Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Клиническая аритмология

Содержание

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ…Что нарушения сердечного ритма и проводимости – это не что иное как проявление (симптом) какого-либо заболевания, причем не только сердца!
АритмологияЛекцияДоцент 1 кафедрытерапии усовершенствования врачейТарасов В.А НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ…Что нарушения сердечного ритма и проводимости – это не что иное проведение этиологической и патогенети-ческой терапии заболевания, симптомами которого являются аритмии.коррекция нарушений электролитного лечебная электрокардилостимуляция или установка временного или постоянного ЭКС; при развитии неотложных состояний при субъективной непереносимости аритмии;при прогрессировании нарушений гемодинамики;при очевидном неблагоприятном прогнозе выявленных нарушений Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)Блокаторы быстрых натриевых каналов (1 КЛАСС): Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)Блокаторы бета-адренергических рецепторов:II КЛАСС III КЛАСС Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979) IV КЛАСС Блокаторы кальциевых каналов:Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979) Другие лекарственные препараты, обладающие антиаритмическими свойствамиДигоксинТрифосаденин (АТФ)ФенкаролПреднизолонМагния сульфатКалия и магния аспарагинат Атропина Синусовая брадикардия Синусовая брадикардияНейрогенная или вагусная у спортсменов невроз с ваготонией; некоторые типы психической Синусовая брадикардияЭндокринная и обменная при гипотиреозе (мексидеме); при гипопитуитаризме; при голодании и Синусовая брадикардияЛекарственнаябета-блокатороы;кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем); резерпин; клофелин; гуанетидин; кордарон; опиаты; пилокарпин; некоторые транквилизаторы Миогенная при заболеваниях сердца, приводящих к развитию синдрома ССУ:ИБС; заболевания миокарда предсердий: лечение основного заболевания !!! отмена или снижение дозы лекарственных препаратов, токсически ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАтактика леченияКритериями угрозы жизни больного с доказанным СССУ являются: а) ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАтактика леченияДополнительные показания к имплантации ЭКС:Клинико-электрокардиографические: хроническая или прогрессирующая недостаточность ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАЛечение синдрома тахикардии-брадикардииПредотвращение рецидивов пароксизмов ФП(ТП) или СВТ с помощью Экстрасистолическая аритмия Каковы подходы к терапии? От чего зависит целесообразность начала лечения? Как выбрать эффективный препарат?... Чем может определяться целесообразность начала терапии? Частотой выявляемости экстрасистолии (в течение минуты, Какие органические поражения сердца следует считать ведущими в инициации появления суправентрикулярной экстрасистолии?Пороки Какие сопутствующие заболевания и состояния способны опосредованно провоцировать генерацию суправентрикулярной экстрасистолии? Как оценить частоту выявленной суправентрикулярной экстрасистолии?«Приемлемая» суправентрикулярная экстрасистолия - не более 30 Показания к лечению суправентрикулярной экстрасистолии:Субъективно плохая переносимость аритмии;Высокий риск развития ФП:у больных Препараты для проведения антиаритмической терапии НЖЭ Некоторые правила проведения антиаритмической терапииНачинать с небольших доз препаратаПостепенно наращивать дозуНе пытаться Как оценить значимость желудочковой экстрасистолииЧастая экстрасистолия (мнения):более 5000 в сутки, более 350 Обязательно необходимо учитывать степень доброкачественности желудочковой экстрасистолии:Функциональные (доброкачественные) ЖЭС:характерны для лиц молодого ИБС (острый ИМ, реперфузионные ЖЭС, на фоне постинфарктной аневризмы, постинфарктного кардиосклероза, при ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИВ случае регистрации бессимптомной или малосимптомной желудочковой КРТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ антиаритмической терапии при экстрасистолии:Уменьшение общего числа экстрасистол на 50-70%;Уменьшение парных Тахикардии ТахикардииТахикардия – возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой более 100 в мин. Синусоваятахикардия Лечение вызвавших её заболеваний и застойной сердечной недостаточности: ИБС, пороки сердца, Структура пароксизмальных тахикардий несинусового происхожденияНаджелудочковые80-90%Желудочковые10-20%Трепетаниепредсердий5-10%Другие10-20%Фибрилляция предсердий75-85 %АВ-узловая50-60%СиноатриальныеСиндром WPW25-30%Предсердные12-18%(Akhtar M., 1984; Orejarena L.A., et al., 1988) Причины развития пароксизмальных тахиаритмий поражения миокарда (ишемия/инфаркт миокарда, кардио-миопатии, гипертрофия миокарда, легочное Диагностика тахикардийОсновная жалоба пациента – это сердцебиение !!!. Собрать анамнез. Выполнить: ЭКГ ДИАГНОСТИКА: особенности течения суправентрикулярной тахикардии в зависимости от механизма её генерации Тактика купирования тахиаритмии и выбор антиаритмического препарата зависит от ряда факторов:гемодинамической тяжести В случае, если при развитии тахиаритмии:Развивается сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИПРОМЕДОЛ – 1 мл 2% р-ра;АТРОПИН – 1 Суправентрикулярные тахикардии с узким комплексом QRSЧаще всего это: АВ-узловая реципрокная тахикардия Схема генерации и поддержания суправентрикулярной тахикардииАТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯАВ-УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ (механизм RE-ENTRY)АВ-узелСУПЭАльфа канал(медленный) (короткий Варианты распространения волны возбуждения при прохождении через АВ - узел Дифференциальная диагностика тахикардий с узким комплексом QRS по ЭКГВарианты ЭКГ: Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSПри нестабильной гемодинамикеПри стабильной гемодинамикеЭИТ АТФ 10 мг (или аденозин 6 мг) внутривенно, быстро! При неэффективности можно Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSВерапамил 5-10 мг (или дилтиазем Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSБета-блокатора: Эсмолол – в/венно 0,5 Тахикардии с широким комплексом QRS АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием внеузловых ДПП )AВ-узелПредсердиеЖелудочекДПП- Ортодромная (узкий QRS) АВ-реципрокная АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием ДПП )Вагусные приемы;АТФ (10 мг) = аденозин АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием ДПП )Вагусные приемы;Новокаинамид (1-1,5 г (до 15-17 Характер изменения ЧСС при развитии пароксизмов суправентрикулярной тахикардииСинусовый ритм Начало пароксизма тахикардииЭСЭС Исчезновение аберрации QRS в цепи тахикардии? Момент купирования тахикардии Тахикардия в 12 отведениях ЭКГ Рецидивирование суправентрикулярной тахикардии Эпизод запуска суправентрикулярной тахикардии с уширением QRS Диагностические признаки НЖТ и ЖТТахикардия с широким QRS Общие признаки ЖТ однонаправленные (+) или (-) комплексы QRS в отведениях V1-6 Если имеет место тахикардия с широким QRS неустановленного типа (СВТ или ЖТ)При ТАХИКАРДИИ РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВСЛЕДСТВИЕ нарушения образования импульса за счет: повышения автоматизма или появления ОЧАГОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ (прежнее название – врожденная эктопическая тахикардия из АВ-соединения)Редкое НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯЧСС 130-140 в мин !!!«Доброкачественная» тахикардия, встречается при заболеваниях МНОГООЧАГОВАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ1. Лечение основного заболевания – борьба с инфекцией при обострении Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиями Классификация ЖТПо нозологической принадлежностиКоронарогенныеу больных, не перенесших ИМвозникающие в различные фазы ОИМу Классификация ЖТ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной сократительнойфункции ЛЖФВ менее 40% илизастойная ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной сократительнойфункции ЛЖФВ менее 40% илизастойная Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиямиПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (torsades de pointes) Протекает ЭКГ С ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ Факторы, способствующие развитию полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes)пожилой возраст и женский ЭКГ-признаки, указывающие на высокий риск развития полиморфной тахикардии: увеличение длительности интервала Мероприятия, показанные при появлении признаков высокого риска развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной продолжительности QT: купирование аналогично алгоритму Фибрилляция и трепетание предсердий Фибрилляция предсердий поражает:1 из 25 человек >60 лет1 из 10 человек > Фибрилляция предсердий будет ведущей аритмиейMiyasaka Y. et al. Circulation. 