Слайд 2
билирубин
Билируби́н (от лат. bilis — жёлчь и лат. ruber — красный) — один из жёлчных пигментов
Билирубин является одним
из промежуточных продуктов распада гемоглобина, происходящего в макрофагах селезёнки,печени и костном мозге
концентрация у здорового человека
3,4 — 22,2 мкмоль/л
Билирубин слаборастворим в воде, в плазме билирубин первично появляется в неконъюгированной форме, связанный с альбумином -непрямой, свободный билирубин.
Неконъюгированный билирубин не может проникнуть через почечный барьер. В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов. В клетках печени непрямой билирубин подвергается энзиматической конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубинмоно- и билирубиндиглюкоронид -конъюгированный, прямой, связанный билирубин. Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Здесь билирубин теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается,
Слайд 3
Желтуха или иктеричность,основный признак повышения уровня билирубина в
крови >30мкмоль/л
Обусловленная обструкцией желчных путей -подпеченочная;
Обусловленная поражением
паренхимы печени -печеночноклеточная;
Гемолитическая -надпеченочная.
Слайд 4
Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным
образованием неконъюгированного билирубина, либо
его
задержкой в организме при нормальном выведении. В моче
же
билирубин отсутствует, так как неконъюгированный билирубин не
проходит через неповрежденный почечный фильтр.
Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в
сыворотке крови наблюдается при нарушении его метаболизма, в
частности, при наследственном нарушении поглощения и
транспорта желчных пигментов -синдром Жильбера. Или же при
другой форме наследственной врожденной гипербилирубинемии
является болезнь Криглера-Найяра, при которой значительно
увеличен уровень неконъюгированного билирубина
Слайд 6
Синдром Криглера — Найяра — врождённая наследственная злокачественная неконъюгированная гипербилирубинемия,
характеризующаяся желтухой и тяжёлым поражением нервной системы.
Тип наследования
аутосомно-рецессивный.
С равной частотой встречается у мальчиков и девочек.
Частота возникновения заболевания: 1:1 млн. новорожденных.
Гипербилирубинемия является следствием нарушения конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой кислотой, обусловленного отсутствием или значительной недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы
Слайд 7
I-Й ТИП
полное отсутствие активности глюкуронилтрансферазы.
Обусловлен мутациями в
кодирующей последовательности гена UGTIAI, что приводит к образованию неполноценного
фермента уридиндифосфатглюкуронидазы, который разрушается. В связи с чем реакции глюкунизации билирубина не происходит и непрямой билирубин накапливается в организме, в том числе ядрах серого вещества, обуславливая тяжёлую клинику заболевания.
II-ОЙ ТИП
синдром Ариаса — активность фермента менее 20 % от нормальной. Заболевание также обусловлено мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI.
Выделяют два варианта синдрома:
Слайд 8
Клиника
Первый тип
характеризуется злокачественный прогрессирующим течением. Манифестация наступает в
первые часы жизни. Клинические проявления:
желтушность склер
кожных покровов
судороги,
опистотонус
нистагм
атетоз
замедление умственного развития
Биохимические показатели:
уровень билирубина в крови выше 200 мкмоль/л.
В желчи полностью отсутствует конъюгированный билирубин.
В отсутствие лечебных мероприятий больные погибают в течение первого года жизни от ядерной желтухи
Слайд 9
Выделяют четыре стадии билирубиновой энцефалопатии
1 фаза билирубиновой энцефалопатии.
В
первой фазе энцефалопатии наблюдается угнетение безусловно-рефлекторной деятельности (апатия, вялость,
сонливость), ребенок начинает плохо сосать, лежит в расслабленной позе, резко реагирует на слабые раздражители, дыхание становится редким с длительными периодами остановки. Могут отмечаться: монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд». Наблюдается цианоз.
2 фаза билирубиновой энцефалопатии.
Вторая фаза продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В этой фазе развивается клиническая картина поражения ядер головного мозга. Наблюдаются спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом. Характерно вынужденное положение тела с «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулаки кистями. Ребенок пронзительно кричит, у него отмечается выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса. Наблюдаются нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги.
3 фаза билирубиновой энцефалопатии.
Третья фаза период ложного благополучия. Явления спастичности полностью или частично исчезают.
4 фаза билирубиновой энцефалопатии.
В четвёртой фазе (на 3-5 месяце жизни) формируются стойкие неврологические нарушения: параличи, парезы, нистагм, атетоз. Наблюдается грубое отставание в физическом и психическом развитии: ребенок не держит голову, не реагирует на голос матери и другие звуковые раздражители; не следит за игрушкой.
Смерть пациентов при синдроме I типа обусловлена развитием билирубиновой энцефалопатии и наступает в течение первых 2 лет жизни. В редких случаях больные с синдромом Криглера-Найяра I типа доживают до подросткового возраста.
Слайд 10
Клиника
Второй тип
Манифестация наступает несколько позже, чем при I
типе, от нескольких месяцев до первых лет. У ряда
больных желтуха может не проявляться до подросткового возраста, и неврологические осложнения наблюдаются редко; в некоторых случаях клиническая симптоматика отсутствует. Клинические проявления сходны с 1 типом, но менее тяжёлые. Редко, при интеркуррентных инфекциях или в условиях стресса у больных с синдромом Криглера-Найяра II типа может возникать билирубиновая энцефалопатия.
Слайд 11
Лечение
гемосорбция
фототерапия- разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым
освобождаются рецепторы, периферические рецепторы, которые могут связать новые порции
билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер
плазмаферез
трансплантация печени - принципиально улучшает прогноз заболевания, т.к. способствует нормализации обмена билирубина.
обменные переливания крови, альбумина.
выведение конъюгированного билирубина (усиленный диурез, активированный уголь как адсорбент билирубина в кишечнике)
использование достаточной водной нагрузки (профилактика синдрома сгущения желчи)
стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, перегрузки), препаратов — конкурентов глюкоронирования или вытесняющих билирубин из связи с альбумином (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, гепарин, салицилаты). Следует избегать состояний, сопровождающихся повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера (ацидоз);
Слайд 15
….
Синдром Жильбера- (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная
гипербилирубинемия,
негемолитическая семейная желтуха) — пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением
содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие
нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту
его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала
аутосомно-доминантный тип наследования.
Эта доброкачественная, но хронически протекающая болезнь
Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин
Частота встречаемости:1-5% населения
Слайд 16
Патогенез
В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами
васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный
билирубин к микросомам гепатоцитов.
Также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.
Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность
