижено.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 54
Недостаточность аортального клапана
Диагностика:
на ЭКГ выявляется отклонение электрической
оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, смещение сегмента
ST вниз и инверсия зубца Т.
При рентгеновском исследовании выявляется аортальная конфигурация сердца.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 55
Недостаточность аортального клапана
Преподаватель терапии МК № 7 филиал
"Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 56
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Фонокардиограмма нормальных
и патологических звуков в сердце
при различных
пороках.
Слайд 57
Участие медсестры в диагностических мероприятиях
ОАК.
ОАМ.
Биохимический анализ крови.
Иммунологический анализ
крови.
ЭКГ, ФКГ.
Ангиокардиография.
Рентгенография органов грудной полости.
Эхокардиография с доплеровским исследованием сердца
и сосудов.
Ядерно-магнитная резонансная томография.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Слайд 58
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Принципы лечения пороков сердца
1. Профилактика ОРЛ и инфекционного эндокардита.
2.
Организация правильного режима и диеты.
4. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности:
стимуляция сократительной силы сердца (сердечные гликозиды);
объемная разгрузка сердца (диуретики);
гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др.);
миокардиальная разгрузка сердца (В-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др.)
5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий;
6. Хирургическая коррекция пороков.
Слайд 59
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева
Э.К.
Проблемы пациентов с пороком сердца
