- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Воспалительные заболевания кишечника: лечение
Содержание
- 2. Классы препаратов для лечения ВЗКИнфликсимаб (Ремикейд)Адалимумаб (Хумира)Цертолизумаб пегол (Симзия)Азатиоприн 6-меркаптопуринМетотрексатСистемные: (метил)преднизолонТопические: Будесонид (Буденофальк) Месалазин: Салофальк, ПентасаСульфасалазин*АнтибиотикиМетронидазолЦипрофлоксацинРифаксимин
- 3. Частота назначения препаратов различных фармакотерапевтических групп
- 4. Сульфасалазин – предшественник препаратов «чистой» 5-аминосалициловой кислотыСульфасалазин
- 5. Механизм действия месалазинаТорможение синтеза и освобождения медиаторов
- 6. СульфапиридинГоловная больСлабостьТошнотаСыпьЛихорадкаЛимфаденитЛейкопенияАгранулоцитозГепатитПневмонитГемолитическая анемияУгнетение костномозгового кроветворения,У 80% мужчин
- 7. Препарат
- 8. Салофальк® Таблетки обеспечивают пик концентрации 5-АСК в
- 9. Покрытие - этилцеллюзное полупроницаемое.Диаметр каждой микрогранулы ~
- 10. Высвобождение разных форм месалазина в кишечникеПентаса©:Месалазин выделяется
- 11. Особенности лекарственной формы Салофальк® гранулы
- 12. Болезнь КронаЯзвенный колитСалофальк® таблеткиСалофальк® гранулыГранулы и таблетки
- 13. Лекарственные формы месалазина для терапии дистального язвенного
- 14. Распределение препарата при использовании ректальных лекарственных формКлизмаBrown,
- 15. Препараты: преднизолон, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон, будесонид (буденофальк).Механизм
- 16. Осложнения гормональной терапииЭмоциональные нарушенияРасширение турецкого седлаЛунообразное лицоОстеопорозАртериальная
- 17. Сроки развития осложненийНейропсихические нарушения - чаще в
- 18. Капсулы растворяются в желудке и выделяются кислотоустойчивые
- 19. Системные
- 20. Препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А. Азатиоприн
- 21. Частота побочных эффектов: 6-20%.Контроль безопасности: уровень лейкоцитов
- 22. Механизм действия: антиметаболит фолиевой кислоты, обладает цитостатическим,
- 23. Режим дозирования: 25-30 мг в/в или в/м
- 24. Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК Безопасное применение
- 25. Побочные эффекты циклоспорина при ЯКArts J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:73-78. * От оппортунистических инфекций
- 26. Ингибиторы ФНО: Моноклональные антитела, химерный белок и
- 27. Инфликсимаб (Ремикейд®)Химерное соединение на основе гибридных мышиных
- 28. Схема терапии инфликсимабомПервоначальная доза составляет 5 мг/кгУ
- 29. Нежелательные эффекты терапии инфликсимабомТяжелые инфекционные осложнения (5%
- 30. Адалимумаб (Хумира®)Моноклональные антитела (IgG1), полностью идентичные человеческим,
- 31. Схемы консервативной терапии язвенного колитаПодготовлено по материалам
- 32. Цели лечения ВЗК Индукция ремиссии Сохранение
- 33. оценка терапевтическогоответа через 2 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО
- 34. оценка терапевтическогоответа через 2 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО
- 35. оценка терапевтическогоответа через 2 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО
- 36. оценка терапевтическогоответа через 2 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО
- 37. Среднее время прекращения ректального кровотечения при использовании
- 38. оценка терапевтическогоответа через 7 днейКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО
- 39. Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК Индексы прогнозирования
- 40. Язвенный колит - эндоскопическая картина фульминантной формы:
- 41. Спондилит3%–6%Эписклерит5%Первичный склерозирующий холангит£4% Узловая эритема£9%Гангренозная пиодермия£5%Внекишечные проявления ЯК
- 42. Эффективность инфликсимаба при ЯК Иинфликсимаб (5 мг/кг)
- 43. Колэктомия при ЯКСвоевременная операция (и кортикостероиды) Смертность снизилась с 24% (1955) до
- 44. Трансплантация стула здоровых доноров
- 45. Трансплантация стула здоровых доноров1958 – первое применение
- 46. Трансплантация стула здоровых доноров2012, Пилотное исследование трансплантации
- 47. Как поддержать ремиссию?Частота рецидивов без терапии Частота
- 48. Схемы консервативной терапии болезни КронаПодготовлено по материалам
- 49. Естественное течение болезни КронаПослеоперационный рецидивСтриктурирующий / пенетрирующий фенотип30%При дебюте БК20 лет10 лет+10 лет35-60%
- 50. Естественное течение болезни КронаCosnes, J. Inflamm Bowel
- 51. оценка терапевтическогоответа через 2-4 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 52. Рекомендации ECCO по месалазину Dignass A, Van
- 53. оценка терапевтическогоответа через 1-3 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 54. оценка терапевтическогоответа через 2-4 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 55. оценка терапевтическогоответа через 1-3 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 56. оценка терапевтическогоответа через 2-4 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 57. оценка терапевтическогоответа через 1-3 недКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
- 58. в сочетанииоценка терапевтического ответа через 7-10 днейКОНСЕРВАТИВНОЕ
- 59. Гормональная терапия при болезни КронаСтартовая доза пероральных
- 60. Гормональная терапия при болезни Крона«Снижение дозы стероидов
- 61. Перианальные поражения при болезни Крона
- 62. Болезнь Крона с перианальными поражениями Азатиоприн 2
- 63. Осложнения болезни Крона: стриктура «Болезнь Крона илеоцекальной локализации
- 64. Частота клинически манифестирующих рецидивов БК после резекции
- 65. Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни КронаИнфликсимабАдалимумабАзатиопринМетотрексат
- 66. Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни КронаНет надежных данных о клинической эффективностиХороший профиль безопасности
- 67. Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни КронаДоказанная эффективностьВысокая частота побочных эффектовНевозможность длительного применения
- 68. Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни КронаДоказанная эффективностьВысокая частота побочных эффектов
- 69. Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни КронаВысокая эффективностьРиск серьезных нежелательных явленийВысокая стоимость
- 70. Лекарственная профилактика послеоперационного рецидива - РекомендацииПоложение ECCO:
- 71. В реальной клинической практике 30% пациентов
- 72. Факторы риска послеоперационных рецидивовBuisson A. et. al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 625–633
- 73. Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БКRutgeerts, P. Gastroenterology, 2005. 128(4)01234
- 74. Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК
- 75. Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БКОценка риска послеоперационного
- 76. Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БККонтрольное эндоскопическое исследование
- 77. Нерешенные вопросыКак долго следует проводить противорецидивную терапию
- 78. Скачать презентацию
- 79. Похожие презентации
Классы препаратов для лечения ВЗКИнфликсимаб (Ремикейд)Адалимумаб (Хумира)Цертолизумаб пегол (Симзия)Азатиоприн 6-меркаптопуринМетотрексатСистемные: (метил)преднизолонТопические: Будесонид (Буденофальк) Месалазин: Салофальк, ПентасаСульфасалазин*АнтибиотикиМетронидазолЦипрофлоксацинРифаксимин
Слайд 2
Классы препаратов для лечения ВЗК
Инфликсимаб (Ремикейд)
Адалимумаб (Хумира)
Цертолизумаб пегол
(Симзия)
Слайд 3 Частота назначения препаратов различных фармакотерапевтических групп (в %
от общего числа назначений)*
*S. Odes et al., 2010: Aliment.
Pharmacol. Ther. 31, 735–744
Слайд 4
Сульфасалазин – предшественник препаратов «чистой» 5-аминосалициловой кислоты
Сульфасалазин (Салицилазосульфапиридин
)
5-Аминосалициловая
кислота
(5-АСК, месалазин)
Сульфапиридин -
«молекула-носитель»
Нана Шварц
Создан в 1939 г.
Активный терапевтический
компонент сульфасалазина
Слайд 5
Механизм действия месалазина
Торможение синтеза и освобождения медиаторов воспаления
(простагландинов и лейкотриенов) за счет ингибирования липооксигеназного пути метаболизма
арахидоновой кислотыИнгибирование провоспалительных цитокинов
Антиоксидантное действие
Восстановление барьерной функции кишечника2 за счет активации γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника1
1Rousseaux et al. (2005), 2Swidsinski et al. (2007)
Слайд 6
Сульфапиридин
Головная боль
Слабость
Тошнота
Сыпь
Лихорадка
Лимфаденит
Лейкопения
Агранулоцитоз
Гепатит
Пневмонит
Гемолитическая анемия
Угнетение костномозгового кроветворения,
У 80% мужчин при
приеме сульфасалазина развивается бесплодие, связанное со снижением количества и
подвижности сперматозоидовСульфасалазин нарушает всасывание фолиевой кислоты, что иногда приводит к развитию мегалобластной анемии.
