Слайд 2
Диагностика и лечение стабильной
стенокардии
Российские рекомендации
Разработаны
Комитетом Экспертов
Всероссийского
научного
общества кардиологов
Слайд 3
ИБС и сердечно-сосудистый континуум
Адапт. Dzau V, Braunwald E.
Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
Факторы риска
АГ, НТГ, диабет,
дислипидемия
Атеросклероз
Стенокардия
ГЛЖ
Инфаркт
миокарда
Ремоделирование
Дилатация
желудочков
Сердечная
недостаточность
Конечная стадия
с-с заболеваний
Смерть
Слайд 4
Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России
Минимальный %
больных с адекватно леченной АГ
Редкое назначение статинов
Минимальный % хирургической
реваскуляризации больных
Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС
Слайд 5
АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло
Слайд 6
Когда начинается атеросклероз?
100
60
40
20
0
Частота коронарного
атеросклероза (%)
13–19
20–29
30–39
40–49
≥50
Возраст (годы)
17%
37%
60%
71%
85%
Tuzcu EM,
et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.
Результаты исследования 262 донорских сердец.
Критерием наличия
атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм.
80
Слайд 7
Атеросклероз – болезнь цивилизации
Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005
Собирательство
и
охота
Курение –
Уровень АД ниже
Высокий уровень
Физической
активности
Ожирение
Животные
жиры
Растительная
клетчатка
Курение
Сидячий образ жизни
Устойчивый генотип
Восприимчивый генотип
Эра палеолита
Эра палеолита
19- век
21- век
Слайд 8
Липидное ядро
Липидное ядро
Фиброзная
крышечка
Субстрат коронарного синдрома
Слайд 9
Прогрессирование атеросклероза:
гипотеза ремоделирования Глагова
Нормальный
сосуд
Прогрессирование
Glagov S, et al. N
Engl J Med.
1987;316:1371-1375.
Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета
Разрыв
бляшки/
трещина
и
тромб
Ишемический инсульт и ТНМК
Инфаркт миокарда
Нестабильная
стенокардия
Слайд 10
Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.
Фиброзная покрышка
Meдиa
Просвет сосуда
Липидное
ядро
Нестабильная бляшка
Стабильная бляшка
Нестабильная и
стабильная бляшки
Слайд 11
Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.
Ambrose et al.
1988
Nobuyoshi
et al.
1991
Giroud et al.
1992
>70%
50-70%
поражения ведут к ИМ?
Больные ИМ (n)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Little et al.
1988
Слайд 12
Первым проявлением ИБС часто
оказываются
внезапная смерть или
ИМ
0
62%
Мужчины
45%
Женщины
Больные, у которых развился ИМ (%)
Murabito JM,
et al. Circulation. 1993;88:2548-2555.
20
30
40
50
60
70
10
Слайд 13
ИБС
Острые коронарные синдромы
Нестабильная стенокардия
ИМ без Q
ИМ с Q
Хронические
формы
Стенокардия напряжения
Аритмический вариант
Ишемическая кардиопатия
Безболевая ишемия миокарда (ББИМ)
Слайд 14
СТЕНОКАРДИЯ
СТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения
или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется
чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.
Слайд 15
СТЕНОКАРДИЯ
Боль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном
стрессе, после обильного приема пищи, при выходе на холод
Боль
купируется прекращением нагрузки и\или нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут (стабильная)
Слайд 17
Ишемические эпизоды
50
40
30
20
10
0
Время суток (ч)
асимптомные
симптомные
Число ишемических эпизодов
Слайд 18
Функциональные классы стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС
I
Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по
лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки
Слайд 19
Функциональные классы стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС
II
Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при
ходьбе на расстояние более 300 метров, подъеме более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору.
Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.
Слайд 20
Функциональные классы стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС
III
Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия
появляется при ходьбе на расстояние 150-300 метров, при подъеме на 1 этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).
Слайд 21
Функциональные классы стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС
IV
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта,
ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.