2006. 114, 119-125Savelieva Риск развития ФП в течение жизниLloid-Jones DM. et al. Circulation, 2004. 110, ЭкспрессияпротромботическихфакторовПатофизиология фибрилляции предсердийЭлектрическое ремоделирование Уменьшение потенциаладействия и рефрактерного периодаНарушение ионных потоков Уменьшение Варианты фибрилляции предсердий (классификация ESC 2010)1. Впервые зарегистрированный эпизод ФП;2. Пароксизмальная ФП Течение и диагностика ФППароксизмальная ПерсистирующаяПостояннаяВпервые диагностированныйпароксизм ФПБолее 50% пароксизмов ФПбессимптомны даже при наличииу пациента симптоматичной ФП Цели лечения и мероприятия при ФП (ACC/AHA/ESC 2006)Предотвращение тромбоэмболииКонтроль за частотой ритмаКоррекция Какую стратегию выбрать? Контроль ритма или контроль частоты сокращения желудочковСнижение риска смерти Долгосрочный прогноз у пациентов с ФП в зависимости от стратегии леченияВыводы: нет Стратегия лечения ФП (ACC/AHA/ESC 2006)12Ранняя терапияДлительная стратегия леченияПредотвращение эмболических осложненийУстранение симптомов, Каскад лечения при ФП (ESC 2010)ACEI – ингибиторы АПФ;ARB – блокаторы Стратегия использования антиаритмических средств (ACC/AHA/ESC 2006)Фибрилляция предсердийНаличие симптомов ФПМинимальное количествоили отсутствие симптомовАнтикоагулянтная Риск развития инсульта при пароксизмальной и постоянной форме ФППри проведении постоянной антикоагулянтной/антиагрегантной Тактика лечения фибрилляции и трепетания предсердий Высокий риск рецидиваОтносительные противопоказания: СССУ в При наличии тахисистолии желудочков показано бысторое неотложное снижение ЧСС.С этой целью могут ВЫБОР ПРЕПАРАТА для длительного контроля ЧСС в зависимости от образа жизни и Препараты и их суточные дозы для перорального контроля ЧСЖ (целевой диапазон – Если принято решение о необходимости и возможностипроведения фармакологической кардиоверсии:При сроке от началапароксизма Тромб в ЛП и ушке ЛПобнаружен Продолжить антикоагулянтную терапию и затем повторить Электрическая и медикаментозная кардиоверсия при недавно развившемся пароксизме (МЕНЕЕ 48 ч) на ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯПроведение ЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхро-низированного с комплексом QRS. При Рецидивы ФП после проведения ЭКВ:Причины/факторы : возраст длительность ФП перед кардиоверсией; число Электрическая кардиоверсияМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ в стационареНЕСТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКАили другие тяжелые осложнения ДАНЕТОрганическое заболевание сердцаДАНЕТАмиодарон Для прекращения пароксизмов ФП и ТП при синдроме ССУ у больных без Если синусовый ритм восстановлен:После купирования первого в жизни пароксизма ФП: при сохранении Стратегия удержания синусового ритма (контроля ритма)Цель: уменьшение симптомов фибрилляции предсердий.Следует помнить, Лекарственные средства для контроля поддержания синусового ритма при ФП: Выбор антиаритмического препарата у пациентов без серьезного органического заболевания сердцаАдренергическая формаТип ФП не установленВаготоническаяформаБета-адрено-блокаторы СоталолДронедаронЭтацизинДронедаронАллапининПропафенонСоталолФлекаинидДизопирамидЭтацизинАллапининАМИОДАРОН Использование антиаритмических средств с целью предотвращения рецидива пароксизмальной или персистирующей ФП (ACC/AHA/ESC Катетерная абляцияКатетерная абляцияИспользование антиаритмических средств с целью предотвращения рецидива пароксизмальной или персистирующей AF-CHF 2005 (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) .Амиодарон являлся ДРОНЕДАРОН - оценка эффективности и безопасности препарата ДРОНЕДАРОН имеет ряд доказанных эффектов Механизм действия дронедаронаЭлектрофизиологические эффекты дронедарона напоминают амиодарон, которому присущи свойства антиаритмических препаратов DAFNE (2007 г) (Dronedarone Atrial FibrillatioN study after Electrical Cardioversion)В исследовании DAFNE было EURIDIS (EURopean trial In AF or AFL patients receiving Dronedarone for the ANDROMEDA (2008)ВЫВОД: ДРОНЕДАРОН НЕ ДОЛЖЕН ПРИМЕНЯТЬСЯ у больных с ХСН II-IV ФК ATHENA (2009)Снижение в первичной точке исследования относительного риска : госпитализации или смерти ATHENA (2009)Дронедарон 400 мг + стандартная терапия против плацебо + стандартная терапияДронедарон Выводы: ДРОНЕДАРОН значительно уменьшает частоту госпитализаций (по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) снижает частоту Организационные выводы:После окончания исследования ATHENA 18 марта 2009 г. дронедарон (multaq фирмы Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА: Дронедарон был рекомендован в качестве препарата первой линии DIONYSOS (2010)Цель исследования: сравнить эффективность ДРОНЕДАРОНА и АМИОДАРОНА в способности «удержания» синусового DIONYSOS (2010)выводы: ДРОНЕДАРОН не превзошел АМИОДАРОН в снижении первичной комбинированной точки – 1. Для поддержания синусового ритма дронедарон менее эффективен, чем амиодарон. 2. Ввиду Выводы по применению КОРДАРОНА/ДРОНЕДАРОНА:4. Дронедарон не должен назначаться пациентам с классом IV (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Риск развития первичной точки (инсульт, инфаркт, системные эмболии или смерть от сердечно-сосудистых Риск развития вторичной точки оказался в 1,95 раза вышепри добавлении к стандартной Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА:1. Дронедарон по-прежнему может использоваться для улучшения сердечно-сосудистого прогноза Катетерная абляция левого предсердияПОКАЗАНИЯ: сохранение симптоматики несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую Катетерная абляция левого предсердия Радиочастотная изоляция легочных венТехника процедуры: в устья легочных Катетерная абляция левого предсердия Циркулярная радиочастотная изоляция легочных вен Абляция или модификация атрио-вентрикулярного узлового проведенияПоказания: неэффективность лекарственных средств, урежающих ритм Выбор имплантируемого устройства (ЭКС: в режимах VVI-VVIR, DDD-DDDR + ресинхронизирующие имплантируемые устройства Риск инсульта у больных с ФПЧастота инсультов, связанных с ФП составляет: у Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHADS2Сердечная Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2VAScEuropean Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2VAScEuropean Антикоагулянтная терапия варфарином. Риск и польза.Терапия варфарином приводит к снижению риска Оптимальные значения МНО для предотвращения ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения На Оправдана ли боязнь назначения антикоагулянтной терапии у пожилых?Уровень МНО менее 2,0 Риск кровотечения при антикоагулянтной терапии при ФПЧастота внутричерепных кровотечений начинает повышаться при Перспективные направления антикоагулянтной терапии при ФПНовые группы препаратов: Немедикаментозные методы предупреждения инсультов при ФПВыход: выполнение чрескожной окклюзии ушка левого предсердия Аритмии, вызывающие остановку сердца требующие проведения ЭИТ:Фибрилляция желудочков;Желудочковая тахикардия без пульса.не чувствительные Сердечно-легочная реанимация при ФЖ и ЖТ без пульса:закрытый массаж сердца, который проводится Электроимпульсная терапия при ЖТ без пульса и ФЖразместить электроды: один в подключичной Введение препаратов при ФЖ/ЖТ без пульса: адреналин вводят после проведения третьей ЭИТ Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента при нестабильном состоянии при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12-ти отведениях регулярной при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12 отведениях нерегулярной тахикардии Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациентапри стабильном состоянии и регистрации Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациентапри стабильном состоянии и регистрации Лечение аритмий после развтития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Аритмии в острой фазе ИМ: электрическая нестабильность миокарда Аритмии в острой фазе ИМ: нарушение насосной функции миокарда/повышенный симпатический тонус Аритмии в острой фазе ИМ: брадиаритмии Тактика коррекции аритмий при ИМ с подъёмом сегмента STПосле поступления в Тактика ведения пациентов с ЖТ при ИМ с подъёмом сегмента STВ сомнительных Подход к терапии желудочковой эктопической активности при ИМ с подъёмом сегмента Подход к терапии нарушений АВ-проводимости и связанных с этим брадиаритмий при ИМ Для коррекции брадикардии и нарушений проводимости рекомендована лекарственная терапия АТРОПИНОМ в дозе Лекция закончена. Спасибо за внимание.
Слайды презентации