Побочные эффекты у 60% больных
Слайд 7 Препарат
Покрытие Факторы,
определяющие высвобождениеАсакол ®, Эудрагит ®S pH > 7
Месакол
Клаверсал® Эудрагит ®L/S pH > 6,2
Салофальк ® Таб. Эудрагит ®L pH > 6
Пентаса ® Таб. Этилцеллюлоза Транзит
Пентаса ® саше Этилцеллюлоза Транзит
Препараты месалазина
(«1-ое поколение»)
Слайд 8 Салофальк® Таблетки обеспечивают пик концентрации 5-АСК в терминальном
отделе тонкой кишки, в слепой и восходящей ободочных кишках
Эудрагит
L(Расстворение при рН > 6)
Эфир целлюлозы
Слайд 9
Покрытие - этилцеллюзное полупроницаемое.
Диаметр каждой микрогранулы ~ 1
мм
Осмотически регулируемый механизм высвобождения месалазина
Внешняя оболочка дезинтегрируется в желудке
и препарат действуют на всем протяжении кишечникаСвойства микрогранул Пентасы
Слайд 10
Высвобождение разных форм месалазина в кишечнике
Пентаса©:
Месалазин выделяется уже
при рН > 1
Т.е. начиная с желудка и 12-перстной
кишки20% месалазина инактивируется в тонкой кишке
Салофальк©:
Месалазин выделяется только при рН > 6
Т.е. начиная с терминальных отделов тонкой кишки
Весь месалазин действует в зоне поражения
Layer et al., 1999; Lauersen et al. 1995
Слайд 12
Болезнь Крона
Язвенный колит
Салофальк®
таблетки
Салофальк®
гранулы
Гранулы и таблетки Салофалька
обеспечивают разное высвобождение месалазина и разный профиль применения при
ВЗК
Слайд 13
Лекарственные формы месалазина для терапии дистального язвенного колита
Свечи
Салофальк (месалазин)
500 мг
250 мг
Клизмы Салофальк (суспензия)
4 г
2 г
Ректальная пена
Салофальк1 г/дозе
Слайд 14
Распределение препарата при использовании ректальных лекарственных форм
Клизма
Brown, J.,
S. Haines, and I.R. Wilding, Colonic spread of three
rectally administered mesalazine dosage forms in healthy volunteers as assessed by gamma scintigraphy. Aliment Pharmacol Ther, 1997. 11(4): p. 685-91.Пена
Свеча
90%
10%
50%
50%
100%
Слайд 15
Препараты: преднизолон, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон, будесонид (буденофальк).
Механизм действия:
Подавление активности фосфолипазы А2 и освобождения арахидоновой кислоты из
клеточных мембран; подавление синтеза провоспалительных цитокинов.Побочные эффекты: синдром Кушинга, диабет, остеопороз, язвы желудка и др.
Глюкокортикостероиды
Слайд 16
Осложнения гормональной терапии
Эмоциональные нарушения
Расширение турецкого седла
Лунообразное лицо
Остеопороз
Артериальная гипертензия
Гипертрофия
миокарда
Стероидный горбик
Ожирение
Гиперплазия надпочечников
Истончение кожи
Абдоминальные стрии
Гиперплазия надпочечников
Мышечная слабость
Язвы на коже
Плохое
заживление ран
Слайд 17
Сроки развития осложнений
Нейропсихические нарушения - чаще в первые
2 недели, дозозависимы
Артериальная гипертензия - чаще с 3-ей недели
Лунообразное
лицо, угреподобная сыпь, гирсутизмПодавление функции надпочечников - в первый месяц
Снижение минеральной плотности костной ткани - риск не повышен при дозах <7,5 мг/день; доза >7,5 мг/день – риск переломов возрастает уже в первые 2 месяца терапии
Катаракта - Риск повышен при терапии более 12мес
Слайд 18
Капсулы растворяются
в желудке и выделяются
кислотоустойчивые
микрогранулы
Высокая
концентрация будесонида создается только в терминальных отделах тонкой кишки
и восходящей толстой кишке!Действующее начало
выделяется топически
в терминальном отделе
тонкой кишки (pH > 6.4)
Буденофальк® капсулы
Слайд 19 Системные
Топический
глюкокортикоиды
глюкокортикоид (преднизолон) будесонид
Распределение
действующего вещества
Эффект
«первого 20% 90% прохождения»
Системные глюкокортикоиды и будесонид: различия фармакокинетики
Слайд 20
Препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А.
