Презентация на тему Болезни пищевода

самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся появлением типичных клинических симптомов (изжога,

кислая регургитация, дисфагия) и/или воспалительного процесса в дистальной части пищевода (рефлюкс-эзофагита) в результате повторных забросов (рефлюкса) в пищевод кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого.

Распространенность: клиническая симптоматика ГЭРБ выявляется среди населения (популяции) развитых стран Европы и США у 20%, а эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита (РЭ) – у 10%.
В связи с широким распространением ГЭРБ утверждают, что XXI век будет «веком ГЭРБ» (в отличие от XX века, который был назван «веком язвенной болезни»).

(мучительной изжоги – в 85% случаев; кислой отрыжки и

регургитации – в 52%, реже – дисфагии – в 20%) и/или воспалительного процесса (рефлюкс-эзофагита - РЭ) в нижней трети пищевода вследствие повторных рефлюксов (забросов) кислого содержимого желудка – рефлюктата (при гастроэзофагеальном рефлюксе) и/или щелочного содержимого ДПК (при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе).

2. Различают:
- эндоскопически негативную ГЭРБ (при отсутствии видимых изменений в нижней трети пищевода); 60%.
- эндоскопически позитивную ГЭРБ (при наличии визуально определяемых изменений в слизистой оболочке пищевода): а) катаральный РЭ; б) эрозивный РЭ; 30%.

Ожирение.
3. Психоэмоциональный стресс.
4. Злостное курение, злоупотребление

алкоголем и кофе.
5. Поражение пищевода при системной склеродермии.
6. Длительный прием медикаментов, подавляющих перистальтику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС): нитратов; миотропных спазмолитиков, М-холинобло-каторов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, эуфиллина и т.п.
7. Повышение внутриполостного давления в желудке и ДПК, а также внутрибрюшного давления (гастростаз, дуоденостаз; беременность, асцит и др.).
8. Эрадикация Helicobacter pylori-инфекции (увеличивает риск развития ГЭРБ в 2 раза).
Этиология ГЭРБ не установлена.
Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

с явлениями вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома).
2. Нарушение антирефлюксного механизма

(барьера) пищевода (снижение тонуса НПС; спонтанная релаксация НПС; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при склеродермии и др.).
3. Первичные нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК с недостаточностью НПС (базальное давление в НПС снижается с 19±7 мм рт. ст. до 11±3 и даже до 3±1 мм рт. ст.: в 2-6 раз!); они возникают в результате дефицита нейротрансмиттеров, нарушения соотношения между холинергической и нитроергической (оксид азота - NO) иннервацией пищевода (NO синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка) и взаимодействия NO с атомом железа, входящего в состав фермента гуанилатциклазы.

дофамин, циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ), некоторые простагландины и

интестинальные гормоны (ВИП и др.).
5. Helicobacter pylori-инфекция в антральном отделе СОЖ каким-то образом препятствует развитию ГЭРБ, РЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.
6. Угнетение пищеводного клиренса – способности удаления кислого рефлюктата из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализации гидрокарбонатами пищеводной слизи и заглатываемой слюной, имеющей слабощелочную реакцию.
7. Снижение «факторов защиты» пищевода (слизистое покрытие, водный слой, регенерирующий плоский многослойный эпителий, адекватное кровоснабжение).
8. Повреждающий потенциал кислого и щелочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин).

появляется не реже, чем 3 раза в неделю и

существенно влияет на качество жизни больных; б) кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание) – у 52% больных; в) дисфагия (может сочетаться с болями в горле при глотании) – у 20% больных (непатогномоничный синдром: встречается также при рубцовых стриктурах и аденокарциноме пищевода).

2. Атипичная: клинические «маски» ГЭРБ: а) псевдокоронарная (жгучие, давящие боли в нижней трети грудины с широкой иррадиацией); б) легочная «маска» (упорный непродуктивный кашель, бронхообструктивный синдром, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма); в) ларингеальная «маска» (хронический ларингит, фарингит, рак гортани).

Могут поражаться зубы (кариес), желудок (рефлюкс-гастрит) и др.

стриктура пищевода.
4. Пищевод Барретта (предрак).

требуется морфологическое
5. Аденокарцинома пищевода. подтверждение

Варианты клинического течения ГЭРБ
1. Непрогрессирующая неэрозивная ГЭРБ.
2. ГЭРБ, сочетающаяся с эрозивным РЭ, склонная к прогрессиро-ванию и осложнениям (пептическая язва пищевода, пищеводные кровотечения, рубцовая стриктура пищевода).
3. Формирование пищевода Барретта (предрак) и рака пищевода.