Слайд 23
СПЯЩИЙ МИОКАРД
(hybernating myocardium)
Состояние адаптации миокарда
к выраженному хроническому снижению коронарной перфузии, характеризующееся обратимой локальной дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.
Первое описание и введение термина
в практику – S. H. Rahimtoola, 1985
Слайд 24
ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД
(stunning myocardium)
Состояние повреждения миокарда вследствие острой ишемии, сохраняющееся
после реперфузии и характеризующееся его обратимой локальной дисфункцией продолжительностью от нескольких часов
до нескольких суток.
Первое описание – G. R. Heyndrichx et al., 1975
Введение термина в практику – E. Braunwald,
R. A. Kloner, 1982
Слайд 25
Диагностика стенокардия
Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при
явной клинической картине
При положительных результатах нагрузочных
тестов на фоне нетипичной клинической картины.
Большое значение имеет выявление
факторов риска ИБС
Слайд 26
Диагностика ИБС
При физикальном обследовании пациента
следует обратить внимание:
на признаки атеросклероза периферических артерий (данные
пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий)
на симптомы ХСН
на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии)
на уровень АД
Слайд 27
Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС
Определение уровня
общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП
ОАК
(Гемоглобин)
Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота
ЭКГ в покое
ЭКГ во время болей в груди
R-графия грудной клетки при СН, заболеваниях клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты
Слайд 28
Стресс тесты в диагностике ИБС
Нагрузочные пробы
проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью
стратификации риска больного с уже установленным диагнозом.
Слайд 29
Стресс тесты в диагностике ИБС
Стресс тесты различаются по
стресс агенту и методу контроля
Стресс агент: физическая нагрузка,
эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция, фармакологические средства
Наибольшее значение: физическая нагрузка и фармакологические средства - добутамин, дипиридамол, аденозин
Слайд 30
Стресс тесты в диагностике ИБС
Методы контроля:
Клиника и
ЭКГ- при велоэргометрии и тредмил тесте
Клиника и ЭхоКГ
- при стресс ЭхоКГ.
Слайд 31
ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в
диагностике ИБС
Стресс агент – физическая нагрузка
Метод контроля -
ЭКГ
Чувствительность – 45%
Специфичность – 85%.
Слайд 32
Критерии положительной пробы ВЭМ
Горизонтальная или косонисходящая депрессия
или элевация ST на 1 мм, в течение или
вскоре после прекращения нагрузки
Слайд 33
Визуализирующие
стресс тесты
При стресс визуализирующих методах контролем
являются:
ЭхоКГ
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Стресс агент:
физическая нагрузка
фармакологический стресс
(дипиридамол, аденозин
и добутамин)
Чувствительность- 82-85%
Специфичность - 85%
Слайд 34
Коронарная ангиография: основные задачи
Уточнение диагноза в случаях недостаточной
информативности результатов неинвазивных методов обследования
Определение возможности реваскуляризации миокарда и
характера вмешательства – КШ или БКА
Слайд 35
Количественная
КАГ
Коронарный стеноз
Коронароангиография
Слайд 36
Коронарная ангиография: показания
Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при
оптимальной антиангинальной терапии
Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных
методов
Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных ЖА
Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики)
Слайд 37
Методика ВСУЗИ коронарных артерий
Вращающийся датчик
Интактная
коронарная артерия
Слайд 38
Ультразвуковое измерение площади атеромы
Image courtesy of Steven E.
Nissen, MD.
Просвет сосуда
Атерома
Слайд 39
ВСУЗИ способно выявить бляшку,
не диагностированную при коронарографии
Коронарограмма
ВСУЗИ
Минимальные
проявления заболевания
Атеросклеро-тическая бляшка
Нет признаков заболевания
Слайд 40
Лечение больных ИБС
Базис: коррекция
модифицируемых факторов риска и
ассоциированных заболеваний
Слайд 41
Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС?
Фремингемское исследование - Framingham Heart Study - 1948 г.
Цель - исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс
Под эгидой Национального Института Сердца, Легких и Крови
Слайд 42
Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС?
1-е поколение 5209 человек
В 1971 г.
