Презентация на тему Синдром взаимного отягощения,комбинированныепоражения

нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением

синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного

с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.
синдром взаимного отягощения – это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.
О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она составляет 2%; при наличии двух тяжелых изолированных повреждений – 4,9%; при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма (например, перелом костей таза и закрытый перелом костей предплечья), летальность составляет 30,6%; при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тяжелых повреждения (например, перелом костей свода черепа с ушибом головного мозга и перелом костей таза), летальность составляет 61,3%; при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4%.
Следовательно, феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения функциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным патофизиологическим процессом.

один из следующих временных периодов:
• Первый пик летальности приходится

на время самой травмы, когда смерть наступает мгновенно или в течение первых нескольких минут, что, прежде всего, обусловлено тяжестью травматического поражения жизненно важных органов или таких структур как мозг, сердце, крупные сосуды. В большинстве случаев такие травмы фатальны, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия и доставка пострадавшего в стационар может спасти определенную часть больных. В этот период по данным многих авторов погибает около 60% пострадавших.
• Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре, когда частота летальных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемической и тканевой гипоксии: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и респираторная поддержка, окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, адекватное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) с восстановлением тканевой перфузии. Именно в этот период при своевременной диагностике возможно радикальное устранение внутричерепных гематом, полостных кровотечений, пневмо- и гемоторакса.

дней или недель после травмы и обычно происходит от

сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Прогресс в возможностях интенсивной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности. Несмотря на адекватное оказание специализированной помощи, смертность на этом этапе достигает 70% из числа поступивших.

ответ на травму, чем осуществляется защитная функция – защита

клеток от патогенных микроорганизмов, заживление ран;
II. Стадия выброса малого количества медиаторов в кровоток для поддержания гомеостаза; III. Стадия генерализации воспалительной реакции, при которой регулирующие системы не способны обеспечить гомеостаз; медиаторы воспаления приобретают деструктивные качества, развивается синдром полиорганной недостаточности.

реакции на травму, соответствует периоду травматического шока и раннему

постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
II. Период ранних проявлений травматической болезни – начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
III. Период поздних проявлений травматической болезни – развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

полным или неполным выздоровлением. Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический

шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетически связанные звенья единого процесса – травматической болезни.

которые запускают ССВО);
• каскадная (развитие острого легочного повреждения, активация

каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и др.);
• вторичной аутоагрессии (максимально выраженная органная дисфункция и гиперметаболизм, потеря организмом способностей к самостоятельной регуляции гомеостаза).
Суммарные эффекты, инициированные медиаторами воспаления и повреждения, формируют генерализованный системный воспалительный ответ.
Клинические критерии ССВО:
ССВО – симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции прежде всего в системе эндотелиоцитов, а значит и определяющий направленность воспалительного ответа на повреждение.
СПОН– самая тяжелая степень ССВО.
Механизмы развития СПОН:
− медиаторный и аутоиммунный;
− ишемии – реперфузии;
− инфекционно – токсический;
− «феномен двойного удара».

и анестезиологические пособия, транспортировки, необходимо рассматривать как ятрогенные факторы,

которые могут привести к прогрессированию СПОН и летальному исходу.
Более или менее выраженное восстановление функции органов и систем наступает лишь к концу этого периода (14-30-е сутки), и то не всегда в полном объеме.
Два остальные периода течения травматической болезни обычно протекают вне поля зрения врача анестезиолога, так как при благоприятном исходе, характеризуются стабилизацией функций систем жизнеобеспечения.
Третий период травматической болезни – период поздних проявлений травматической болезни при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных в этом периоде наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис. Этот период может продолжаться месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление исходных (до травмы) показателей гемоглобина может расцениваться как один из признаков завершения позднего периода проявлений травматической болезни.
Четвертый период травматической болезни – период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением  (инвалидизации).

жизни
Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)).
1.

Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

нарушения и безотлагательно их устранить.
2. Провести осмотр пострадавшего, установить

причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.
4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.
5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).
6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин,

малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных:

ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).
3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной
терапии.
4. Реанимационное пособие должно включать:
• При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо
носовой катетер.
• При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.
• Катетеризация периферической/центральной вены.
• Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).
• Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.
• Преднизолон 1-2 мг/кг
• Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

перфузии тканей.
• Срочный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений

функции внутренних органов.
• При повреждении органов брюшной полости – срочная лапаротомия.
• Лечение локальных повреждений органов опоры и движения.

воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими,

радиационными, термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, так же как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической картины и высокой летальностью. Частота их в структуре травм мирного времени невелика, однако среди боевых повреждений они могут стать ведущими.
 
У пострадавших только с множественными переломами в 22,2% одновременно возникают нетяжелые сотрясения головного мозга, которые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур. У пострадавших с сочетанными повреждениями в 46,8% наблюдается тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб, сдавление, разрушение головного мозга), которая является ведущей причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов с сопутствующими тяжелыми травмами груди (28,9%), таза (25,5%), позвоночника (21,1%). Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8 поврежденных внутренних органов. Среди выживших повреждения внутренних органов живота отмечены в 22,2%, среди погибших - в 82,3%.

от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока, особенно тяжелого,

полностью определяется участием в политравме повреждений внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной недостаточности. Так, среди пострадавших только с полифрактурами конечностей шок развивается у 6,5%, наличие тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений груди повышает частоту развития шока до 28%. Сопутствующие повреждения внутренних органов, требующие немедленных операций, резко увеличивают число пострадавших в состоянии шока до 86%; пострадавшие с массивной, необратимой политравмой головы, груди, живота, таза (в различных сочетаниях) обычно доставляются в состоянии крайне тяжелого шока (III-IV степени).
 
Летальность при множественных переломах связана с жировой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями.
 
В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, острая дыхательная недостаточность, реже - прочие причины.
 
Ретроспективный анализ клинических данных с учетом выделенных причин летальности позволяет более объективно оценить точность диагностики, своевременность и качество различных лечебных мероприятий.
 

симптомами, свойственными соответствующим видам поражений (механическим травмам, ожогам и

лучевой болезни), но при этом характерно развитие синдрома взаимного отягощения — более тяжелое течение каждого из составляющих патологических процессов. В клинике КРП выделяют 4 периода: первичной реакции организма на поражения (острый); преобладание проявлений механических травм и ожогов; преобладания лучевой болезни; восстановления. Для первого периода, продолжающегося до 2—3 суток, характерны первичная реакция на облучение (см. Лучевая болезнь), общие и местные проявления механических травм (см. Раны) и ожогов. Часто развиваются травматический и ожоговый шок, отличающийся удлинением эректильной и развитием тяжелой торпидной фазы. Второй период продолжается от нескольких суток до 2—3 нед., что связано с длительностью скрытого периода лучевой болезни. Клиника его определяется последствиями травм и ожогов, а при тяжелых поражениях проявляются начальные признаки лучевой болезни. Третий период протекает 2—4 нед. и характеризуется выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения. Характерно раннее наступление и тяжелое течение лучевой болезни, в раневом процессе тормозится экссудативная фаза воспаления, замедляются демаркация и отторжение некротических тканей, развивается раневая инфекция; возможны вторичные кровотечения.

четвертом периоде медленно восстанавливаются функции органов, нарушенные вследствие лучевой

болезни. Заживление ран и ожогов нередко затягивается на длительный срок из-за трофических расстройств и других осложнений. Особенно тяжело протекают КРП в случаях, когда травма или ожог возникает в конце скрытого периода или в разгар лучевой болезни. Даже легкие травмы и ожоги могут вызвать развитие травматической и ожоговой болезни, сопровождающейся тяжелым шоком, токсемией и частым присоединением инфекционных осложнений. Летальность при таких поражениях особенно высока.
При комбинированных термомеханических поражениях в зависимости от тяжести травмы или ожога преобладает симптоматика травматической или ожоговой болезни, а в случаях равнозначной их тяжести проявляется ожогово-травматический шок, при котором в результате сопровождающей травму кровопотери может отсутствовать гемоконцентрация, характерная для ожогового шока. Наряду с артериальной гипотензией и дыхательной недостаточностью наблюдаются характерные для ожогового шока олигурия, парез кишечника, жажда, рвота и др. Ожоги и механические травмы взаимно отягощают друг друга и в послешоковом периоде. Опасны возникающие пневмония, инфекционные осложнения ран и ожогов.