Азатиоприн
Механизм
действия: образует пуриновый антиметаболит - 6-МП, который обладает цитотоксической
активностью. Действует на быстро пролиферирующие иммунокомпетентные клетки - лимфоциты и макрофаги, составляющие основную массу воспалительного инфильтрата слизистой оболочки толстой кишки. Подавляет синтез большинства медиаторов воспаления.Иммуносупрессоры
Слайд 21
Частота побочных эффектов: 6-20%.
Контроль безопасности: уровень лейкоцитов и
печеночных ферментов ( в начале лечения, каждые 10-14 дней,
затем - 1 раз в месяц).Определение активности тиопуринметилтрансферазы до лечения – уменьшение вероятности побочных эффектов
Азатиоприн
Слайд 22 Механизм действия: антиметаболит фолиевой кислоты, обладает цитостатическим, иммуносупрессивным
и противовоспалительным действием. Действует в S-фазу клеточного цикла. Ингибирует
активность 5-липооксигеназы и синтез лейкотриенов, особенно, ЛТ-В4. Подавляет освобождение большинства провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a, образование свобод-ных кислородных радикалов, адгезию лейкоцитов на клетках эндотелия.Метотрексат
Слайд 23
Режим дозирования: 25-30 мг в/в или в/м 1
раз в неделю в течение 12-16 недель с последующим
снижением дозы до 15 мг.Терапевтический эффект: не ранее чем через 4 нед., максимальный - через 3 мес. Общая длительность лечения - 10 мес.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, язвенный стоматит, лейкопения, тромбоцитопения, гепатотоксичность.
Частота побочных эффектов: 10-20%.
Метотрексат
Слайд 24
Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК
Безопасное применение циклоспорина
А
Начать с дозы 2 мг/кг в/в
Продолжительность около
4 днейПроверить концентрацию CsA на 2-ой день (цель >200, <400 нг/мл)
Затем перейти к пероральному введению CsA в дозе 5 мг/кг курсом 3 месяца
Мониторинг АД, креатинина, печеночных тестов и концентрации CsA через 2 недели, затем ежемесячно
Начать курс азатиоприна, когда доза преднизолона будет <20 мг/сут
ECCO guidelines on UC JCC 2008;2:1-92
Слайд 25
Побочные эффекты циклоспорина при ЯК
Arts J, et al.
Inflamm Bowel Dis. 2004;10:73-78.
* От оппортунистических инфекций
Слайд 26 Ингибиторы ФНО: Моноклональные антитела, химерный белок и Fab’-фрагмент
Химерные моноклональные антитела
Моноклональные антитела, полностью идентичные человеческим
Инфликсимаб
(Ремикейд)
Адалимумаб
(Хумира)
Fc
IgG1
Гуманизированные Fab'
-фрагментыЦертолизумаба пегол
(Симзия)
Слайд 27
Инфликсимаб (Ремикейд®)
Химерное соединение на основе гибридных мышиных и
человеческих IgG1 моноклональных антител
Связывается с фактором некроза опухоли альфа
(ФНО), нейтрализуя растворимый и трансмембранный ФНОМышиный
IgG1 (25%)
Человеческий
IgG1 (75%)
Слайд 28
Схема терапии инфликсимабом
Первоначальная доза составляет 5 мг/кг
У некоторых
пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг для
достижения эффекта от лечения
Слайд 29
Нежелательные эффекты терапии инфликсимабом
Тяжелые инфекционные осложнения (5% больных):
Туберкулез
Инвазивные
грибковые поражения
Реактивация гепатита В
Оппортунистические инфекции (легионеллез, листериоз)
Лимфома и другие
злокачественные опухолиГепатотоксичность
Гематологические осложнения
Лейко-, тромбоцито-, нейропении
Реакции гиперчувствительности
Слайд 30
Адалимумаб (Хумира®)
Моноклональные антитела (IgG1), полностью идентичные человеческим, специфично
нейтрализующие ФНО-α
Время полувыведения 12–14 дней
Подкожные инъекции
БК: начальная доза 160/80
мг в 0-ю и 2-ю неделюПоддерживающая доза 40 мг р/2 нед с 4-й недели
Зарегистрирован для лечения РА, АС, ПсА, псориаза, ЮРА, БК.
