Презентация на тему Синдром массивной акушерской кровопотери: диагностические критерии и интенсивная терапия.

причин, связанных с беременностью и родами (580 000 в

год) Отчет ВОЗ (2008)

По оценкам ВОЗ, каждый год имеет место 14 миллионов случаев акушерских кровотечений.
120-140 тысяч смертельных исходов (50% в первые 24 ч)

al. // Massive Transfusion Guidelines, 2005
Kardon E. Transfusion Reactions

// www.emedicine.com, 2007
The American Association of Blood Banks

По А.И. Горбашко, 1982; Е.А. Вагнер, В.М. Тавровский, 1977

принято потеря 30% ОЦК и более за 1-2 часа,

проявляющиеся стойким снижением АД, уменьшением почасового диуреза и растройствами периферического кровообращения

нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Вращение плаценты
Нарушение в системе гемостаза

Obstet Gynaecol. 200 feb, 14(1): 1-18
Катострофическое кровотечение во время беременности

и после родов может возикнуть при разрыве печени; острой жировой дистрофии печени; разрыве аневризмы селезеночной артерии и других частей аорты.

деятельности матки
механические методы остановки кровотечения
оперативные методы остановки кровотечения 
восстановление

ОЦК, ГО и свертывающей системы крови.

помощи при высоких факторах риска
Неправильная оценка кровопотери
Промедление с

хирургическим гемостазом
Использование неадекватного консервативного гемостаза
Неполный объем хирургического гемостаза
Промедление с повторными операциями по поводу остановки кровотечения
Некорректная инфузионно-трансфузионная терапия и медленный темп востановления ОЦК
Несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений- отсутствие протокола

анестезиологов – реаниматологов, трансфузиологов, хирургов, лаборантов…
Адекватная интенсивная терапия
Мониторинг и

лабораторный контроль

исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза

родовых путей
Внутриматочный гемостатический балон
Сдавление аорты
Швы Линча
Перевязка маточных сосудов
Гистерэктомия
Перевязка внутренних

подвздошных артерий
Эмболизация маточных артерий

до потери 30% ОЦК
Гипотония – признак серьезного осложнения

погрешности измерения, ошибки связанные с забором крови, частые задержки

анализов;
визуальный метод – ошибка более 30%;
Прямые:
1)Колорометрический метод;
2) Гравиметрический – ошибка более 20%
3) Измерение мерной емкостью –нет учета материала;
4) Аппаратная реинфузия!

CK-MB, BNP. Электролиты - Na, K, Cl, iCa. Газы крови -

pH, PCO2, PO2. Коагуляция - ACT Kaolin, PT/INR. Общая химия - Glucose, Creatinine, Lactate, Haematocrit BUN/Urea.
• 6 расчетных параметров: гемоглобин, TCO2 , HCO3 , BE, сатурация кислорода (SO2), анионный интервал.
Всего 2 минуты – и результат в ваших руках!

насыщенности (сатурации) артериального гемоглобина кислородом (Sp02), частоты пульса (определяемой

датчиком Sp02), процента карбоксигемоглобина и процента метгемоглобина (определяемых датчиком SpCO/SpMet), а также определения общего гемоглобина Spllb и количества растворенного в крови кислорода (SpOC).

катетеры большого диаметра
Устройства для согревания растворов
Устройство для согревания

женщины
Банк препаратов крови
Оборудование для быстрой внутривенной инфузии растворов
Аппарат для реинфузии крови

по объему, скорости, качеству и мониторингу инфузионно-трансфузионная поддержка

сектор
Внеклеточный сектор

250-500 мл кристаллоидов + 100-200 коллоидов каждые 15 минут

Цели терапии:
АДср ≥ 65 мм рт. ст.
ЦВД = 8-12 мм рт. ст..

DO2= СИ*(Hb *SaO2*1,39)+(PaO2*0,003)

Arch Surg 2008; 143:686-690, discussion 690-691.
Riskin DJ. Tsai TC.

Riskin L. et al. J of the Am Coll of Surg 2009; 209:198-205.
Cotton BA. Gunter OL. Isbell J. et al. J Trauma 2008; 64:1177-1183.
Stinger H K. Spinella PC. Perkins JG. et al. J Trauma. 2008; 64:S79 –S85.
Gunter OL Jr. Au BK. et al. J Trauma 2008; 65:527-534.
Cotton BA. Dossett LA. Au BK. et al. J Trauma 2009; 67:1004-1012.

аутоплазмы

практически любого объема
Позволяет снизить объем переливания донорских эритроцитов

клеток.
Мембраны аутоэритроцитов сохраняли нормальную морфологию
у 95-98% от общего

количества клеток.

Мембраны консервированных эритроцитов донора сохраняли нормальную морфологию в среднем
у 15-30% от общего количества клеток

Проф. М. В. Калнбернза «Государственная больница травматологии и ортопедии». Рига, Латвия, 2001

кровопотери

Возращаются только отмытые эритроциты
Плазма крови полностью идет в утиль
Тромбоциты

полностью идут в утиль

массивных акушерских кровотечений

нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 46,8 % (37) случаев;
предлежание

плаценты 26,6 % (21) случаев;
гипотония матки 16,45 % (13) случаев;
врастание плаценты 10,13 % (8) случаев.

в Перинатальном центре с диагнозом: «Беременность 37 нед. Полное

предлежание плаценты». Плановое абдоминальное родоразрешение с эндоваскулярной эмболизацией маточных артерий. Рентгенхирургом в условиях ангиооперационной под местной анестезией эмболизирована маточная артерия справа. Затем под общей анестезией произведена операция кесарева сечения, на 4-й минуте извлечён живой плод женского пола, 2620 г, 8/9 баллов по шкале Апгар. После произведена эмболизация маточной артерии слева. Сразу было отмечено обильное кровотечение из места прикрепления плаценты (до 2000 мл (38% ОЦК) одномоментно). Проводилась ИАРЭ аппаратом CellSaver 5+. Одновременно с этим начата инфузия размороженной СЗП, коллоидных растворов, донорской эритроцитарной взвеси. После окончания хирургического гемостаза и ушивания передней брюшной стенки заподозрено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

артерий с обеих сторон, дренирование мочеточника, дренирование брюшной полости.
Корекция

коагулопатии потребления - трансфузия свежезамороженной плазмы, криопреципитат в количестве 5 доз
Коррекция дефицита факторов протромбинового комплекса и сосудисто - тромбоцитарного гемостаза - вводились препараты «Протромплекс» в дозе 1200 мг и «Ново севен» в дозе 3 мг.
Корекция глобулярного объема - аппаратная реинфузия эритроцитов аппаратом CellSaver 5+ , в объеме 5,6 л, трансфузия донорской эритроцитарной взвеси 2,1 л.
Коррекция гиповолемии - инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов

et.al., 2010.
В настоящее время нет единого мнения по стратегии

назначения инфузионных сред при коррекции синдрома массивной акушерской кровопотери ( МАК).
Необходимы рандомизированные клинические контролируемые исследования по применению КПК до начала универсальной рекомендации подобной тактики.
Хотя безопасность и эффективность фактора rFVIIa производит обещающее впечатление, доказательств для его использования при массивных кровопотерях все еще недостаточно.
Современные руководства ВОЗ утверждают, что транексамовая кислота может использоваться в лечении МАК, однако качество доказательств, на котором основана эта рекомендация, очень низко.
Требуются дополнительные исследования в области акушерских кровотечений.