Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Хронические гепатиты. Определение, классификация, клиника

Содержание

Функции печени – осуществляются гепатоцитами Метаболизм — глюкоза, липиды и белкиСинтез белков — все белки плазмы за исключением иммуноглобулинов (антитела, синтез в В-лимфоцитах) Детоксикация — удаление инактивированных гормонов, продуктов метаболизма препаратов
Лекция №1 Хронические гепатиты: определение, классификация, клиникаЛектор: Алдашева Ж.А.доцент Функции печени – осуществляются гепатоцитами Метаболизм — глюкоза, липиды и белкиСинтез белков Метаболизм — глюкоза, липиды и белки Продукты переваривания углеводов, белков, жиров, минералы, Синтез белковСинтез альбумина – наиболее выражен, выполняет различные функцииОсновная – поддержание онкотического ДетоксикацияПечень сталкивается со всеми веществами, которые абсорбируются в ЖКТБарьер на пути потенциально Продукция и секреция желчиВ гепатоцитах ежедневно продуцируется 500-600 мл желчиЖелчь секретируется в Хронический гепатит диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без Актуальность Широкое распространение вирусных гепатитовЧастая хронизация процессаУвеличение лекарственного поражения печениВозрастание употребления алкоголя Частота формирования ХЗП при инфицировании НВV, НСV, HDVОГВ 5-10 % Классификация хронического вирусного гепатита (Лос-Анджелес, 1994)по этиологии:Вирусный (В,С,Д)аутоиммунный; лекарственный;криптогенный;по активности:•неактивный;•умеренной степень активности;•выраженная Вирусные гепатитыВирусы – наиболее частая причина гепатита Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой Для HBV - 30% ОпределениеХронический гепатит В- хроническое воспаление в ткани печени, связанное с персистенцией HBV Эпидемиология HBV-инфекции 400 млн хронически инфицированных в мире более 75% инфицированных HBsAg 8% - Высокая 2-7% - Умеренная Естественное течение хронического гепатита ВХроническийгепатитЦиррозHBV Частота формирования цирроза при хроническом гепатите ВХронический гепатит низкой или умеренной активности Факторы, влияющие на прогноз хронической HBV-инфекцииСуперинфицирование вирусом гепатита дельта (HDV)Коинфекция с вирусом КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНОТИПОВ HBVJ.H. Kao et al. J Hepatol 2000, 36(6): 998-1002 Строение HBVОболочка, содержащая HBsAgДНК-полимеразаДвухцепочечнаязакрученная ДНКОдноцепочечнаязакрученная ДНКHBcAg(HBeAg) Геном HBV или ДНК ДНК подразделяется на 4 региона (гены) : S,C,P,X Генетическая изменчивость HBVМутанты HBV«Дикий тип HBV»Мутации в геноме HBVХ – ген Основные механизмы инфицированияПарентеральный - переливание крови и ее продуктов - Пути передачи HBV Хронический гепатит В Хронический гепатит В (ХГВ) развивается менее, чем у 5% Клиническая картина при патологии печени Неспецифические (слабость, утомляемость, снижение аппетита, анорексия) Репродуктивная системаАтрофия яичекГинекомастия (мужчины)Эректильная дисфункцияНеврологическиеПеченочная энцефалопатияЖКТАнорексияТошнота, рвотаИзменения стулаТупая боль в животеВарикозное расширение вен пищевода и желудкаКожаЖелтухаВысыпания Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙВнепеченочная репликация HBV и возможное прямое действие Структура гепатита DРНКHDAgHBsAg Особенности течения хронического гепатита D Высокая активность печеночного процесса Быстро прогрессирующее Вирус гепатита ССемейство флавивирусовРНК-содержащийПериод полужизни 2,7 часовВ сутки 10 триллионов новых вирусовОсновные США3-4 MЮжная Америка12-15 MАфрика30-40 MВост. Европа 10 MЮВ Азия30-35 MАвстралия0.2 MВОЗ, 1999Зап. HCV – инфекция ГЦКЕжегодно по всему миру регистрируется 315.000 новых случаев Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от возраста Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от варианта острой формы Генотипы и субтипы HCV(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) Механизмы длительной персистенции HCV Высокая изменчивость вируса (образование квазиразновидностей), позволяющая избегать иммунного
Слайды презентации

Слайд 2 Функции печени – осуществляются гепатоцитами
Метаболизм — глюкоза,

Функции печени – осуществляются гепатоцитами Метаболизм — глюкоза, липиды и белкиСинтез