с морфологическим изучением биоптатов (для гистологической диагностики РЭ).
3. Рентгеноскопия

(и -графия) пищевода (определение стриктуры, пептической язвы и рака пищевода).
4. Суточная рН-метрия нижних отделов пищевода, кардиального и фундального отделов желудка (определение частоты, длительности кислых рефлюксов в пищевод): патологическим считается частота более 50 рефлюксов/сут, общая продолжительность времени с рН < 4,0 более 1 часа/сут.
5. Тест Бернстайна: орошение пищевода 0,1 н. раствором соляной кислоты (15 мл): появляется изжога.
6. Омепразоловый тест: прием 40 мг омепразола утром и 20 мг на ночь в течение 7 дней облегчает симптомы ГЭРБ или полностью их купирует.

(А): катаральный РЭ;

II (Б) – наличие единичных линейных эрозий,

занимающих менее 10% площади дистальных отделов пищевода;

III (В): обнаружение глубоких округлых сливных эрозий на 50% поверхности дистальных отделов пищевода;

IV (Г): циркулярно расположенные эрозии занимают более 75% поверхности дистального отдела пищевода;

V (Д): образование пептической язвы и/или стриктуры пищевода.

выявление собственного свечения различных тканей пищевода при использовании источников

синего света с длиной волны 437 нм).
2. Изучение двигательной функции пищевода методом сцинтиграфии с 99mТс (диагностирует ГЭР и легочную аспирацию рефлюктата).
3. Метод импедансометрии (изменение сопротивления): определяет амплитуду сокращений пищевода.
4. Флюоресцентная цитометрия: позволяет диагностировать на ранней стадии пищевод Барретта (предрак) и аденокарциному пищевода путем определения соотношения диплоидных и тетраплоидных клеток.
5. Эзофагохромоскопия (с помощью окраски метиленовым синим, раствором Люголя или 1% раствором уксусной кислоты выявляют участки тонкокишечной метаплазии – пищевод Барретта и опухолевого роста в пищеводе).
6. Ультрасонография пищевода: позволяет диагностировать ГЭРБ, хиатальную грыжу, РЭ, недостаточность кардии, пищевод Барретта.

негативная ГЭРБ с типичными клиническими симптомами (изжога, кислая регургитация,

дисфагия).
2. Эндоскопически позитивная ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), стадии I-V: а) с катаральным РЭ; б) с эрозивным РЭ.
3. ГЭРБ с осложненным течением:
а) с пептической язвой пищевода;
б) со стриктурой пищевода;
в) с пищеводом Барретта (предрак);
г) с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода.
4. ГЭРБ с внепищеводными проявлениями:
а) с псевдокоронарным синдромом (с загрудинными болями);
б) с бронхолегочным синдромом (упорный кашель, бронхообструк-тивный синдром, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония);
в) с поражением ЛОР-органов (фарингит, ларингит, рак гортани).

рефлюксом.
2. С щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.
3. С гипомоторной дискинезией пищевода.
4.

Со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера.
5. Со сниженной ощелачивающей способностью пищевода.
6. С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
7. С поражением пищевода при системной склеродермии.
8. С ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокато-ров и/или миотропных спазмолитиков).

замещение многослойного плоского эпителия – тонкокишечным цилиндрическим эпителием (в

10% случаев).
2. Чаще болеют мужчины после 70 лет.
3. Метаплазия плоского эпителия пищевода – его замена на тонкокишечный цилиндрический, изъязвление слизистой – представляют опасность для развития аденокарциномы (особенно тонкокишечная метаплазия с бокаловидными клетками).
4. Симптоматология:
а) патогномоничные симптомы отсутствуют;
б) эзофагоскопия (ярко розовая окраска в виде «языков пламени», распространяющаяся с дистальных отделов вверх по пищеводу);
в) биопсия (основной метод диагностики): метаплазия (тонкоки-шечная), дисплазия высокой степени (опасность рака).
5. Лечение: назначают ингибиторы «протонной помпы»; перспективны: лазерная или фотодинамическая деструкция пораженной слизистой пищевода. При неэффективности – операция.

