Презентация на тему ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем.
Клиническая

анатомия глотки

и широкой верхней частью и короткой узкой нижней частью

нижний

край глотки находится на уровне межпозвоночного диска между телами III и IV шейных позвонков
в конце периода второго детства (11-12 лет) - на уровне V-VI шейного позвонка
в подростковом возрасте - на уровне VI-VII шейного позвонка

Длина глотки у новорожденного около 3 см, поперечный размер 2,1-2,5 см, переднезадний - 1,8 см.
Длина глотки у взрослого человека – 12-15 см

боковые стенки

Верхняя стенка глотки - свод (fornix pharyngis) -

прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости
Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков
Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.
Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта - зев

часть, или носоглотка
средний - ротовая часть или ротоглотка;
нижний -

гортанная часть, или гортанноглотка.

до уровня входа в гортань.
Задняя стенка этого отдела

соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта.

Анатомия ротоглотки

продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в

спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка.
Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

дужки:
нёбно-язычная (arcus palatoglossus) - (передняя) направляется к корню

языка
нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus) - (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки

находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью

глотки, - перешеек зева, isthmus faucium, а передний округлый край его в клинике называют зевом, fauces.

1 - нёбный язычок; 2 - надминдаликовая ямка; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная миндалина; 5 - нёбно-язычная дужка; 6 - зев

углубление треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или

бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - нёбные миндалины (tonsillae palatinae).

различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis),

или складка Гиса, прикрывающая нижнелатеральную поверхность небной миндалины. Складка Гиса имеет разную величину и форму, может прикрепляться к миндалине целиком (прикрепленная складка) или только своим основанием (свободная складка). Между свободной складкой Гиса и миндалиной образуется продольная щель различной глубины. Наличие свободной складки способствует нарушению эвакуации паталогического содержимого из лакун, возникновению очагов хронического воспаления и спаек.

пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в

акте глотания:

1 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; (m. levator veli palatini)
2 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; (m. tensor veli palatini)
3 - крючок крыловидного отростка;
4 - нёбно-язычная мышца; (m. palatoglossus)
5 - мышца язычка;
6 - нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus)

в области носоглотки и ротовой полости. Миндалины выполняют защитную

и кроветворную функции, участвуют в выработке иммунитета — являются защитным механизмом первой линии на пути вдыхаемых чужеродных патогенов. Полная иммунологическая роль миндалин всё ещё остаётся неясной

Лимфати́ческое гло́точное кольцо́ (Пирогова — Вальдейера кольцо) — расположенное на границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке скопление лимфоидной ткани, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Является частью лимфатической системы организма. Относится к периферическим органам иммунитета. Кольцо состоит из:
двух нёбных миндалин;
двух трубных миндалин, находящихся в области слуховых труб;
глоточной миндалины;
язычной миндалины;

Трубная миндалина (tonsilla tubaria)
3. Небная миндалина (tonsilla palatina)
4. Язычная

миндалина (tonsilla lingualis)

поверхность
верхний полюс
нижний полюс

16-18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу

миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка . Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят в виде углублений - лакун, в которых иногда скапливается небольшое эпидермальное содержимое. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, что способствует задержке и распаду гнойного отделяемого в криптах, образованию ретенционных кист, являющихся очагами латентной инфекции

оболочкой - псевдокапсулой (ложная капсула). Наибольшей толщины (1,5 мм

и более) она достигает на уровне верхних отделов миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. Тесная связь капсулы с фасциями мышц глотки обеспечивает подвижность нёбных миндалин при глотании и их «сжатие», что создает благоприятные условия для естественного дренажа. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины.

лакуны (1), фолликулы (2), капсула (3) и трабекулы, которые образуют остов органа (4).

ниши между дужками – надминдальная ямка. Здесь нередко встречается

добавочная долька нёбной миндалины, которая может распространяться в толщу мягкого нёба, она содержит глубокую ветвистую крипту – синус Туртуаля. Большая глубина и извилистость лакун в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции.
На расстоянии около 2,8 см/ от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.

спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при

тонзиллэктомии.
От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см. находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3-3,3 см.

края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде

воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingvalis)

Анатомия гортаноглотки

бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и

боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками.

пространством (spatium parapharyngeum), в котором различают:
заглоточное пространство
боковое окологлоточное

пространство

Окологлоточное пространство

позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции;

оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи

Заглоточное пространство

1 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 - клетчатка заглоточного пространства

входа в пищевод, между двумя листками апоневроза, в заглоточном

пространстве цепочкой расположены ретрофарингеальные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абцесса.
В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними.
После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются

тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с

внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально глубоким листком фасции околоушной слюнной железы.
Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы; простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.

Боковое окологлоточное пространство

1 — медиальная крыловидная мышца; 2 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 - околоушная железа; 4 - нижняя челюсть; 5 - нёбная миндалина

небной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространение

воспалительного процесса в районе миндалины – перитонзиллярный абсцесс

ствола (ветвь подключичной артерии)
Кровоснабжение глотки
1 - нисходящая нёбная артерия;

2 - верхнечелюстная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - общая сонная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - восходящая нёбная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - верхняя щитовидная артерия

(plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком нёбе

и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

задние шейные лимфатические узлы.
Заглоточные лимфатические узлы разделяются на

боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей.

счет языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus)
средний и нижний отделы -

возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва
Чувствительная иннервация
верхний отдел глотки - вторая ветвь тройничного нерва
средний отдел - ветви языкоглоточного нерва
нижний отдел - внутренняя ветвь верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва

Иннервация глотки

Глоточное нервное сплетения (plexus pharyngeus)

проявлениями в виде стойкого хронического воспаления нёбных миндалин, характеризующегося

рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.).