Слайд 31
Схемы консервативной терапии язвенного колита
Подготовлено по материалам
Клинических рекомендаций
по диагностике и лечению взрослых пациентов с язвенным колитом Колопроктология,
2013, №3 (45)
Слайд 32
Цели лечения ВЗК
Индукция ремиссии
Сохранение
эндоскопической ремиссии без глюкокортикостероидов
Профилактика осложнений (в
том числе побочных эффектов медикаментозного лечения)Улучшение качества жизни
Слайд 33
оценка терапевтического
ответа через 2 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
ПРОКТИТ
Легкая
и среднетяжелая атака
МЕСАЛАЗИН
СВЕЧИ
или
РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА
1-2 г/сут
лечение6-8 нед
Добавить ректальные ГКС
свечи преднизолон
10 мг х 1-2при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
МЕСАЛАЗИН
СВЕЧИ
или
РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА
1-2 г/ 3 раза в нед
Добавить к терапии:
Месалазин per os 3-4 г/сут
Преднизолон 0,75 мг/кг per os
+
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
Циклоспорин
Инфликсимаб
Хиругия
Слайд 34
оценка терапевтического
ответа через 2 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
ПРОКТИТ
Тяжелая
атака (редко)
лечение6-8 нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
МЕСАЛАЗИН
СВЕЧИ /
РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА1-2 г/ 3 раза в неделю
+ можно добавить
МЕСАЛАЗИН per os 1,5-2 г/сут
Преднизолон 1 мг/кг per os
+
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
Циклоспорин
Инфликсимаб
Хиругия
Преднизолон 1 мг/кг per os
+
Месалазин или Преднизолон
per rectum
рецидив, требующий
повторного назначения ГКС
Слайд 35
оценка терапевтического
ответа через 2 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Левосторонний
и тотальный колит
Легкая атака
МЕСАЛАЗИН
per os 3 г/сут
+ клизмы
2-4 г/сут
лечение6-8
недпри достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
МЕСАЛАЗИН
per os 1,5 г/сут
+ дополнительно
клизмы 2 г/ 2 раза в нед
Ректальные формы ГКС
клизмы с суспензией гидрокортизона 125 мг х 1-2
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
НАЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ГКС
Слайд 36
оценка терапевтического
ответа через 2 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Левосторонний
и тотальный колит
Среднетяжелая атака
МЕСАЛАЗИН
таблетки 4-5 г/сут
+ клизмы
2-4 г/сут
лечение6-8 нед
при
достижении ремиссиипротиворецидивная терапия
≥ 2 лет
МЕСАЛАЗИН
per os 1,5-2 г/сут
+
клизмы 2 г/ 2 раза в нед
Преднизолон 1 мг/кг per os
+
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
Инфликсимаб
+ АЗА или 6-МП
4 нед
Хирургия
Слайд 37 Среднее время прекращения ректального кровотечения при использовании различных
препаратов месалазина
* 3 раза в день, ** 2 раза
в день≤ 3 стула /сут
нет крови
в стуле
Салофальк гранулы 3г/сут
Салофальк гранулы 3г/сут
Асакол
4,8 г/сут*
Пентаса 4 г/сут** per os + 1 г/сут ректально
Пентаса 4 г/сут** per os
Мезавант
4,8 г/сут
Слайд 38
оценка терапевтического
ответа через 7 дней
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Левосторонний
и тотальный колит
Тяжелая атака
при достижении ремиссии
МЕСАЛАЗИН
per os 1,5-2 г/сут
Преднизолон 2 мг/кг в/в
+
Клизмы месалазин 2-4 г/сут или гидрокортизон 125 мг/сут
Инфузионная терапия
Коррекция анемии
Энтеральное питание
Антибиотикотерапия
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
Инфликсимаб
5 мг/кг
на 0, 2 и 6 нед
Хирургия
Преднизолон 1 мг/кг
per os с постепенным ↓ дозы (- 5-10 мг/нед)
При дозе 30-40 мг – добавить Месалазин 3г/сут per os
Циклоспорин А
2-4 мг/кг в/в
7 дней
или
Циклоспорин А
внутрь + АЗА 2мг/кг
на фоне стероидов с постепенной отменой
12 недель
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
АЗА 2мг/кг
Слайд 39
Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК
Индексы прогнозирования исхода
тяжелой атаки ЯК
Оксфордский индекс
Если на 3-й день интенсивной
терапии частота стула >8 раз в сутки или уровень СРБ>45 мг/л при частоте стула 3-8 раз в сутки колэктомия проводится во время этой госпитализации в 85%Travis et al, 1998