липиды и белки
Синтез белков — все белки плазмы за

исключением
иммуноглобулинов (антитела, синтез в В-лимфоцитах)
Детоксикация — удаление инактивированных гормонов,
продуктов метаболизма препаратов
Продукция и секреция желчи — важность для пищеварения и выведения препаратов
Депо железа, жирорастворимых витаминов (A, D, E, и K),
а также витамина B12

~ 500 различных функций


Слайд 3 Метаболизм — глюкоза, липиды и белки
Продукты переваривания углеводов,

Метаболизм — глюкоза, липиды и белки Продукты переваривания углеводов, белков, жиров,

белков, жиров, минералы, витамины – проходят через печень и

метаболизируются
Глюкоза, неиспользованная в тканях – сохраняется в гепатоцитах. Часть аминокислот и жиров превращается в углеводы. Депо гликогена, который используется как запас глюкозы.
Синтез глобулинов, альбуминов, дезаминирование, переаминирование (реакции превращения аминокислот) – в этом процесса принимает участие фермент – аланинаминотрансфераза - АЛТ
Синтез холестерола (основа клеточных мембран, стероидных гормонов);синтез липопротеидов – транспортных липидов.

При повреждении гепатоцита АЛТ высвобождается в кровь
Норма: Женщины - 12,0 - 36,0 Ед/л    Мужчины - 12,0 - 48,0 Ед/л

АЛТ – признак текущего поражения печени

Слайд 4 Синтез белков
Синтез альбумина – наиболее выражен, выполняет различные

Синтез белковСинтез альбумина – наиболее выражен, выполняет различные функцииОсновная – поддержание

функции
Основная – поддержание онкотического давления в плазме
Если синтез альбуминов

снижается – при заболеваниях печени:

Онкотическое давление

Жидкость покидает плазму и накапливается
в тканях, межклеточном пространстве


Отеки

Синтез глобулинов – комплемент (30 различных протеинов)
и свертывающие факторы

Слайд 5 Детоксикация
Печень сталкивается со всеми веществами, которые абсорбируются в

ДетоксикацияПечень сталкивается со всеми веществами, которые абсорбируются в ЖКТБарьер на пути

ЖКТ
Барьер на пути потенциально токсичных веществ к другим органам

и тканям
Один из методов обезвреживания – конъюгация
Важная роль Купферовских клеток (макрофаги) в процессе детоксикации – удаление микроорганизмов (фагоцитоз)
Основные субстраты – алкоголь и лекарственные препараты (превращает их в водорастворимые вещества, которые легко выводятся)
В процессе превращения аминокислот образуются соли аммония, нейротоксичные вещества, которые в печени превращаются в мочевину и выводятся. При патологии печени:
- соли аммония накапливаются в крови

печеночная энцефалопатия

Слайд 6 Продукция и секреция желчи
В гепатоцитах ежедневно продуцируется 500-600

Продукция и секреция желчиВ гепатоцитах ежедневно продуцируется 500-600 мл желчиЖелчь секретируется

мл желчи
Желчь секретируется в желчные капилляры и между приемами

пищи –
накапливается в желчном пузыре; после еды - выделяется в 12-п кишку
Состав желчи: вода, различные ионы, холестерол, липиды, желчные кислоты или соли, желчные пигменты (билирубин)
Билирубин – продукт распада гемоглобина, транспортируется в комплексе с альбумином в печень, где подвергается конъюгации с помощью ферментов
Билирубин обеспечивает желтую окраску желчи
Желтуха – обусловлена накоплением билирубина, характеризуется темным цветом мочи, желтой окраской кожи и склер

Пищеварение
эмульгирует жиры в кишечнике, превращает их в жирные кислоты, облегчает всасывание

Выделение
желчеобразование- это основной способ выведения
холестерола, билирубина и некоторых препаратов

Слайд 7 Хронический гепатит
диффузный воспалительный процесс

Хронический гепатит диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без

в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев,

имеющий стационарное, рецидивирующее или прогрессирующее течение, но без нарушения дольковой структуры печени и без признаков портальной гипертензии
Европейский (Рим, 1988)
Всемирный (Лос-Анджелес 1994)
гастроэнтерологические
конгрессы)

Слайд 8 Актуальность
Широкое распространение вирусных гепатитов
Частая хронизация процесса
Увеличение лекарственного поражения

Актуальность Широкое распространение вирусных гепатитовЧастая хронизация процессаУвеличение лекарственного поражения печениВозрастание употребления

печени
Возрастание употребления алкоголя населением многих стран мира
Высокая смертность от