Слайд 2 НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ…
Что нарушения сердечного ритма и проводимости –

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ…Что нарушения сердечного ритма и проводимости – это не что

это не что иное как проявление (симптом) какого-либо заболевания,

причем не только сердца!

Слайд 3 проведение этиологической и патогенети-ческой терапии заболевания, симптомами которого

проведение этиологической и патогенети-ческой терапии заболевания, симптомами которого являются аритмии.коррекция нарушений

являются аритмии.
коррекция нарушений электролитного баланса, КЩС, дисбаланса вегетативной регуляции

и т.д.
проведение собственно антиаритмической терапии

Какие направления коррекции нарушений сердечного ритма?

Слайд 4 лечебная электрокардилостимуляция или установка временного или постоянного ЭКС;

лечебная электрокардилостимуляция или установка временного или постоянного ЭКС; при развитии неотложных


при развитии неотложных состояний - проведение электроимпульсной терапии;

в некоторых

случаях - выполнение хирургических методов лечения.

Что еще возможно предпринять для коррекции нарушений сердечного ритма?

Слайд 5 при субъективной непереносимости аритмии;
при прогрессировании нарушений гемодинамики;
при очевидном

при субъективной непереносимости аритмии;при прогрессировании нарушений гемодинамики;при очевидном неблагоприятном прогнозе выявленных

неблагоприятном прогнозе выявленных нарушений сердечного ритма.
Когда же начинать пороведение

собственно антиаритмической терапии?

Слайд 6 Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)
Блокаторы быстрых натриевых

Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)Блокаторы быстрых натриевых каналов (1 КЛАСС):

каналов (1 КЛАСС):

Слайд 7 Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)
Блокаторы бета-адренергических рецепторов:
II

Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)Блокаторы бета-адренергических рецепторов:II КЛАСС

КЛАСС

Слайд 8 III КЛАСС
Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:
Классификация антиаритмических

III КЛАСС Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)

средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)

Слайд 9 IV КЛАСС
Блокаторы кальциевых каналов:
Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969;

IV КЛАСС Блокаторы кальциевых каналов:Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams E.M.,1969; Нarrison D.,1979)

Нarrison D.,1979)

Слайд 10 Другие лекарственные препараты, обладающие антиаритмическими свойствами
Дигоксин
Трифосаденин (АТФ)
Фенкарол
Преднизолон
Магния сульфат
Калия

Другие лекарственные препараты, обладающие антиаритмическими свойствамиДигоксинТрифосаденин (АТФ)ФенкаролПреднизолонМагния сульфатКалия и магния аспарагинат

и магния
аспарагинат
Атропина сульфат
Алупент
Адреналина гидрохлорид

Аминофиллин (эуфиллин)
………………………

ПРИМЕНЕНИЕ УКАЗАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ИМЕЕТ СВОИ СТРОГИЕ ПОКАЗАНИЯ!

Слайд 11 Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия

Слайд 12 Синусовая брадикардия
Нейрогенная или вагусная
у спортсменов
невроз с

Синусовая брадикардияНейрогенная или вагусная у спортсменов невроз с ваготонией; некоторые типы

ваготонией;
некоторые типы психической депрессии, депрессивный психоз с гипотензией,

гипотермией и ваготонией;
«диэнцефалезы» с вагоинсулярными кризами;
повышение внутричерепного давления при повреждениях головного мозга, менингитах, субараноидальных кровотечениях, лабиринтите, синдроме Меньера;
при острой гипоксии, сочетающейся с гипокапнией;
при язвенной болезни;
при остром гломерулонефрите с резким подъемом АД и отеком мозга;
в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний;
вагусные рефлексы при нижнем ИМ;
хирургические вмешательства на глазных яблоках;
при катетеризации сердца;
при наличии шейных и медиастинальных опухолей;
при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при рвоте и т.д. …

Конституционально-наследственная

Слайд 13 Синусовая брадикардия
Эндокринная и обменная
при гипотиреозе (мексидеме);

Синусовая брадикардияЭндокринная и обменная при гипотиреозе (мексидеме); при гипопитуитаризме; при голодании

при гипопитуитаризме;
при голодании и алиментарной дистрофии («голодных» отеках);

метаболическом алкалозе и гипотермии;
при гиперкальциемии;
при резкой гиперкалиемии;
при гипероксии…..

Токсическая

при вирусном гепатите, гриппе, брюшном тифе, холере, грамотрицательном сепсисе, паротите;
при печеночной недостаточности
при хронической уремии;
при обтурационной желтухе;
при свинцовой колике и отравлении ФОС…

Слайд 14 Синусовая брадикардия
Лекарственная
бета-блокатороы;
кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем);
резерпин;
клофелин;
гуанетидин;

Синусовая брадикардияЛекарственнаябета-блокатороы;кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем); резерпин; клофелин; гуанетидин; кордарон; опиаты; пилокарпин; некоторые транквилизаторы


кордарон;
опиаты;
пилокарпин;
некоторые транквилизаторы

Слайд 15 Миогенная
при заболеваниях сердца, приводящих к развитию синдрома

Миогенная при заболеваниях сердца, приводящих к развитию синдрома ССУ:ИБС; заболевания миокарда

ССУ:
ИБС;
заболевания миокарда предсердий:
амилоидоз, гемохроматоз,
мексидематозный отек,


саркоидоз,
прорастание раковой опуходи и т.д.
при дифтерии, бруциллезе, паразитарной инвазии,
миоперикардитах,
при болезнях соединительной ткани (ревматизм, склеродермия, СКВ,
васкулиты, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондиллит
при развитии склеродегенеративных изменений в сердце с
вовлечением СА узла и проводящей системы;
во время хирургических вмешательств на сердце (пороки,
абляционные методики)

Синусовая брадикардия

Слайд 16 лечение основного заболевания !!!
отмена или снижение

лечение основного заболевания !!! отмена или снижение дозы лекарственных препаратов,

дозы лекарственных препаратов,
токсически воздействующих на СА-узел;
атропин (5-10

кап. 3-4 раза в день) или
внутривенно (0,5-1,0 мг)
препараты белладонны:
бекарбон – 3-4 табл. 3-4 раза в день,
беллоид или беллатаминал – 1 таб. 2-3 раза в день,
адреномиметики
оксифедрин (миофедрин) – по 1 таб. 2-3 раза в день
эфедрина гидрохлорид 0,025-0,05 г 2-3 раза в день
изадрин 5-10 мг под язык
периферический вазодилататор (если нет гипотензии):
нифедипин 10-20 мг 2-3 раза в день
гидралазин 25 мг 3-4 раза в день
ЭКС по показаниям!!!