Turner et al , 2008
Шведский индекс
Частота стула в сутки+0,14хСРБ (мг/л). Если балл≥8 на 3 день – колэктомия у 72% больных
Lindgren et al, 1998
Слайд 40
Язвенный колит - эндоскопическая картина фульминантной формы:
А
– обширные язвенные дефекты, окруженные инфильтрированной слизистой оболочкой
Б -
сплошная язвенная поверхность с островками инфильтрированной слизистой оболочки
Слайд 41
Спондилит
3%–6%
Эписклерит
5%
Первичный склерозирующий холангит
£4%
Узловая эритема
£9%
Гангренозная пиодермия
£5%
Внекишечные проявления ЯК
Слайд 42
Эффективность инфликсимаба при ЯК
Иинфликсимаб (5 мг/кг)
на 4-й – 8-й день против плацебо
Тяжелая форма
активного ЯК (шведский индекс ≥8) несмотря на введение бетаметазона в дозе 8 мг/сут в/в курсом 4-8 дней. Разовая инфузия инфликсимаба (75% б-ных принимали азатиоприн)
Колэктомия через 90 дней
Jarnerot et al, Gastroenterology 2005; 128:1805
Слайд 43
Колэктомия при ЯК
Своевременная операция
(и кортикостероиды)
Смертность
снизилась с 24% (1955) до
ЯКУстраняет непредсказуемость течения ЯК и
риск развития рака
Позволяет отказаться от приема лекарств
Но:
В 38% случаев возникают кратковременные
осложнения
Удаление резервуара примерно в 1% случаев в
год
Слайд 45
Трансплантация стула здоровых доноров
1958 – первое применение для
лечения псевдомембранозного колита (открытие возбудителя – Cl.difficile – в
1978)Опубликовано более 100 случаев трансплантации стула при псевдомембранозном колите и ЯК
2003 – Сообщение о 6 случаях успешного преодоления гормональной зависимости (годовая клинико-эндоскопическая ремиссия) при ЯК при помощи фекальной клизмы*
Методы введения: клизма, назогастральный зонд, через колоноскоп
*J. Clin. Gastroenterol. 37(1), 42–47 (2003)
Слайд 46
Трансплантация стула здоровых доноров
2012, Пилотное исследование трансплантации стула
здоровых доноров при помощи эндоскопа
6 пациентов язвенным колитом, резистентным
к иммуносупрессорам/инфликсимабуВведение 400 мл разведенного свежего стула в подвздошную и толстую кишку через эндоскоп
У всех пациентов отмечено временное улучшение клинической картины
Сокращение частоты стула
Улучшение консистенции стула
Изменение характера микрофлоры сохраняется в течение 30 дней
Kump PK et al. Materials of EAGEN 2012 post-graduate course July 2012
Слайд 47
Как поддержать ремиссию?
Частота рецидивов без терапии
Частота рецидивов
при приеме месалазина внутрь 2 г и более
Все пациенты
с ЯК29% -43%
38% -76%
6 мес.
1 год
23-40%
1 год
Слайд 48
Схемы консервативной терапии болезни Крона
Подготовлено по материалам
Клинических рекомендаций
по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона Колопроктология,
2013, №3 (45)
Слайд 49
Естественное течение болезни Крона
Послеоперационный рецидив
Стриктурирующий / пенетрирующий фенотип
30%
При
дебюте БК
20 лет
10 лет
+10 лет
35-60%
Слайд 50
Естественное течение болезни Крона
Cosnes, J. Inflamm Bowel Dis
2002;8
(Service d'Hépatogastroentérologie et Nutrition, Hôpital Rothschild, Paris, France)
240
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
168
180
192
204
216
228
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Стриктурирующий фенотип
Накопленная
вероятность (%)Воспалительный фенотип
Месяцы наблюдения
n (исх.) =2002
Пенетрирующий фенотип
Слайд 51
оценка терапевтического
ответа через 2-4 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Илеоцекальная
локализация
Легкая атака
Лечение до 8 нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
МЕСАЛАЗИН
per os
4
г/сутБудесонид 9 мг/сут
или
Месалазин ≥ 4г/сут
ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
Слайд 52
Рекомендации ECCO по месалазину
Dignass A, Van Assche
G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF,
Danese S, D’Hoore A, Gassull M, Gomollón F, Hommes DW, Michetti P, O’Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010; 4: 28-62«Легкая атака болезни Крона толстой кишки может лечиться сульфасалазином .
Месалазин более эффективен по сравнению с плацебо в лечении активной болезни Крона с поражением подвздошной кишки или толстой кишки.»