5124 представителя 2-го поколения -“потомство”
В 2005 г. 3500 внуков тех, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “3-е поколение“
Слайд 43
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 1. Факторы, устранение которых достоверно
уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
.Курение
.Артериальная гипертония
.Высокий уровень ХСЛПНП
(> 4.92 ммоль/л)
.Гипертрофия левого желудочка
.Потребление жирной или богатой ХС пищи
.Тромбогенные факторы (фибриноген >350 мг/дл)
Слайд 44
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно
уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
.Инсулиновая резистентность / сахарный диабет
.Высокий
уровень триглицеридов
.Недостаточная физическая активность
.Ожирение (ИМТ более 29 кг/м2)
.Низкий уровень ХСЛПВП
.Постменопауза у женщин
Слайд 45
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 3. Факторы, связанные с высоким
риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция которых, возможно, уменьшает риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний
.Психосоциальные факторы
.Липопротеин (а) (≥30 мг/дл)
.Гомоцистеин (≥12 мкмоль/л)
.Окислительный стресс
.Неупотребление алкоголя
.С-реактивный протеин (>3 мг/л)
Слайд 46
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний,
не поддающиеся коррекции
.Возраст (женщины > 55 лет, мужчины >
45 лет) или преждевременная менопауза без заместительной гормональной терапии
.Пол – мужской
.Социально-экономический статус
.Семейный анамнез – заболевание ИБС, ИМ или ВС у близких родственников (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).
Слайд 47
Неуправляемые факторы риска
Пол
Возраст
Наследственность
Слайд 48
Частично управляемые факторы риска
Психологический стресс
Повышение уровня
сахара
в крови
>5.5 ммоль/л
Повышение холестерина
>5 ммоль/л
Повышение АД
> 130/85 мм
рт. ст.
Слайд 49
Управляемые факторы риска
Курение
Избыточное потребление алкоголя
Повышенная масса тела
Гиподинамия
Слайд 50
С детства надо исключить из своей жизни факторы
риска, угрожающие здоровью
Слайд 51
Для России среди факторов риска наибольшее значение имеют:
Психо-социальный стресс
Несбалансированное питание
Злоупотребление алкоголем
Курение
Артериальная гипертония
Слайд 52
Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (ВНОК, 2005)
Лечение
АГ в соответствии с рекомендациями
Прекращение курения
Лечение диабета
(МС Х)
Программа кардиальной реабилитации и физических тренировок
Снижение веса у тучных пациентов
Выявление и лечение клинической депрессии
Слайд 54
Правило № 1 – не курить
КУРЕНИЕ
ОПАСНО для:
Сердца
Сосудов
Легких
Головного
мозга
Слайд 55
Пассивное курение
очень опасно
Никогда не стой
рядом
с курильщиком
Это заразно!
Слайд 56
Правило № 2 – кушай больше сырых овощей
и фруктов
Слайд 57
Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для
здоровья
Слайд 58
Если будешь есть «быструю еду» и чипсы, станешь
таким же
Слайд 59
Правило № 4 –
«В движении – жизнь»
Слайд 62
Как можно больше гуляй на свежем воздухе
Слайд 63
Правило № 5 – не толстей!
ОЖИРЕНИЕ
ОПАСНО для
1. Сердца и
сосудов
2. Печени
3. Позвоночника
и суставов
Слайд 65
Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и
веселым!
Слайд 66
СД резко повышает риск коронарной смерти при ИБС
мужчины
женщины
Слайд 67
Особенности ИБС при СД
Повышено количество “бляшек - убийц”
Частота разрывов бляшек в 3 раза чаще
Повышена частота
асимптоматических разрывов бляшек, которые приводят к быстрому развитию ХСН из-за обтурации микроциркуляторного русла ниже места разрыва
ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН
Слайд 68
Очень важно!