ЛЕЧЕНИЕ

Синусовая брадикардия

Слайд 17 ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА
тактика лечения
Критериями угрозы жизни больного с

ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАтактика леченияКритериями угрозы жизни больного с доказанным СССУ являются:

доказанным СССУ являются:
а) синкопальные состояния;
б) пресинкопальные состояния;


в) бессимптомные длительные паузы
(асистолия более 5 с)

Имплантация ПОСТОЯННОГО ЭКС


При отсутствии технических возможностей или отказе пациента
необходимо проводить консервативную терапию:

эуфиллин (0,45 г/сут) или апрессин (50 - 150 мг/сут);
пролонгированные препараты теофиллина - теопек или теотард.

В острых случаях

атропина сульфат - в/венно 1-2 мл;
новодрин – в/венно капельно 1 мл на 250 мл 0.09%р-ра натрия хлорида или в/в капельно
алупент – 5 мл на 250 мл 0.09%р-ра натрия хлорида
(скорость 20 кап. в мин);


Слайд 18 ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА
тактика лечения
Дополнительные показания к имплантации ЭКС:
Клинико-электрокардиографические:

ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАтактика леченияДополнительные показания к имплантации ЭКС:Клинико-электрокардиографические: хроническая или прогрессирующая

хроническая или прогрессирующая недостаточность кровообращения, связанная с выраженной брадикардией;

появление тромбоэмболических осложнений, связанных с острыми переходами ритма от брадикардии к тахикардии и наоборот;
тяжело протекающий синдром брадикардии-тахикардии с коллапсами, стенокардией, инсультами;
устойчивость дисфункции СА-узла к ваголитикам и симпатомиметикам или усугубление на фоне их приема синусовой брадикардии.
Электрофизиологические:
ВВФСУ более 3,5 с; КВВФСУ более 2,3 с.
отрицательная проба с атропином (укорочение ВВФСУ менее чем на 30%);
«вторичные» паузы при ЭФИ;
ВСАП более 300 мс при слабой реакции на введение атропина.


Слайд 19 ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА
Лечение синдрома тахикардии-брадикардии
Предотвращение рецидивов
пароксизмов ФП(ТП)

ПАТОЛОГИЯ СИНУСОВОГО УЗЛАЛечение синдрома тахикардии-брадикардииПредотвращение рецидивов пароксизмов ФП(ТП) или СВТ с

или СВТ с помощью КОРДАРОНА

на фоне постоянной ЭКС желудочков
ДЕСТРУКЦИЯ


АВ-соединения с развитием
полной АВ-блокады
и
постоянная ЭКС желудочков

ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТОЯННОЙ ФП ВОЗМОЖНА ДЕИМПЛАНТАЦИЯ
ЭКС И КОНТРОЛЬ РИТМА СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

Слайд 20 Экстрасистолическая аритмия
Каковы подходы к терапии?
От чего

Экстрасистолическая аритмия Каковы подходы к терапии? От чего зависит целесообразность начала лечения? Как выбрать эффективный препарат?...

зависит целесообразность начала лечения?
Как выбрать эффективный препарат?...

Слайд 21 Чем может определяться целесообразность начала терапии?
Частотой

Чем может определяться целесообразность начала терапии? Частотой выявляемости экстрасистолии (в течение

выявляемости экстрасистолии (в течение минуты, часа, суток);
Наличием или

отсутствием органического поражения сердца;
Наличием сопутствующих заболеваний или состояний способных привести к генерации экстрасистолии при отсутствии органического поражения сердца;
Механизмом генерации и топической характеристикой места возникновения экстрасистолии.

Слайд 22 Какие органические поражения сердца следует считать ведущими в

Какие органические поражения сердца следует считать ведущими в инициации появления суправентрикулярной

инициации появления суправентрикулярной экстрасистолии?
Пороки сердца и пролапс митрального клапана
Кардиомиопатии
Вторичные

изменения сердца на фоне артериальной гипертензии и/или ХОБЛ
ИБС (ишемические эпизоды, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз)
Воспалительные заболевания миокарда, миокардиодистрофии и их последствия («миокардитический кардиосклероз»).

С точки зрения прогностической значимости наиболее актуальны заболевания, конечным результатом прогрессирования которых является дилатация предсердий!!!
В этом случае суправентрикулярная экстрасистолия
ЧАСТО инициирует запуск ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ …





Слайд 23 Какие сопутствующие заболевания и состояния способны опосредованно провоцировать

Какие сопутствующие заболевания и состояния способны опосредованно провоцировать генерацию суправентрикулярной экстрасистолии?

генерацию суправентрикулярной экстрасистолии?
Нейроциркуляторная астения (протекаюшие с симпатико-

или ваготонией)
Вторичные дизэлектролитемии (гипокалиемия, гипомагниемия и т.д.)
Заболевания щитовидной железы сопровождающиеся тиреотоксикозом
Упортебление тонизирующих напитков, алкоголя, психостимуляторов, наркотических веществ
Прием некоторых лекарственных препаратов (трициклических антидепрессантов, метилксантинов, ингаляционных бета-адреномиметиков, тиазидных и петлевых диуретиков, кавинтона, ноотропила, гормональных контрацептивов и т.д.)

При отсутствии каких-либо причин констатируется ИДИОПАТИЧЕСКАЯ НЖЭ

Слайд 24 Как оценить частоту выявленной суправентрикулярной экстрасистолии?
«Приемлемая» суправентрикулярная экстрасистолия -

Как оценить частоту выявленной суправентрикулярной экстрасистолии?«Приемлемая» суправентрикулярная экстрасистолия - не более

не более 30 в час !!! (т.е. менее 720

в сутки);
Частая суправентрикулярная экстрасистолия - более 700-1000 в сутки

Слайд 25 Показания к лечению суправентрикулярной экстрасистолии:
Субъективно плохая переносимость аритмии;

Высокий

Показания к лечению суправентрикулярной экстрасистолии:Субъективно плохая переносимость аритмии;Высокий риск развития ФП:у

риск развития ФП:
у больных с перегрузкой и дилатацией предсердий

(пороки сердца, кардиомиопатии, пролапс МК и т.п.);
при наличии постоянно действующего этиоло-гического фактора (тиреотоксикоз, миокардит и т.п.) даже при отсутствии дилатации предсердий;
при частой идиопатической экстрасистолии (?).

Слайд 26 Препараты для проведения антиаритмической терапии НЖЭ

Препараты для проведения антиаритмической терапии НЖЭ

Слайд 27 Некоторые правила проведения
антиаритмической терапии



Начинать с небольших
доз

Некоторые правила проведения антиаритмической терапииНачинать с небольших доз препаратаПостепенно наращивать дозуНе

препарата
Постепенно наращивать дозу


Не пытаться добиться успеха
«любой ценой»



Применить комбинацию
нескольких препаратов

Сменить

препарат


После получения желаемого эффекта
перейти на поддерживающую дозу


ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ, ОСОБЕННО В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ
ПОД КЛИНИЧЕСКИМ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ

(2/3 лечебной)

Острый
лекарственный тест


(Одномоментно = ½ -1 сут. доза)

Слайд 28 Как оценить значимость желудочковой
экстрасистолии
Частая экстрасистолия (мнения):
более 5000

Как оценить значимость желудочковой экстрасистолииЧастая экстрасистолия (мнения):более 5000 в сутки, более

в сутки, более 350 в час (Л. М. Макаров

и О. В. Горлицкая 2003 г.)
более 700-1000 в сутки (А.В.Недоступ, О.В.Благова «Как лечить аритмии» 2007 г.)