последствий вирусных гепатитов

Слайд 9 Частота формирования ХЗП при инфицировании НВV, НСV, HDV

ОГВ

Частота формирования ХЗП при инфицировании НВV, НСV, HDVОГВ 5-10 % ХГВ

5-10 % ХГВ 1-30 % ЦП

3-20 % ГЦК

ОГС 50-85 % ХГС 30-80 % ЦП 15-36 % ГЦК

ОГД 20-85 % ХГД 10-30 % ЦП 15-22 % ГЦК

Слайд 10 Классификация хронического вирусного гепатита (Лос-Анджелес, 1994)
по этиологии:
Вирусный (В,С,Д)
аутоиммунный;

Классификация хронического вирусного гепатита (Лос-Анджелес, 1994)по этиологии:Вирусный (В,С,Д)аутоиммунный; лекарственный;криптогенный;по активности:•неактивный;•умеренной степень


лекарственный;
криптогенный;
по активности:
•неактивный;
•умеренной степень активности;
•выраженная степень активности; ПО ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗИРОВАНИЯ
• слабо

выраженный (портальный);
• умеренно выраженный (перипортальный фиброз);
выраженный (перигепатоцеллюлярный фиброз);

Слайд 11 Вирусные гепатиты
Вирусы – наиболее частая причина гепатита

Вирусные гепатитыВирусы – наиболее частая причина гепатита

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14 Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой
Для HBV

Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой Для HBV -

- 30%
Для HCV - 3%
Для HIV - 0,3%

Кроме

того, риск инфицирования также зависит от диаметра иглы, количества инфицированного материала в игле и глубины укола

Слайд 15

Слайд 16 Определение
Хронический гепатит В
- хроническое воспаление в ткани печени,

ОпределениеХронический гепатит В- хроническое воспаление в ткани печени, связанное с персистенцией

связанное с персистенцией HBV –инфекцией

Виды:
HBe Ag+ (позитивный)
HBe Ag- (негативный)

Слайд 17 Эпидемиология HBV-инфекции
400 млн хронически инфицированных в

Эпидемиология HBV-инфекции 400 млн хронически инфицированных в мире более 75% инфицированных

мире
более 75% инфицированных живет в Азиатско-Тихоокеанском регионе
От заболеваний

печени, вызванных HBV, в мире ежегодно умирает от 1 до 2 миллионов человек
Среди всех причин смерти HBV занимает 9 место в мире

Слайд 18
HBsAg
8% - Высокая





































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































2-7% -

HBsAg 8% - Высокая 2-7% - Умеренная

Умеренная

мире

Преобладает неонатальная инфекция
HBeAg(+) преобладает
Причина ГЦК №1

Чаще у взрослых
Инфицированные пациенты старше
Чаще HBeAg(-) ХГВ

Взрослые – высокая группа риска
Роль иммигрантов


кровь/инъекции

Adapted from McMahon BJ. Semin in Liver Dis. 2005;25(Suppl 1):3-8.

Слайд 19 Естественное течение хронического гепатита В

Хронический
гепатит
Цирроз
HBV

Естественное течение хронического гепатита ВХроническийгепатитЦиррозHBV

Слайд 20 Частота формирования цирроза при хроническом гепатите В
Хронический гепатит

Частота формирования цирроза при хроническом гепатите ВХронический гепатит низкой или умеренной

низкой или умеренной активности (АЛТ/АСТ – 2-5N)

в течении 15-20 лет у 30%
Хронический гепатит высокой активности (АЛТ/АСТ>5-10N, мостовидные некрозы)
в течение 5-10 лет у 50%

Ohlen J. et al. // Leber Magen Darm.-1995.-Vol.25,N5.-p.205-210.

Слайд 21 Факторы, влияющие на прогноз хронической HBV-инфекции
Суперинфицирование вирусом гепатита

Факторы, влияющие на прогноз хронической HBV-инфекцииСуперинфицирование вирусом гепатита дельта (HDV)Коинфекция с

дельта (HDV)
Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV)
Коинфекция вирусом иммунодефицита

человека (HIV)
Злоупотребление алкоголем
Длительная иммуносупрессия (лечение стероидами, цитостатиками)

Слайд 22

Слайд 23 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНОТИПОВ HBV
J.H. Kao et al. J

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНОТИПОВ HBVJ.H. Kao et al. J Hepatol 2000, 36(6):

Hepatol 2000, 36(6): 998-1002
Генотип С HBV характеризуется

высокой частотой мутаций в core-зоне и низким уровнем ответа на ИФН

Молодой возраст и инфицирование генотипом В вируса гепатита В являются более благоприятными факторами при ПВТ