от их характера и периода развития. В первом периоде

основные усилия направляют на восстановление дыхания, остановку кровотечения, предупреждение шока и вторичного инфицирования ран. При наличии признаков первичной реакции на облучение применяют противорвотные средства. По показаниям проводят противошоковую терапию (см. Ожоги, Травматический шок) и оперативные вмешательства. Последние должны быть минимальными по объему и выполняться при тщательном обезболивании. Во втором периоде при радиационно-механических поражениях проводят хирургическую обработку раны и другие виды хирургической помощи. Хирургическое лечение радиационно-термических поражений осуществляют лишь в случае небольших по площади (до 3—5% поверхности тела) глубоких ожогах. В третьем периоде акцентируют внимание на лечении лучевой болезни, борьбе с геморрагическим синдромом, профилактике и лечении общих инфекционных осложнений. Хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Наркотические и сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики ввиду усиления их побочного действия следует применять в уменьшенных дозах. Для предупреждения кровопотери перед операцией необходимо принять меры по повышению свертываемости крови, а в ходе вмешательства — по тщательному гемостазу. В четвертом периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевой болезни, а также реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий травм и ожогов.
Тактика оказания медпомощи и лечения при термомеханических поражениях определяется доминирующей травмой или ожогом и нарушениями структуры и функций органов.

заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных

тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида Х. о. р. первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная Х. о. р. должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней. Отсроченная и поздняя Х. о. р. являются вынужденной мерой при массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся. Важна правильная организация сортировки медицинской, при которой выделяют раненых с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной и анаэробной инфекции, нуждающихся в незамедлительной Х. о. р. Остальным раненым хирургическая обработка раны может быть отсрочена. При перенесении первичной Х. о. р на более поздние сроки провидят мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инфекционных осложнений, назначают антибактериальные средства. С помощью антибиотиков возможно только временное подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры, что позволяет отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. Раненым в состоянии травматического шока перед Х. о. р. проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями

тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, — рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; производят также дополнительные разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.
Хирургическую обработку осуществляют, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Метод анестезии избирают с учетом тяжести и локализации раны, продолжительности и травматичности операции, тяжести общего состояния раненого.
Иссечение кожных краев раны следует выполнять очень экономно; удаляют только нежизнеспособные, размозженные участки кожи. Затем широко рассекают апоневроз, делают дополнительный разрез в области углов раны в поперечном направлении, чтобы разрез апоневроза имел Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после ранения и операции. Далее края раны разводят крючками и иссекают поврежденные нежизнеспособные мышцы, которые определяют по отсутствию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости) мышечной ткани. При проведении первичной обработки в ранние сроки после ранения часто трудно установить границы нежизнеспособных тканей; кроме того, возможен поздний некроз тканей, что впоследствии может потребовать повторной обработки раны.

Х. о. р. границы нежизнеспособных тканей определяются более точно,

что позволяет иссечь ткани в пределах наметившихся демаркаций. По мере иссечения тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки. Если при Х. о. р. обнаруживают крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в сторону. Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. На прилежащий слой неповрежденных мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики острого травматического остеомиелита. Мышцами прикрывают также обнаженные магистральные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. В случае ранений кисти, стопы, лица, половых органов, дистальных отделов предплечья и голени ткани иссекут особенно экономно, т.к. широкое иссечение в этих областях может привести к стойкому нарушению функций или к образованию контрактур и деформаций. В боевых условиях Х. о. р. дополняют реконструктивно-восстановительными операциями: наложение швов на сосуды и нервы, фиксация переломов костей металлическими конструкциями и т.п. В условиях мирного времени реконструктивно-восстановительные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием. Целесообразна активная аспирация раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к вакуум-аппаратам. Активную аспирацию можно дополнить орошением раны антисептическим раствором и наложением на рану первичного шва, что возможно лишь при постоянном наблюдении и лечении в стационаре.