Может по частоте выявления (?)
редкие экстрасистолы – до 30 в час;
частые экстрасистолы – более 30 в час (или более 5 в минуту);
или по характеристикам формы и повторяемости (?):
мономорфные;
полимофные;
спаренные;
пробежки ЖТ;
«R на Т».






Слайд 29 Обязательно необходимо учитывать степень доброкачественности желудочковой экстрасистолии:
Функциональные (доброкачественные)

Обязательно необходимо учитывать степень доброкачественности желудочковой экстрасистолии:Функциональные (доброкачественные) ЖЭС:характерны для лиц

ЖЭС:
характерны для лиц молодого и среднего возраста имеющих клинические

признаки НЦА и отсутствие органической патологии сердца;
имеют определенные ЭКГ признаки (высокая амплитуда, умеренное расширение без деформации QRS), как правило, подавляются при нагрузке.
Органические ЖЭС сопровождают патологию сердечно-сосудистой системы, их характеристики и частота коррелируют с тяжестью заболевания и выраженностью сердечной недостаточности.

Слайд 30 ИБС (острый ИМ, реперфузионные ЖЭС, на фоне постинфарктной

ИБС (острый ИМ, реперфузионные ЖЭС, на фоне постинфарктной аневризмы, постинфарктного кардиосклероза,

аневризмы, постинфарктного кардиосклероза, при стенокардии;
Острый миокардит и постмиокардитический

кардиосклероз;
Кардиомиопатии (генетически детерминированные - дилятационная и гипертрофическая и специфические (вторичные) );
Гипертоническая болезнь;
Хроническое легочное сердце;
Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз;
Клапанные пороки, пролапс митрального клапана;
Операции на сердце;
Опухоли сердца;
Дигиталисная интоксикация и проаритмогенное действие лекарств
«Спортивное сердце» и т.д.


Какие органические поражения сердца следует считать ведущими в инициации появления суправентрикулярной экстрасистолии?

Какие органические поражения сердца следует считать ведущими в инициации появления желудочковой экстрасистолии?

Слайд 31 ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИ
В случае регистрации

ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИВ случае регистрации бессимптомной или малосимптомной

бессимптомной или малосимптомной желудочковой
экстрасистолии (особенно одиночной, монотопной) у

пациентов
без признаков патологии сердца

ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОКАЗАНО!!


При наличии симптоматики, но отсутствии признаков патологии сердца


С целью уменьшения выраженности субъективного восприятия аритмии, уменьшения количества экстрасистол, купирования гемодинамически значимых эпизодов и устранения парных и групповых экстрасистол показана антиаритмическая терапия:
бета-блокаторы
соталол
кордарон
препараты I С класса (пропанорм, аллапини, этацизин и т.д.)

При наличии желудочковой экстрасистолии
и признаков патологии сердца
(ИМ, АГ, первичное заболевание миокарда и т.д.)


бета-блокаторы
соталол
кордарон
I c класс не показан

Слайд 32 КРТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
антиаритмической терапии при экстрасистолии:
Уменьшение общего числа

КРТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ антиаритмической терапии при экстрасистолии:Уменьшение общего числа экстрасистол на 50-70%;Уменьшение

экстрасистол на 50-70%;

Уменьшение парных экстрасистол на 90%;

Полное устранение групповых

экстрасистол.

Слайд 33 Тахикардии

Тахикардии

Слайд 34 Тахикардии
Тахикардия – возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой

ТахикардииТахикардия – возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой более 100 в

более 100 в мин. Достаточно регистрации 3-х и более

повторяющихся подряд возбуждений одной камеры сердца.

Слайд 35 Синусовая
тахикардия
Лечение вызвавших её заболеваний и застойной сердечной

Синусоваятахикардия Лечение вызвавших её заболеваний и застойной сердечной недостаточности: ИБС, пороки

недостаточности:
ИБС,
пороки сердца,
миокардит, кардиомиопатия,
констриктивный

перикардит,
артериальная гипертензия,
ТЭЛА ,
гипоксические сотояния на фоне ХОБЛ, БА с дыхательной недостаточностью, анемии , кровопотери, гиповолемии…
Лечение интоксикационных синдромов
Прекращение приема лекарственных препаратов, провоцирующих развитие синусовой тахикардии

Наряду с этими мерами или независимо от них:
бета-блокаторы;
кораксан;
седативная терапия.

нейрогенная



Бета блокаторы
Анксиолитики
Нейролептики
Транквилизаторы


Миогенная, токсическая,
лекарственная

Слайд 36 Структура пароксизмальных тахикардий несинусового происхождения
Наджелудочковые
80-90%
Желудочковые
10-20%
Трепетание
предсердий
5-10%
Другие
10-20%
Фибрилляция
предсердий
75-85 %
АВ-узловая
50-60%
Синоатриальные
Синдром WPW
25-30%
Предсердные
12-18%
(Akhtar M.,

Структура пароксизмальных тахикардий несинусового происхожденияНаджелудочковые80-90%Желудочковые10-20%Трепетаниепредсердий5-10%Другие10-20%Фибрилляция предсердий75-85 %АВ-узловая50-60%СиноатриальныеСиндром WPW25-30%Предсердные12-18%(Akhtar M., 1984; Orejarena L.A., et al., 1988)

1984; Orejarena L.A., et al., 1988)

Слайд 37 Причины развития пароксизмальных тахиаритмий
поражения миокарда (ишемия/инфаркт миокарда,

Причины развития пароксизмальных тахиаритмий поражения миокарда (ишемия/инфаркт миокарда, кардио-миопатии, гипертрофия миокарда,

кардио-миопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма,

операция опухоль)
прием лекарств (сердечные гликозиды, симпатомиметики, ААС, теофиллин и т.п.)
метаболические расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, интоксикация (алкоголь, никотин, кофеин, наркотики)
гипоксия (бронхолёгочные заболевания, сердечная недоста-точность, анемия)
эндокринные заболевания (СД, гипертиреоз и т.д.)
вегетативные расстройства (ваготония, симпатикотония)
другие причины (рефлекторные (травма), синдром брадикардии-тахикардии, синдром WPW).
идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца)

Слайд 38 Диагностика тахикардий
Основная жалоба пациента – это сердцебиение !!!.

Диагностика тахикардийОсновная жалоба пациента – это сердцебиение !!!. Собрать анамнез. Выполнить:


Собрать анамнез.
Выполнить:
ЭКГ покоя (длительная запись)
Холтеровское

мониторирование
ЭФИ
нагрузочные тесты
эхокардиография
при ФП – уровень гормонов ЩЖ : Т4 своб., Т3 своб.
уровень калия, магния, креатинин плазмы крови

Наиболее частая причина сердцебиений, не связанных с аритмией связаны с психическими расстройствами (панические атаки на фоне неврастении, НЦА), применением лекарств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и др. состояниями.