НТГ (но не гликемия натощак) – является
ФР преждевременной смерти от любых причин и от ССЗ
Максимальный
уровень смертности – у больных СД с НТГ и нормальной гликемией натощак
DECODE, 22 000 пациентов
Слайд 69
Лечение больных ИБС и СД: наиболее важно
Хороший контроль
постпрандиальной гликемии – способствует снижению СС смертности
Акарбоза снижает постпрандиальную
гликемию
Метаанализ 7 РКИ с акарбозой – значимое снижение риска ИМ
Слайд 70
Депрессия - особый фактор риска ИБС
В последнее время
все более ясно, что депрессия является самостоятельным фактором риска
развития ИБС и фактором риска смерти от ИБС.
Слайд 71
Депрессия – рак XXI века
Стабильная
стенокардия - 40%
ИМ –
60 %
ХСН – 60%
СД - 66%
АГ - 55%
Слайд 72
Депрессия – рак XXI века
ВОЗ предупреждает: в
2020 г. смертность от суицидов выйдет на 2-е место,
оставив впереди себя только ССЗ
Количество покончивших с собой жителей крупных городов более чем в 2 раза превышает количество людей, погибших в ДТП
Среди самоубийц душевнобольных не более 20%
80% - это люди в состоянии депрессии
Слайд 73
Депрессия способствует атеросклерозу артерий
Тяжесть депрессии по шкале Бека
Прирост
толщины
интима-медиа за 3 г
Arch Gen Psychiatry 2007;64:25-33.
Слайд 74
Депрессия повышает риск остановки сердца
Arch Intern Med 2006;166:195-200.
Кратность
Повышения
риска
Остановки сердца
Слайд 75
Депрессия повышает смертность при ССЗ
(N. Frasure-Smith, 1993).
Кратность
Повышения
смертности
Слайд 76
Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
Больные депрессией
хуже относятся к лечению и в меньшей степени соблюдают
режим терапии
Слайд 77
Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
У больных
депрессией значительно усилена реакция ТЦ на тромбогенные вещества (за
счет повышения уровня серотонина в ТЦ), что способствует тромбозам
Слайд 78
Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
При депрессии
имеет место снижение вариабельности ритма сердца, за счет повышения
активности САС, что повышает риск развития фатальных аритмий и Внезапной Сердечной Смерти
Слайд 79
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению
Антидепрессанты – это
единственный класс лекарственных средств, купирущих симптомы депрессии
Транквилизаторы не способны
купировать депрессию, их не применяют в монотерапии депрессии.
Слайд 80
Подробнее о немедикаментозном лечении депрессии
А. Курпатов
«От депрессии к радости»
ОЛМА, М., 2006
Слайд 81
III. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Блокируют обратный
захват серотонина в синапсе, в результате чего концентрация этого
медиатора увеличивается
Воздействуют на серотонин, не затрагивая другие медиаторы, поэтому почти не вызывают побочных воздействий
Слайд 82
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Слайд 83
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Слайд 84
Сертралин - дозировка
Взрослые:
депрессия : 50 мг
/ сутки
панические расстройства: 25 мг / сутки
После 1
недели дозу увеличивают до 50 мг в сутки
Дети (с 6 лет):
ОКР: 12,5 - 25 мг / сутки
После 1 недели дозу увеличивают до 25 - 50 мг в сутки
Максимальная суточная доза составляет
200 мг.
Слайд 85
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению
Больных с легкой
и умеренной депрессией должен лечить терапевт или кардиолог
Больные
с тяжелой депрессией лечаться у психиатра
Слайд 86
Целевые параметры при лечении ИБС
не курить
соблюдать диетические
рекомендации
соблюдать рекомендации по физической активности
Индекс массы тела
25 кг/м2
Окружность талии у мужчин 94 см, у женщин 80 см
АД < 140/90 мм рт. ст., при СД < 130/80 мм рт. ст.