Слайд 24 Строение HBV
Оболочка, содержащая
HBsAg
ДНК-полимераза
Двухцепочечная
закрученная ДНК
Одноцепочечная
закрученная ДНК
HBcAg
(HBeAg)

Строение HBVОболочка, содержащая HBsAgДНК-полимеразаДвухцепочечнаязакрученная ДНКОдноцепочечнаязакрученная ДНКHBcAg(HBeAg)

Слайд 25 Геном HBV или ДНК
ДНК подразделяется на 4

Геном HBV или ДНК ДНК подразделяется на 4 региона (гены) :

региона (гены) : S,C,P,X
S – или

поверхностный, ген кодирует HBsAg (3 протеина)
С – регион, кодирующий HBcAg и HBeAg
Р – регион, кодирующий полимеразу. Полимераза – крупнейший ген (80%),
играет ключевую роль в репликации вируса (построение ДНК)
Х – кодирует белок, который может усилить репликацию HBV
Код определяет высокоспецифичную последовательность нуклеотидов
ДНК содержит генетический код – инструкция для синтеза протеинов

ДНК HBV содержит~
3200 пар нуклеотидов

Слайд 26 Генетическая изменчивость HBV
Мутанты HBV
«Дикий тип HBV»
Мутации в геноме

Генетическая изменчивость HBVМутанты HBV«Дикий тип HBV»Мутации в геноме HBVХ – ген

HBV
Х – ген pre-core -

ген S – ген Р - ген

Изменение процесса репликации

Отсутствие HBeAg на фоне репликации

Изменение серотипа вируса






Популяция HBV


Устойчивость
к лечению
ламивудином

Слайд 27 Основные механизмы инфицирования
Парентеральный
- переливание крови

Основные механизмы инфицированияПарентеральный - переливание крови и ее продуктов -

и ее продуктов
- инъекционная наркомания
-

медицинские манипуляции
- немедицинские манипуляции
Перинатальный
Половой
Контактно-бытовой

Слайд 28 Пути передачи HBV

Пути передачи HBV

Слайд 29 Хронический гепатит В
Хронический гепатит В (ХГВ) развивается

Хронический гепатит В Хронический гепатит В (ХГВ) развивается менее, чем у

менее, чем у 5% взрослых,
заболевших острым

гепатитом
При развитии острого гепатита В в возрасте 1 года – 90% хронизация
процесса (чаще - вертикальная трансмиссия от матери)
Вирус гепатита В (HBV) –присутствует в слюне, в крови, в секретах половых
органов, грудном молоке, в слезной жидкости, в моче
- Показано, что существует определенный риск инфицирования HBV
при бытовых контактах
HBV высокоустойчив в окружающей среде

Слайд 30 Клиническая картина при патологии печени
Неспецифические
(слабость, утомляемость,

Клиническая картина при патологии печени Неспецифические (слабость, утомляемость, снижение аппетита, анорексия)

снижение
аппетита, анорексия) – 60% больных
Специфические
- желтуха

- портальная гипертензия
- асцит
- печеночная энцефалопатия

Как правило, хронический гепатит В без цирроза печени не сопровождается клиническими проявлениями

Слайд 31 Репродуктивная
система
Атрофия яичек
Гинекомастия (мужчины)
Эректильная дисфункция


Неврологические
Печеночная энцефалопатия
ЖКТ
Анорексия
Тошнота, рвота
Изменения стула
Тупая

Репродуктивная системаАтрофия яичекГинекомастия (мужчины)Эректильная дисфункцияНеврологическиеПеченочная энцефалопатияЖКТАнорексияТошнота, рвотаИзменения стулаТупая боль в животеВарикозное расширение вен пищевода и желудкаКожаЖелтухаВысыпания

боль в животе
Варикозное расширение вен
пищевода и желудка


Кожа
Желтуха
Высыпания

Слайд 32 Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 33 Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 34 Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 35 ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ
Внепеченочная репликация HBV

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙВнепеченочная репликация HBV и возможное прямое

и возможное прямое действие вируса на ткани
Локальное образование иммунных

комплексов под влиянием вирусных антигенов
Формирование аутоантител, реагирующих с тканевыми антигенами
Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и тканях
Неэффективность иммунного ответа на вирус - отсутствие лизиса инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Т-лимфоцитами
Иммунопатологические реакции в ответ на вирусы (лимфомакрофагальные инфильтраты, гранулематоз, васкулиты)
Мутации геномов и гетерогенность генотипов вирусов