Слайд 39 ДИАГНОСТИКА: особенности течения суправентрикулярной тахикардии в зависимости от

ДИАГНОСТИКА: особенности течения суправентрикулярной тахикардии в зависимости от механизма её генерации

механизма её генерации

Слайд 40 Тактика купирования тахиаритмии и выбор антиаритмического препарата зависит

Тактика купирования тахиаритмии и выбор антиаритмического препарата зависит от ряда факторов:гемодинамической

от ряда факторов:
гемодинамической тяжести пароксизма тахиаритмии;
вида аритмии (суправентрикулярная или

желудоч-ковая);
побочных действий планируемого к назначению антиаритмического препарата;
эффективности предшествующей антиаритмической терапии;
характера основного заболевания, состояния сократительной способности миокарда, наличия или отсутствия дополнительных путей проведения, функ-ции СА-узла, состояния АВ- и внутрижелудочковой проводимости;
продолжительности тахиаритмии.

Слайд 41 В случае, если при развитии тахиаритмии:
Развивается сердечная недостаточность

В случае, если при развитии тахиаритмии:Развивается сердечная недостаточность (сердечная астма, отек

(сердечная астма, отек легких, аритмогенный или истинный кардиогенный шок)
Развивается

стойкая гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.)
Провоцируются ангинозные боли и/или усугубляется ишемия миокарда

ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ
ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

Слайд 42 ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИ
ПРОМЕДОЛ – 1 мл 2% р-ра;
АТРОПИН

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИПРОМЕДОЛ – 1 мл 2% р-ра;АТРОПИН – 1 мл

– 1 мл 0,1% р-ра
через 5-10 мин
КАЛИЯ ХЛОРИД -

10 мл 10% р-ра
или ПАНАНГИН – 10 мл

ДИАЗЕПАМ (СЕДУКСЕН) - 2-3 мл 0,5% р-ра
или ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ – 0,2-0,4 г
или КЕТАЛАР – 0,7-2 мг/кг

в/венно капельно
на 150 мл 5% р-ра
глюкозы 20-30 кап в мин



п/к или в/м

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
И АНЕСТЕЗИЯ:


в/венно

ФЖ и полиморфная ЖТ



200 Дж

НЖТ


50-100 Дж

ФП


200 Дж

ТП


50-100 Дж

Мономорфная ЖТ



50-100 Дж

Слайд 43 Суправентрикулярные тахикардии с узким комплексом QRS
Чаще всего это:

Суправентрикулярные тахикардии с узким комплексом QRSЧаще всего это: АВ-узловая реципрокная тахикардия


АВ-узловая реципрокная тахикардия -50-60%;
ортодромная (с узким QRS)

предсердно-желудочковая реципрокная тахикардия (при наличии ДПП) - 25-30%.

Слайд 44 Схема генерации и поддержания суправентрикулярной тахикардии
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
АВ-УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Схема генерации и поддержания суправентрикулярной тахикардииАТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯАВ-УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ (механизм RE-ENTRY)АВ-узелСУПЭАльфа канал(медленный)

(механизм RE-ENTRY)



АВ-узел

СУ

ПЭ






Альфа канал
(медленный) (короткий ЭРП)
Бета канал
(быстрый) (длинный ЭРП)

Блокада
проведения





RE-ERTRY
ЖЕЛУДОЧЕК

ПРЕДСЕРДИЕ


Слайд 45 Варианты распространения волны возбуждения при прохождении через АВ

Варианты распространения волны возбуждения при прохождении через АВ - узел

- узел

Слайд 46 Дифференциальная диагностика тахикардий с узким комплексом QRS по

Дифференциальная диагностика тахикардий с узким комплексом QRS по ЭКГВарианты ЭКГ:

ЭКГ
Варианты ЭКГ:

Слайд 47 Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS
При нестабильной

Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSПри нестабильной гемодинамикеПри стабильной гемодинамикеЭИТ

гемодинамике
При стабильной гемодинамике
ЭИТ
1 ЭТАП - ВАГУСНЫЕ

ПРОБЫ:
прием Чермака-Геринга – поочерёдный (!) массаж каротидных синусов;
прием Вальсальвы - иммитация выдоха с замкнутой голосовой щелью (натуживание);
прием Мюллера - иммитация вдоха с замкнутой голосовой целью;
механическое раздражение глотки - провокация рвотного рефлекса.



Слайд 48
АТФ 10 мг (или аденозин 6 мг) внутривенно,

АТФ 10 мг (или аденозин 6 мг) внутривенно, быстро! При неэффективности

быстро!
При неэффективности можно через 2 мин повторно ввести

еще 20 мг АТФ (или 12 мг аденозина)

При стабильной гемодинамике (ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВАГУСНЫХ ПРОБ)

Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS

Примечание:
после применения АТФ (аденозина) могут развиться транзиторная синусовая брадикардия, АВ-блокада, синусовые паузы;
применение АТФ (аденозина) противопоказано при наличии бронхиальной астмы;
при лечении эуфиллином или другими метилксантинами могут потребоваться более высокие дозы АТФ (аденозина).

Слайд 49 Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS
Верапамил 5-10

Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSВерапамил 5-10 мг (или дилтиазем

мг
(или дилтиазем 0,25-0,35 мг/кг) внутривенно в течение 2-х

мин

При стабильной гемодинамике (ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВАГУСНЫХ ПРОБ)

Примечание:
предпочтительны для больных с частой суправентрикулярной экстрасистолией, которая может быть пусковым механизмом рецидива тахикардии;
менее предпочтительны, чем АТФ (аденозин) при наличии сердечной недостаточности и гипотонии.

Слайд 50 Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS
Бета-блокатора:
Эсмолол

Купирование наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRSБета-блокатора: Эсмолол – в/венно 0,5

– в/венно 0,5 мг/кг в течение 1 мин;
Пропранолол

– в/венно 5-10 мг (до 0,15 мг/кг) в течение 5 мин.

При стабильной гемодинамике возможно альтернативное использование

Примечание:
менее эффективны , чем предложенные выше препараты.

Амиодарона

Примечание:
показан при сердечной недостаточности и фракции выброса менее 40% после безуспешных попыток купирования с использованием вагусных проб и АТФ (аденозина).

Слайд 51 Тахикардии с широким комплексом QRS

Тахикардии с широким комплексом QRS

Слайд 52 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
РЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
(связанная с наличием внеузловых ДПП )







AВ-узел
Предсердие
Желудочек
ДПП






-

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием внеузловых ДПП )AВ-узелПредсердиеЖелудочекДПП- Ортодромная (узкий QRS)

Ортодромная (узкий QRS)
АВ-реципрокная тахикардия
ПЭ

- Антидромная (широкий QRS) АВ-реципрокная

тахикардия




Слайд 53 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
РЕЦИПРОКНАЯ УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
(связанная с наличием ДПП )
Вагусные приемы;
АТФ

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием ДПП )Вагусные приемы;АТФ (10 мг) =

(10 мг) = аденозин (6 мг) внутривенно (?)
(не всеми

кардиологами введение АТФ считается безопасным ввиду возможности провоцирования ФП с проведением большого количества импульсов на желудочки!);
Верапамил (5-10 мг) или дилтиазем (20-30 мг) внутривенно.

Основной алгоритм для ортодромной (с узким QRS) аналогичен
таковому при АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ АВ-УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ , а именно:

Возможно использование:
Антиаритмиков 1А, 1С классов, бета-блокаторов, кордарона (которые менее эффективны !!!).

Примечание:
дигоксин в отличие от АВ-узловой реципрокной тахикардии противопоказан!