общий ХС < 4,0 ммоль/л
ХСЛПНП < 2.0 ммоль/л
хороший контроль уровня глюкозы при СД
Слайд 87
Медикаментозное лечение стабильной стенокардии
А – антитромбоцитарные препараты
В –
бета-адреноблокаторы
С – статины и др. гиполипидемические средства
D – ИАПФ
Нитраты,
антагонисты Са – по показаниям
Миокардиальные цитопротекторы – по показаниям
Слайд 88
Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
Всем
больным при отсутствии противопоказаний
Аспирин в дозе – 1 мг\кг
Принимать
во время ужина
Для постоянного приема – желательно «защищенные» формы аспирина
Слайд 89
Антитромбоцитарные препараты
Препарат
Доза мг\сут Особенности
Ацетилсалициловая кислота 1 мг\кг
АСПИРИН
АСПИРИН КАРДИО кишечнорастворимая
ТРОМБО АСС оболочка
КАРДИОМАГНИЛ + гидроксид магния
Клопидогрель 75мг при противопоказаниях
ПЛАВИКС
ЗИЛТ для аспирина
Слайд 90
Резистентность к АСК
Больным с тяжелым течением ССЗ необходимо
определять чувствительность к аспирину
При низкой чувствительности – замена на
клопидогрель, тиклопидин или варфарин
Слайд 91
Антикоагулянты прямого действия
Гепарин стандартный (нефракционированный)
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины
- Дальтепарин (ФРАГМИН)
- Надропарин (ФРАКСИПАРИН)
-
Эноксапарин (КЛЕКСАН)
Антикоагулянты непрямого действия
ВАРФАРИН
Слайд 92
ВАРФАРИН
Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма
при частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца)
Протезированные
клапаны сердца
Имплантированный ЭКС
Ревматические клапанные пороки
Тромбы ( рыхлые) в полостях сердца
Слайд 93
Статины – антибиотики XXI века
Ловастатин получен из грибка
Aspergillus terreus (1978 г.)
Симвастатин и Правастатин представляют собой химические
производные ловастатина. Флувастатин – полностью синтезированный препарат
Слайд 94
Исследование 4S: 4 года после окончания исследования (период
8 лет наблюдения)
плацебо
симвастатин
Р=0,0001
32%
пропорция отсутствия крупных ССО
годы наблюдения после рандомизации
30%
Р=0,0001
Слайд 95
4S Продлённый Период (8 лет):
Смертность и Причины Смерти
-33%
%
риска
Общая Смерность
p=0.00002
-30%
-20%
-27%
Злокачественные Новобразования
Коронарная Смерность
СС Смерность
0
–10
–20
–30
–40
p
35%
- 42%
Слайд 96
Доказанные эффекты статинов
Увеличение продолжительности жизни
Профилактика инфаркта миокарда
Профилактика инсульта
Снижение потребности в реваскуляризации миокарда
Остановка прогрессирования атеросклероза
Регресс атеросклероза
Слайд 97
Новые эффекты статинов
Антиаритмический
Нефропротективный
Гастропротективный
Профилактика остеопороза
Слайд 98
СТАТИНЫ:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным
при отсутствии противопоказаний
Обязательно достигать целевой уровень липидов
Принимать на ночь
Контроль
АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев
Слайд 99
4,5
ммоль/л
Целевые уровни общего холестерина
Рекомендации ВНОК (2005)
4,0
ммоль/л
Без ИБС, диабета
+ ИБС, диабет
0-1
фактора риска
Без ИБС
Два или более факторов риска
ИБС
ее эквиваленты
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.
Российские рекомендации. ВНОК.
Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» Москва 2004
RUS 05-135
Слайд 101
Cовременная терапия статинами
Препарат
Доза мг\сут Торговое название
Симвастатин 10-40
ЗОКОР, ВАЗИЛИП
СИМВАСТОЛ
Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР
АТОРИС
Розувастатин 5-40 КРЕСТОР
Ловастатин 10-40 МЕВАКОР
ХОЛЕТАР
Слайд 102
Соотношение гиполипидемической эффективности статинов
КРЕСТОР : ЛИПРИМАР
: ЗОКОР
Розувастатин : аторвастатин : симвастатин
1 : 2 : 4
Слайд 103
Особенности гиполипидемичесих эффектов статинов
Препарат снижение ХС снижение ТГ
симвастатин +
+-
аторвастатин ++ ++
розувастатин +++ +++
Слайд 104
Стартовые дозы статинов
Симвастатин – 20 мг
Аторвастатин – 10
мг
Розувастатин – 5 мг
Ловастатин – 20 мг
Слайд 105
Тактика лечения статинами
Назначение стартовой дозы
Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,)
Достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
через 1 мес – контроль
достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
и т.д.