курения и употребления алкоголя, кофе; снижение массы тела; дробный

прием пищи; не переедать; отказ от продуктов и блюд с сокогонным действием, усиливающих метеоризм, газированных напитков, кислых фруктовых соков, жареных блюд и острых приправ; последний прием пищи за 2 часа до сна; ложась спать, приподнять головной конец кровати; женщинам – не перетягивать талию; мужчинам – не носить тугие ремни. Курение, жареные блюда, острые приправы снижают тонус НПС; бобовые, грубые сорта овощей и фруктов усиливают метеоризм.
Важен отказ от медикаментов, снижающих перистальтику пищевода и тонус НПС.
2. Фармакотерапия:
а) антисекреторные средства (ГЭРБ – кислото-зависимое заболевание): антациды, алгинаты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Применение (с самого начала) наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП):

омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола или эзомепразола (в стандартной или более высокой дозировке с переходом на поддерживающую терапию (step-down therapy).
2. Назначение поэтапно нарастающей антисекреторной терапии: антациды или алгинаты; блокаторы Н2-рецепторов гистамина; ингибиторы протонной помпы (step-up therapy).
Предпочтение отдается первому методу с использованием с самого начала адекватных доз ИПП: омепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь), лансопразола (30 мг 2 раза в день или 60 мг перед сном), пантопразола (40 мг 2 раза в день или 80 мг на ночь), рабепразола (10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь), эзомепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном).

ГЭРБ лечение ИПП проводят прерывистыми методами: «по мере необходимости»

(pro re nata) или «по требованию» (on demand) – при нарастании клинических симптомов и эндоскопических признаков РЭ.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин (по 150 мг 2 раза в день) и фамотидин (20 мг утром и вечером) эффективны только в легких случаях ГЭРБ.
3. Нужна комплексная терапия ГЭРБ: наряду с ИПП, назначают б) прокинетики (стимулируют и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и ДПК; повышают тонус НПС и пилорического сфинктера): мотилиум (домперидон) и церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день 3-4 недели.
Антациды (срочное купирование изжоги, кислой регургитации): маалокс-суспензия, фосфалюгель, альмагель-нео, аллюгель-форте, гестид и др. Алгинаты (содержат алгиновую кислоту, образующую щелочную пену, забрасываемую в пищевод при каждом желудочно-пищеводном рефлюксе): тополкан, гевискон.

ГЭРБ не нужна (за исключением случаев сочетанного течения ГЭРБ

с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией).
в) психотропные средства: тразодон (антидепрессант) в дозе 50 мг 2 раза в день; эглонил (атипичный нейролептик с прокинетическим действием) по 50 мг 2-3 раза в день, 3-4 недели.
г) средства, обладающие протективным (защитным) действием на слизистую оболочку пищевода: облепиховое масло – по 1 дес. ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и перед сном; сукрат-гель - по 5-10 мл 2-3 раза в день, курс 4-6 недель.
При загрудинных болях, не купирующихся ИПП, рекомендуют - г) миотропный релаксант - дилтиазем (по 40-90 мг 4 раза в день).
При ДГР: урсофальк (урсосан): 10 мг/кг м.т./сут

вмешательства (вульвопластика, лапароскопическая фундопликация).
При

ПБ: фотокоагуляция, фотодинамическая деструкция, аблиционная (разрушающая) терапия (лазерная, аргон-плазменная коагуляция, мультиполярная электрокоагуляция тонами высокой частоты; эндоскопическая мукозэктомия и др.).

раскрытия кардиального жома пищевода при глотании с дискинезией грудного

отдела пищевода.

Этиология: неизвестна (теории: психогенная, инфекционная, наследственная – не подтвердились). Предположительные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, верицелла-зостер.
Психические травмы, стрессовые ситуации предшествуют АК в 94%, но являются не её причиной, а следствием (психотравмирующую ситуацию создает сама болезнь).

АК – отсутствие расслабления кардиального отдела пищевода; другое название : «диффузный эзофагоспазм».

Кардиоспазм – это другое заболевание (дискинезия пищевода, неспецифические двигательные нарушения).

нервных ганглиев (дефицит специфического нейротрансмиттера – оксида азота NO

– из-за недостатка фермента NO-синтетазы);
б) снижение уровня внутриклеточного кальция;
в) не происходит расслабления гладкомышечных элементов в зоне нижнего пищеводного сфинктера: он теряет способность адекватно расслабляться при прохождении пищи по пищеводу;
г) дискинезия грудного отдела пищевода.

Клиника:
а) дисфагия, регургитация (срыгивание), загрудинная боль, пищеводная рвота;
б) похудание.