Слайд 54 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
РЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
(связанная с наличием ДПП )
Вагусные приемы;
Новокаинамид

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯРЕЦИПРОКНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ(связанная с наличием ДПП )Вагусные приемы;Новокаинамид (1-1,5 г (до

(1-1,5 г (до 15-17 мг/кг)) внутривенно со скоростью 30-50

мг в мин;
(?) При наличии = Флекаинид * – 1,5-3 мг/кг внутривенно за 10-20 мин;
(?) При наличии = Ибутилид * – 1 мг за 10 мин внутривенно.
(указанные препараты активно замедляют проводимость по ДТП и, таким образом, купируют аритмию)

Основной алгоритм для антидромной СВТ (с широким QRS) :

Возможно использование:
Бета-блокаторов,
Кордарона.

Примечание:
изоптин и АТФ (аденозин) противопоказаны!
при нестабильной гемодинамике выполняется ЭИТ (100, 200, 360 дж)!

Слайд 55 Характер изменения ЧСС при развитии пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
Синусовый

Характер изменения ЧСС при развитии пароксизмов суправентрикулярной тахикардииСинусовый ритм

ритм

Слайд 56 Начало пароксизма тахикардии
ЭС
ЭС

Начало пароксизма тахикардииЭСЭС

Слайд 57 Исчезновение аберрации QRS в цепи тахикардии
?

Исчезновение аберрации QRS в цепи тахикардии?

Слайд 58 Момент купирования тахикардии

Момент купирования тахикардии

Слайд 59 Тахикардия в 12 отведениях ЭКГ

Тахикардия в 12 отведениях ЭКГ

Слайд 60 Рецидивирование суправентрикулярной тахикардии

Рецидивирование суправентрикулярной тахикардии

Слайд 61 Эпизод запуска суправентрикулярной тахикардии с уширением QRS

Эпизод запуска суправентрикулярной тахикардии с уширением QRS

Слайд 62 Диагностические признаки НЖТ и ЖТ
Тахикардия с широким QRS

Диагностические признаки НЖТ и ЖТТахикардия с широким QRS

Слайд 63 Общие признаки ЖТ
однонаправленные (+) или (-) комплексы

Общие признаки ЖТ однонаправленные (+) или (-) комплексы QRS в отведениях

QRS в отведениях V1-6
комплекс QR в одном или

нескольких отведениях V2-6
интервал RS>100 мс в отведениях V1-6
сливные комплексы
электрическая ось от -90 до +\-180 градусов
захваты желудочков

Слайд 64 Если имеет место тахикардия с широким QRS неустановленного

Если имеет место тахикардия с широким QRS неустановленного типа (СВТ или

типа (СВТ или ЖТ)

При нормальной сократительной способности ЛЖ
ЭИТ!

или

Новокаинамид/
амиодарон

При сниженной сократительной способности ЛЖ
(ФВ менее 40% или наличии застойной сердечной
недостаточности)

ЭИТ! или

амиодарон

Новокаинамид (1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) внутривенно со скоростью 30-50 мг в мин;
Амиодарон (5-7 мг/кг (15мг/мин)) внутривенно за 30-60 мин.
Лидокаин не является препаратом выбора!!!

Примечание:



Метод выбора!

Слайд 65 ТАХИКАРДИИ РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВСЛЕДСТВИЕ нарушения образования импульса за счет:

ТАХИКАРДИИ РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВСЛЕДСТВИЕ нарушения образования импульса за счет: повышения автоматизма или

повышения автоматизма или
появления триггерной активности в ткани

пучка Гиса выше его бифуркации.

Слайд 66 ОЧАГОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ
(прежнее название – врожденная

ОЧАГОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ (прежнее название – врожденная эктопическая тахикардия из

эктопическая тахикардия из АВ-соединения)
Редкое нарушение ритма, диагностируется как правило

у новорожденных и более стар-
ших детей без явной патологии сердечно-сосудистой системы, крайне редка у взрослых!

Препараты выбора:


ЧСС более 200 в мин !!!

Слайд 67 НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ
ЧСС 130-140 в мин !!!
«Доброкачественная»

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯЧСС 130-140 в мин !!!«Доброкачественная» тахикардия, встречается при

тахикардия, встречается при заболеваниях сердца, ИМ (особенно нижней локализации),

гликозидной интоксикации, гипокалиемии, передозировке катехоламинов, эуфиллина и т.д.

Мероприятия и
препараты выбора:

Слайд 68 МНОГООЧАГОВАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ
1. Лечение основного заболевания – борьба

МНОГООЧАГОВАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ1. Лечение основного заболевания – борьба с инфекцией при

с инфекцией при обострении ХОБЛ, лечение сердечной недостаточности, нормализация

КЩР, электролитных нарушений …
2. Урежение и купирование тахиаритмии - амиодарон, верапамил, бета-блокаторы (ограничены из-за возможного усиления бронхоспазма).

Лечение включает:

Возможно использование:
Сульфата магния – внутривенно 5-8 г за 5-6 часов;
Флекаинида – внутривенно 1,5-3 мг/кг за 10-20 мин;
Пропафенона – 1,5-2 мг/кг за 10-20 мин.

Примечание:
ЭИТ не эффективна !

Редкое нарушение ритма (0,13-0,4%), которое в основном встречается у пожилых людей с ХОБЛ.
На ЭКГ: предсердный нерегулярный ритм с частотой 100–150 в минуту • Зубцы Р отличаются по форме, полярности, амплитуде • У больных с заболеваниями лёгких зубцы возможны Р - pulmonale • Длительность интервалов Р–Р и Р–R постоянно меняется.

Слайд 69 Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиями

Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиями

Слайд 70 Классификация ЖТ
По нозологической принадлежности
Коронарогенные
у больных, не перенесших ИМ
возникающие

Классификация ЖТПо нозологической принадлежностиКоронарогенныеу больных, не перенесших ИМвозникающие в различные фазы

в различные фазы ОИМ
у больных с постинфарктной аневризмой
Некоронарогенные
Наследственные
Синдром удлиненного

интервала QT
Синдром Бругада
Аритмогенная дисплазия сердца
Связанные с другими заболеваниями
На фоне кардиомиопатий
После перенесенного миокардита
После операций на сердце
Идиопатические

По клиническому течению
пароксизмальная
нестабильная
непрерывно-рецидивирующая мономорфная
желудочковые аллоритмии

По локализации аритмогенного очага
из выводного отдела ПЖ
из выводного отдела ЛЖ

По влиянию фармакологических препаратов
чувствительные к аденозину
катехоламинзависимые
чувствительные к верапамилу




Слайд 71 Классификация ЖТ

Классификация ЖТ

Слайд 72 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
При нормальной
сократительной
функции

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной сократительнойфункции ЛЖФВ менее 40%

ЛЖ
ФВ менее 40% или
застойная сердечная
недостаточность
1. Новокаинамид – 1,0-1,5 г


(до 17 мг/кг) – в/венно со
скоростью 20-50 мг/мин;

Препараты первого ряда:

Резервные препараты:

1. Амиодарон – 300 мг в/венно за 20 мин (нагрузочная доза), затем большая
нагрузочная доза 5мг/кг со скоростью не более 15 мг/кг (суммарно 900 мг).
2. Лидокаин – 1,0-1,5 мг/кг в/венно за 2 мин. При отсутствии эффекта и ста-
бильной гемодинамике продолжить по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5-10 мин (не бо-
лее 3 мг/кг в час) или в/в капельно 2 мг/кг.