служить анатомо-топографические и гисто­логические особенности небных миндалин, наличие условий

вегетирования микрофлоры в лакунах и криптах.

Предрасполагающие факторы развития хронического тонзиллита

являются возбудители инфекций, среди которых выявляются бактерии, вирусы и

грибы. При этом важная роль в возникновении ХТ принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием макроорганизма. Различная флора становится вирулентной только под влиянием определенных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые, изменяя реактивность организма, снижают его сопротивляемость и тем самым обусловливают нарушение мирного симбиоза организма с микробным агентом. Микроорганизмы постоянно присутствуют в лакунах небных миндалин здоровых людей, так как именно здесь происходит презентация антигенов и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоидной ткани небных миндалин, где развиваются антигенспецифичные Т- и В-клеточные реакции.

складки способствует нарушению эвакуации паталогического содержимого из лакун, возникновению

очагов хронического воспаления и спаек.
Некоторые отверстия лакун сужены или закрыты рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление.
Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, что способствует задержке и распаду гнойного отделяемого в криптах, образованию ретенционных кист, являющихся очагами латентной инфекции.
Нередко раз­витию хронического тонзиллита способствует наличие хрони­ческих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вслед­ствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует воз­никновению и прогрессированию хронического тонзиллита.

ангинами в анамнезе, а местными признаками (наличие гнойно-казеозных пробок

или гноя в лакунах миндалин, болезненность и увеличение при пальпации некоторых лимфатических узлов, субэпителиальные гнойные фолликулы и т.д.). При этом могут наблюдаться заболевания сопутствующего характера, которые не имеют единой патогенетической и этиологической основы с тонзиллитом.
Токсико-аллергическая форма I. Характеризуется частыми ангинами в анамнезе, признаками простой формы в сочетании с токсико-аллергическими явлениями (нарушение ритма сердца, периодически субфебрильная температура, слабость, недомогание, функциональные нарушения в печени, почках, сосудистой системе и т.д.). Эти явления усугубляются после любого ОРЗ или ангины.
Токсико-аллергическая форма II. Характеризуется более выраженными признаками формы I (нарушение ритма сердца, функциональные нарушения сердечной деятельности, нарушение функций печени, почек и т.д.) и сопряженными заболеваниями, которые имеют с хроническим тонзиллитом одни этиопатогенетические факторы: местные (парафарингит, паратонзиллярный абсцесс, фарингит) и общие (тонзиллогенный сепсис, инфекционные артриты, ревматизм, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, оболочек мозга).

Классификация по Преображенскому-Пальчуну-Крюкову предусматривает три стадии хронического тонзиллита:

в миндалинах. Измене­ния со стороны дужек возникают в результате

длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержи­мым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения.

небно-глоточными дужка­ми
Симптом Зака

небно-глоточных дужек
Симптом Преображенского

классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна, включает в себя:
консервативное

лечение при простой форме ХТ и токсико-аллергической форме I степени (ТАФI);
хирургическое лечение — при ТАФI (если отсутствует эффект от консервативного лечения) и токсико-аллергической форме II степени (ТАФII)

Лечение хронического тонзиллита

специального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого лакун соединены с

электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раствором

Консервативное лечение

Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими растворами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, перманганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской). (метод разработан Н.В. Белоголововым)

лекарственных паст.
Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2%

раствор колларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь.
Полоскание глотки растворами антисептиков

регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультрафиолетовое облучение миндалин

через тубус (ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электрофорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

β-гемолитического стрептококка группы А — возможно проведение 10-дневного курса

системной антибактериальной терапии (аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины I–II поколений).

Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

30-м году нашей эры. Он описал операцию иссечения миндалин

скальпелем и выделения их с помощью особого крючка.

Хирургические методы лечения

Существуют следующие методы хирургического лечения ХТ:
1. Лакунотомия — рассечение устьев стенозированных лакун с целью улучшения их дренажной функции
2. Интратонзиллярная деструкция — выполняется при ХТ ТАФ;
3. Тонзиллотомия в детской практике
4. Тонзиллэктомия — выполняется при ХТ
ТАФII и при ХТ ТАФI в случае неэффективности 2—3
курсов консервативной терапии

ножницами и проволочной петлей. На сегодняшний день это наиболее

часто применяемый метод у ЛОР-врачей. Операцию можно выполнять под общей и местной анестезией

частоты для иссечения мягких тканей. Метод сопровождается хорошим гемостазом

благодаря тому, что обеспечивает коагуляцию сосудов.

тканей до 80°С с помощью ультразвука.

как бы «срезающего» мягкую ткань особым «лезвием», которое вращается

со скоростью 6000 оборотов в минуту и одновременно отсасывает иссеченные участки. Данный метод применим для частичного удаления миндалин — тонзиллотомии, при котором остается капсула миндалины. Этот прием более физиологичен, так как при этом глоточные мышцы остаются покрытыми естественной оболочкой, что защищает их от травматизации, воспаления и инфекции.

Пальчун В.Т. – Учебник
Воспалительные заболевания глотки –

Пальчун, Лучихин, Крюков – Учебник
Учебник по Анатомии - М.Р. Сапин
Оперативная хирургия и топографическая
анатомия - Островерхов Г.Е. – Учебник
Кремлевская Медицина - Клинический вестник
Вестник оториноларингологии

Список использованной литературы