Слайд 106
Частота смертей от ИБС и количество средств, отпущенных
на статины в различных странах мира
0
100
200
300
400
500
600
Франция
Германия
Великобритания
Италия
Деньги в млн
Евро
Частота смертей
на 100000 населения
Данные с августа 1998 по август 1999
Brady A.J. //Eur.Heart J. 2000. – VOL. 2, suppl D. - P. D4-D6
Слайд 107
ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб)
Эзетрол® - первый препарат нового класса
Эзетрол ® вместе с любым статином гарантирует более эффективное
снижение уровня ХС благодаря двойному ингибированию:
СТАТИН –
ингибирование синтеза ХС
2. ЭЗЕТРОЛ –
ингибирование абсорбции ХС
Слайд 108
Бета-адреноблокаторы:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным при отсутствии
противопоказаний, особенно после ИМ
Особо показаны больным с ХСН, тахиаритмиями,
ЖЭ
Липофильные бета-блокаторы
Доза по ЧСС (60 в мин)
Слайд 109
Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)
Слайд 110
Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2007)
Слайд 111
Кораксан: инновационный препарат в кардиологии
Действует исключительно на снижение
ЧСС
Устраняет симптомы стенокардии:
- Высокая антиишемическая
эффективность
-
Высокая антиангинальная
эффективность
Абсолютно новый механизм действия Кораксана
- Специфическое связывание с f-каналами
- Избирательное подавление If токов
Сохраняет функцию миокарда:
-Не влияет на сократимость
-Не влияет на AV проведение
-Не изменяет время реполяризации
ИВАБРАДИН
Слайд 112
Показания для назначения кораксана:
Стабильная стенокардия у б-х с
синусовым ритмом при противопоказаниях или непереносимости ББ (АВ блокада,
БА и ХОБЛ, гипотония, тяжелый периферический атеросклероз, синдром Рейно, непереносимость)
Слайд 113
ИАПФ:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным при отсутствии
противопоказаний
Особо показаны при ХСН, СД
Доза постепенно увеличивается до целевой
под контролем АД (не менее 110\70 мм рт. ст.)
Слайд 114
Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. 2007)
Слайд 115
Антиангинальная терапия
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Бета-блокаторы
I – II ФК
НИТРАТЫ
АНТАГОНИСТЫ Са
Тяжелая АГ
ТРИМЕТАЗИДИН
Гипотония
III – IV
ФК
ББ
Слайд 116
НИТРАТЫ:
рекомендации ВНОК, 2005
(улучшают качество жизни)
СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ
для немедленного купирования приступов стенокардии
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве начальной
терапии для уменьшения симптомов, если ББ противопоказаны
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в комбинации с ББ, если начальная терапия ББ не была успешной
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов
Слайд 117
Органические нитраты
Нитроглицерин (глицерила тринитрат)
Изосорбида динитрат
Изосорбид-5-мононитрат
Слайд 118
Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии)
Препарат
Доза мг\сут
Особенности
*Нитроглицерин 0,3-1,5 таблетки – быстро
теряют эффективность
*НИТРОМИНТ, НИТРОКОР
НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует
приступ, долго
сохраняет
эффективность
*Изосорбида динитрат 1,25-3,75
ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1,5 часов
быстрее купирует
долго сохраняет эффективность
Слайд 119
Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2
раза в сутки в 8 и 15 часов, или
перед нагрузкой
Препарат Доза мг\сут Особенности
Изосорбида динитрат 10-80 низкая
НИТРОСОРБИД биодоступность
КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40
высокая
Изосорбида мононитрат 40-120 биодоступность
ЭФОКС 20, МОНОСАН,
МОНО МАК
Слайд 120
Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в
сутки утром, или перед нагрузкой
Препарат
Доза мг\сут Особенности
*Изосорбида динитрат 40-120 низкая
КАРДИКЕТ 60 биодоступность
КАРДИКЕТ 120
*Изосорбида мононитрат 40-240 высокая
ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность
МОНО МАК ДЕПО
Слайд 121
Антагонисты Са:
рекомендации ВНОК, 2005
(улучшают качество жизни)