Слайд 53
оценка терапевтического
ответа через 1-3 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Илеоцекальная
локализация
Среднетяжелая атака
Будесонид 9 мг/сут
или
Преднизолон 1 мг/кг
(при наличии внекишечных проявлений)
в
сочетанииАЗА 2 мг/кг
или
6-МП 1,5 мг/кг
или
Метотрексат
25 мг/нед п/к или в/м
Снижение дозы ГКС
Будесонид: 9мг – 8 нед, затем ↓ на 3 мг/нед
Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 4 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
стероидрезистентность
стероидзависимость
ранний рецидив 3-6 мес
после отмены ГКС
Инфликсимаб
Адалимумаб
Хиругия
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
Слайд 54
оценка терапевтического
ответа через 2-4 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Толстокишечная
локализация
Легкая атака
Лечение до 8 нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
МЕСАЛАЗИН
или
СУЛЬФАСАЛАЗИН
per
os 4 г/сутМЕСАЛАЗИН
или
СУЛЬФАСАЛАЗИН
per os 4 г/сут
ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
Слайд 55
оценка терапевтического
ответа через 1-3 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Толстокишечная
локализация
Среднетяжелая атака
или
Метилреднизолон 0,8 мг/кг
в сочетании
АЗА 2 мг/кг
или
6-МП 1,5 мг/кг
или
Метотрексат
25
мг/нед п/к или в/мСнижение дозы ГКС
Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед
Метилпреднизолон ↓ на 4-8 мг/нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 4 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
стероидрезистентность
стероидзависимость
ранний рецидив 3-6 мес
после отмены ГКС
Инфликсимаб
Адалимумаб
Хиругия
Преднизолон 1 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
Слайд 56
оценка терапевтического
ответа через 2-4 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Тонкокишечная
локализация
Легкая атака
Лечение до 8 нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
МЕСАЛАЗИН
(с оболочкой
из этилцеллюлозы) 4г/сут
МЕСАЛАЗИН
(с оболочкой из этилцеллюлозы)
4г/сут
ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
≥ 2 лет
Слайд 57
оценка терапевтического
ответа через 1-3 нед
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Тонкокишечнная
локализация
Среднетяжелая атака
или
Метилреднизолон 0,8 мг/кг
в сочетании
АЗА 2-2,5 мг/кг
или
6-МП 1,5 мг/кг
или
Метотрексат
25
мг/нед п/к или в/мСнижение дозы ГКС
Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед
Метилпреднизолон ↓ на 4-8 мг/нед
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 4 лет
АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
стероидрезистентность
стероидзависимость
ранний рецидив 3-6 мес
после отмены ГКС
Инфликсимаб
Адалимумаб
Хиругия
Преднизолон 1 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
При наличии инфильтарата: антибиотикотерапия
(метронидазол + фторхинолоны)
Энтеральное питание
в сочетании
Слайд 58
в сочетании
оценка терапевтического ответа через 7-10 дней
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЕЗНИ КРОНА
Любая локализация
Тяжелая атака
АЗА 2-2,5 мг/кг
или
6-МП 1,5 мг/кг
или
Метотрексат
25 мг/нед
п/к или в/мПреднизолон 2 мг/кг/сут в/в с переходом
в течение 7-10 дней на прием per os 1 мг/кг
АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин
в сочетании
Антибиотикотерапия
(метронидазол + фторхинолоны или цефалоспорины)
Инфузионная терапия
Коррекция анемии
Энтеральное питание
Инфликсимаб
Адалимумаб
Хиругия
ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
Слайд 59
Гормональная терапия при болезни Крона
Стартовая доза пероральных стероидов:
1 мг/кг преднизолона (внутрь) или
0,8 мг/кг метилпреднизолона
Профилактика осложнений:
Кальций и
витамин DИнгибиторы протонной помпы
Контроль уровня сахара крови
«Нет убедительных данных, что продолжение терапии стероидами в полной дозе (40-60 мг в пересчете на преднизолон) более 1-3 недель влияет на частоту ремиссии»
«При отсутствии ответа на 2-4 неделе пациента следует дообследовать и рассмотреть другие варианты лечения»
IBD Ahead 2010
Ежегодный обмен достижениями в области воспалительных заболеваний кишечника
Слайд 60
Гормональная терапия при болезни Крона
«Снижение дозы стероидов обычно
начинается после недели терапии и не позднее 3-4 недель.
Наиболее обоснованной является схема снижения по 5 мг/неделю».«Продолжать лечение больше 12 недель следует только в исключительных случаях. Следует рассматривать вопрос о раннем назначении иммуносупрессоров или биологической терапии».
«Системные кортикостероиды и будесонид неэффективны в качестве противорецидивной терапии. Уменьшение дозы любых стероидов до нуля является строго обязательным. При наличии показаний необходимо назначить иммуносупрессоры или анти-ФНО-препараты.»