Слайд 36 Структура гепатита D




РНК
HDAg
HBsAg

Структура гепатита DРНКHDAgHBsAg

Слайд 37 Особенности течения хронического гепатита D
Высокая активность печеночного

Особенности течения хронического гепатита D Высокая активность печеночного процесса Быстро прогрессирующее

процесса
Быстро прогрессирующее течение с исходом в цирроз
Большая

частота аутоиммунных нарушений
Резистентность к противовирусной терапии

Слайд 38 Вирус гепатита С
Семейство флавивирусов
РНК-содержащий
Период полужизни 2,7 часов
В сутки

Вирус гепатита ССемейство флавивирусовРНК-содержащийПериод полужизни 2,7 часовВ сутки 10 триллионов новых

10 триллионов новых вирусов
Основные генотипы: 1а, 1в, 2, 3,

4, 5, 6

США: 75 % - 1 генотип, Россия: 56 % - 1 генотип, Африка: - 4 генотип, Юго-Восточная Азия: - 6 генотип, Казахстан:? (предварительно 1 генотип -50 %)

Слайд 39


США
3-4 M
Южная Америка
12-15 M
Африка
30-40 M
Вост. Европа
10 M

ЮВ

США3-4 MЮжная Америка12-15 MАфрика30-40 MВост. Европа 10 MЮВ Азия30-35 MАвстралия0.2 MВОЗ,

Азия
30-35 M
Австралия
0.2 M
ВОЗ, 1999
Зап. Европа
5 M
Дальний Восток
Азия
60 M

170-200 млн

носителей в мире

Гепатит C: проблема здравоохранения

Слайд 40 HCV – инфекция ГЦК
Ежегодно по всему миру регистрируется

HCV – инфекция ГЦКЕжегодно по всему миру регистрируется 315.000 новых случаев

315.000 новых случаев ГЦК
Ежегодно 312.000 смертельных исходов от ГЦК
ГЦК

составляет 4,1 % от всех злокачественных новообразований

Слайд 41

Слайд 42 Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от

Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от возраста

возраста

Слайд 43 Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от

Эпидемиология инфекции HCV Хронизация ОВГ С в зависимости от варианта острой формы

варианта острой формы

Слайд 44 Генотипы и субтипы HCV
(P. Simmonds, Philos Trans R

Генотипы и субтипы HCV(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26)

Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26)

  • Имя файла: hronicheskie-gepatity-opredelenie-klassifikatsiya-klinika.pptx
  • Количество просмотров: 128
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Физические основы сверхпроводимости
Следующая - Лишайники – особая группа организмов

Похожие презентации

Заболевание рахит Заболевание рахит 153
Этиловый спирт. Социальные аспекты алкоголизма Этиловый спирт. Социальные аспекты алкоголизма 138
Проблемы обучения и воспитания детей с СДВГ Проблемы обучения и воспитания детей с СДВГ 104
АБОРТ АБОРТ 212
Аналық безінің апоплексиясы Аналық безінің апоплексиясы 132
Исследование биопсийного и операционного материала Исследование биопсийного и операционного материала 82
Консервативные методы лечения в гинекологии Консервативные методы лечения в гинекологии 145
Основы рационального питания Основы рационального питания 128
Травмы глаз Травмы глаз 120
Менингококк Менингококк 120
Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии 123
Артериальная гипертония у пожилых Артериальная гипертония у пожилых 148
Ассоциация медицинских сестёр России Ассоциация медицинских сестёр России 228
Функціональна та відновна нейрохірургія Функціональна та відновна нейрохірургія 128
Коматозні стани Коматозні стани 115
Вирус полиомиелита Вирус полиомиелита 95
Гистиоцитоз Гистиоцитоз 138
Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) 130
Интраоперационная респираторная поддержка и мониторинг глубины анестезии Интраоперационная респираторная поддержка и мониторинг глубины анестезии 108
2.4 Синегнойная палочка 2.4 Синегнойная палочка 186
Грыжи. Классификация грыж Грыжи. Классификация грыж 143
Бронхіальна астма у дітей (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика) Бронхіальна астма у дітей (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика) 105
Онтогенез зубов Онтогенез зубов 121
Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит 111
Медико-биологические и социальные основы здоровья Медико-биологические и социальные основы здоровья 120
Зондовые процедуры Зондовые процедуры 136
Вторичные иммунодефициты Вторичные иммунодефициты 111
Гигиенический массаж Гигиенический массаж 176
ПАРАДИГМА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПАРАДИГМА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 140
Токсикомания Токсикомания 148