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са
в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ
противопоказаны
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в комбинации с бета-блокаторами (только дигидропиридиновые), если начальная терапия ББ не была успешной
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов
Слайд 122
Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2005)
Слайд 123
Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2007)
Слайд 124
Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФК
Аспирин 1 мг\кг
во время ужина
Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в
мин)
Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес)
ИАПФ – (достижение целевого АД)
Нитраты – для купирования приступов стенокардии
Слайд 125
Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФК
Аспирин 1 мг\кг
во время ужина
Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в
мин)
Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес)
ИАПФ – (достижение целевого АД)
Пролонгированные нитраты или АКК или Предуктал МВ (особенно при АГ или ночных болях)
Слайд 126
Программа лечение больного стабильной стенокардией
А – антиагреганты и
антиангинальная терапия
В – бета-блокаторы и коррекция АД
С – снижение
ХС (статины) и прекращение курения
Д - диета и лечение СД
Е – обучение пациентов и физические тренировки
Слайд 127
Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости
от прекращения приема препаратов
аспирина
статина
препаратов
Слайд 128
Характер поражения коронарных артерий
Значительное поражение ствола ЛКА;
Значительные проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий;
Стенозы двух
основных коронарных артерий, включая высокую степень стеноза ПНА.
Преимущества АКШ перед медикаментозным лечением в отношении улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
Слайд 129
Реваскуляризация миокарда
Стенокардия I-II ФК + ФВ
ФК + резкоположительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ)
Стенокардия III-IV
ФК с ФВ > 35%
Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% + наличие потенциально жизнеспособного миокарда
ИБС + Внезапная смерть или устойчивая ЖТ в анамнезе
Слайд 130
Реваскуляризация миокарда после ОКС
Через 3 мес после ИМ
с Q если
есть стенокардия или признаки ББИМ (МТ ЭКГ)
ФВ
< 45%
Через 3-4 недели после ИМ без Q или НС
Слайд 131
Баллонный катетер (ЧТКА)
Проводящий
катетер
Сдутый
баллонный
катетер
Стенка артерии
Бляшка
Катетер на месте
Баллон сдут
Баллон
надут
Бляшка сдавлена
Катетер удален
Слайд 133
Стенты
Металлические
Сиролимус – покрытие
Паклитаксель - покрытие
Слайд 134
Стабильная стенокардия –
реваскуляризация
КШ – коронарное шунтирование
(аортокоронарное
и маммарокоронарное)
В группах высокого
риска
Эффективно в:
устранении
стенокардии
улучшении
выживаемости
Одиночное маммарное
Двухстороннее маммарное
Последовательное маммарное
У-образное
Аортокоронарное
Слайд 135
У ~50% больных после КШ в основе развития
последующего ИМ лежит поражение аутовенозных шунтов
Halabi, AJC 2005:96: 1254-1259.
Stone, JACC 2000;35:605-11. Al Suwaidi AHJ 2001;142:452-9.
Негативные последствия поражения
шунтов после КШ
Слайд 136
Острый или подострый тромбоз стента;
Неполная реваскуляризация;
Рестенозы;
Прогрессирование заболевания.
Ранние (технические
ошибки хирурга) – 1-30 дней;
Промежуточные (повреждение шунта в месте
вшивания, неполная реваскуляризация) – 31-365 дней;
Отдаленные (дегенеративные изменения шунта, прогрессирование заболевания) - > 365 дней.
Причины стенокардии после ЧКВ и КШ
Слайд 137
Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда:
рекомендации ВНОК, 2005
Реваскуляризация не излечивает атеросклероз
Реваскуляризация не предупреждает тромбозы
Реваскуляризация восстанавливает кровоток
в ишемизированной зоне: повышение качества жизни, улучшение ФК стенокардии и повышение сократительной способности миокарда, профилактика жизнеопасных НРС