IBD Ahead 2010
Ежегодный обмен достижениями в области воспалительных заболеваний кишечника
Слайд 62
Болезнь Крона с перианальными поражениями
Азатиоприн 2 мг/кг
внутрь/ метотрексат 25 мг в/м
Метронидазол 0,75 г/сут
Ципрофлоксацин 1 г/сут
Назначаются
до появления побочных эффектов (длительно)Хирургическое дренирование гнойных очагов
*Илеостомия?
Биологическая терапия
«Вторая линия»
Слайд 63
Осложнения болезни Крона: стриктура
«Болезнь Крона илеоцекальной локализации с
обструктивными симптомами, но без значимых признаков активного воспаления следует
лечить хирургическими методами»(Европейский консенсус по лечению болезни Крона, 2010)
Слайд 64 Частота клинически манифестирующих рецидивов БК после резекции илеоцекального
отдела
В течение 5 лет - 28-45%*,§,†
В течение 10 лет
– до 75%*В течение 15 лет – до 90%*
Эндоскопические изменения:
В течение года – у 75% пациентов†,*
В течение 3 лет – у 85-100%*
В течение 20 лет ~50% больных после резекции илеоцекального отдела оперируются повторно‡,#
§Terdiman, Clin Gastroenterol Hepatol, 2008. 6(6)
*Peyrin-Biroulet, Am J Gastroenterol, 2010. 105(2)
†Henriksen, Scand J Gastroenterol, 2007. 42(5)
‡Hellers, Acta Chir Scand Suppl, 1979. 490
#Nygaard, Scand J Gastroenterol, 1977. 12(5)
Риск послеоперационных рецидивов болезни Крона
Слайд 65
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Инфликсимаб
Адалимумаб
Азатиоприн
Метотрексат
Слайд 66
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Нет
надежных данных о клинической эффективности
Хороший профиль безопасности
Слайд 67
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Доказанная
эффективность
Высокая частота побочных эффектов
Невозможность длительного применения
Слайд 68
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Доказанная
эффективность
Высокая частота побочных эффектов
Слайд 69
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Высокая
эффективность
Риск серьезных нежелательных явлений
Высокая стоимость
Слайд 70
Лекарственная профилактика послеоперационного рецидива - Рекомендации
Положение ECCO:
После
резекции тонкой кишки рекомендуется профилактическое лечение
Тиопурины обладают большей эффективностью,
чем монотерапия месалазином или имидазолом для профилактики как клинического, так и эндоскопического рецидиваЛучше всего начинать профилактическое лечение в течение 2 недель после операции
Минимальная продолжительность профилактического лечения должна составлять 2 года
Van Assche, et al. et al, Journal of Crohn’s and Colitis (2010) 4, 63-101.
Слайд 71 В реальной клинической практике 30% пациентов терапия после
операции не назначается
Почти 30% после операции не назначалось никакого
профилактического лечения, а последующий эндоскопический контроль проводился только у 1/3 пациентовButt S, et al, UEGW 2011, Poster # P0406.
Слайд 72
Факторы риска послеоперационных рецидивов
Buisson A. et. al. Aliment
Pharmacol Ther 2012; 35: 625–633
Слайд 73
Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК
Rutgeerts, P.
Gastroenterology, 2005. 128(4)
0
1
2
3
4
Слайд 74 Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК в
течение 1 года
Рецидив
Ремиссия
Эндоскопическая картина через 6 месяцев после операции
0-1
3
4
2
5-10%
20-40%
90-100%
50-70%
Слайд 75
Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БК
Оценка риска послеоперационного рецидива
болезни Крона:
Низкий риск
Курение
Пенетрирующий фенотип
Перианальные поражения
Две и более резекции кишки
в анамнезеРезекция протяженного сегмента тонкой кишки в анамнезе (>50 см)
Средний риск
Высокий риск
Месалазин
Воздержаться от терапии?
Азатиоприн / Меркаптопурин
+/- метронидазол?
Адалимумаб / Инфликсимаб
Контрольное эндоскопическое исследование через 6 месяцев
?
Слайд 76
Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БК
Контрольное эндоскопическое исследование через
6 месяцев
Нет рецидива
Рецидив
Контрольная эндоскопия каждые 1-3 года
Низкий риск
Средний риск
Высокий
рискДобавить иммуносупрессоры
Добавить адалимумаб / инфликсимаб
Сменить анти-ФНО препарат / увеличить дозу
Продолжение терапии в прежнем объеме
Слайд 77
Нерешенные вопросы
Как долго следует проводить противорецидивную терапию после