Синхронизированная
ЭИТ 360 дж


Слайд 73 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ
МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
При нормальной
сократительной
функции

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной сократительнойфункции ЛЖФВ менее 40%

ЛЖ
ФВ менее 40% или
застойная сердечная
недостаточность
1. Новокаинамид – 1,0-1,5 мг


(до 17 мг/кг) – в/венно со
скоростью 20-50 мг/мин;
2. Соталол - 1,0-1,5 мг/кг в/венно(?) со скоростью 10 мг/мин

Препараты первого ряда:

Резервные препараты:

1. Лидокаин – 1,0-1,5 мг/кг в/венно за 2 мин. При отсутствии эффекта и ста-
бильной гемодинамике продолжить по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5-10 мин (не бо-
лее 3 мг/кг в час) ;
2. Амиодарон – 150 мг в/венно за 10 мин (нагрузочная доза), затем большая
нагрузочная доза 5мг/кг со скоростью не более 15 мг/кг.


синхронизированнаяЭИТ


Слайд 74 Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиями
ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
ТАХИКАРДИЯ

Тактика ведения больных с желудочковыми тахикардиямиПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (torsades de pointes)

(torsades de pointes)


Протекает с высокой частотой (160-240 в

1 мин) и неправильным желудочковым ритмом, может быть непродолжительной и спонтанно завершиться.
ЧАСТО
рецидивирует и имеет высокий риск перехода в ФЖ!

Слайд 75 ЭКГ С ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

ЭКГ С ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

Слайд 76 Факторы, способствующие развитию полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de

Факторы, способствующие развитию полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes)пожилой возраст и

pointes)
пожилой возраст и женский пол,
наличие заболевания сердца,
электролитные

нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия),
почечная и печеночная недостаточность,
брадикардия или ритм с длинными паузами,
лечение более чем одним препаратом, удлиняющим интервал QT,
генетическая предрасположенность,
удлиннение интервала Q-T на фоне введения некоторых лекарственных средств (антиаритмических препаратов: хинидин, дизопирамид, прокаинамид, соталол, дофетилид, ибутилид, и других лекарственных средств - метадон, тиоридазин, галоперидол).

Слайд 77 ЭКГ-признаки, указывающие на высокий риск развития полиморфной тахикардии:

ЭКГ-признаки, указывающие на высокий риск развития полиморфной тахикардии: увеличение длительности интервала

увеличение длительности интервала QT после введения лекарственного препарата на

60 мс и обнаружение удлинения QT интервала более 500 мс (за исключением удлинения QT, индуцированного приемом верапамила или амиодарона);
деформация волны T-U, более выраженная в сокращении после паузы;
микроскопическая альтернация T-волны;
появление желудочковой эктопической активности и парных желудочковых экстрасистол;
неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, развивающаяся после паузы.

Слайд 78 Мероприятия, показанные при появлении признаков высокого риска развития

Мероприятия, показанные при появлении признаков высокого риска развития полиморфной желудочковой тахикардии

полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes)
Прекращение введения препарата,

приводящего к появлению удлиненного интервала QT и другим признакам высокого риска ПЖТ;

Введение препаратов калия и магния и рассмотрение вопроса о возможности проведения временной ЭКС с целью предотвращения брадикардии и удлиненных пауз;

Госпитализация в специализированное медицинское учреждение, где возможно проведение эффективное ЭКГ-мониторирование и выполнение немедленной дефибрилляции.

Появление полиморфной ЖТ обычно происходит примерно за 1 час до развития фибрилляции желудочков и требует неотложных действий, чтобы предотвратить остановку сердца.

Слайд 79 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
При нормальной продолжительности

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ПОЛИМОРФНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПри нормальной продолжительности QT: купирование аналогично

QT:

купирование аналогично алгоритму при мономорфной ЖТ.

При наличии удлиненного

интервала QT :


сульфат магния – в/венно 1-3 г за 1-2 мин,
лидокаин - 1-1,5 мг/кг в/венно за 2 мин,
ЭИТ (первый разряд 200 Дж).

Слайд 80 Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция и трепетание предсердий

Слайд 81 Фибрилляция предсердий поражает:
1 из 25 человек >60 лет
1

Фибрилляция предсердий поражает:1 из 25 человек >60 лет1 из 10 человек

из 10 человек > 80 лет
6,8 миллионов человек страдают

ФП в
Европейском Союзе и США

Слайд 82 Фибрилляция предсердий будет ведущей аритмией
Miyasaka Y. et al.

Фибрилляция предсердий будет ведущей аритмиейMiyasaka Y. et al. Circulation. 2006. 114,

Circulation. 2006. 114, 119-125
Savelieva I. et al. J. Clin.

Cardiol. 2008. 31, 55-62
Go AS. et al. JAMA. 2001. 285, 2370-2375

Слайд 83 Риск развития ФП в течение жизни
Lloid-Jones DM. et

Риск развития ФП в течение жизниLloid-Jones DM. et al. Circulation, 2004.

al. Circulation, 2004. 110, 1042-1046
После 40 лет шанс развития


хотя бы 1 эпизода ФП = 25%

Слайд 84 Экспрессия
протромботических
факторов




Патофизиология фибрилляции предсердий
Электрическое
ремоделирование
Уменьшение потенциала
действия и рефрактерного

ЭкспрессияпротромботическихфакторовПатофизиология фибрилляции предсердийЭлектрическое ремоделирование Уменьшение потенциаладействия и рефрактерного периодаНарушение ионных потоков


периода
Нарушение
ионных потоков
Уменьшение
длинны волны

Структурное
ремоделирование
Циркуляция re-entry
Замедление
проводимости
Фиброз
Активация

РААС

Дисфункция ЛЖ

Кардиомиопатия

Изменчивый и
нерегулярный
желудочковый ритм

Изменение
проводимости в
АВ узле

Запуск

Перегрузка Са

2+

Спонтанное
высвобождение Са

2+

Повышение триггерной
активности

Эктопическая
активность
предсердий

Симпатическая
активация

ФП

РАСТЯЖЕНИЕ

хроническое

острое

Adapted from Koebe J., et al.
Europace. 2008; 10, 433-437

Слайд 85 Варианты
фибрилляции предсердий (классификация ESC 2010)
1. Впервые зарегистрированный

Варианты фибрилляции предсердий (классификация ESC 2010)1. Впервые зарегистрированный эпизод ФП;2. Пароксизмальная

эпизод ФП;
2. Пароксизмальная ФП – обычно самопроизвольно купируется в

течение 48 часов. Хотя пароксизмальная ФП может продолжаться до 7 суток, период первых 48 часов является клинически важным – после этого срока спонтанное восстановление маловероятно, после этого срока необходимо начать антикоагулянтную терапию;
3. Персистирующая ФП - либо продолжается более 7 суток, либо требуется купирование эпизода аритмии с помощью кардиоверсии или АА средств;
4. Длительно сохраняющаяся персистирующая ФП – продолжается более 1 года (когда принято решение о проведении стратегии восстановление и удержания синусового ритма);
5. Постоянная ФП – мероприятия по восстановлению синусового ритма не планируются. Если принимается стратегия восстановления синусового ритма – аритмия приобретает другое название: длительно сохраняющаяся персистирующая ФП.

Слайд 86 Течение и диагностика ФП







Пароксизмальная
Персистирующая
Постоянная
Впервые
диагностированный
пароксизм ФП
Более 50%

Течение и диагностика ФППароксизмальная ПерсистирующаяПостояннаяВпервые диагностированныйпароксизм ФПБолее 50% пароксизмов ФПбессимптомны даже при наличииу пациента симптоматичной ФП

пароксизмов ФП
бессимптомны даже при наличии
у пациента симптоматичной ФП

Слайд 87 Цели лечения и мероприятия при ФП (ACC/AHA/ESC 2006)
Предотвращение
тромбоэмболии
Контроль

Цели лечения и мероприятия при ФП (ACC/AHA/ESC 2006)Предотвращение тромбоэмболииКонтроль за частотой

за частотой
ритма
Коррекция аритмии
(восстановление
синусового ритма)
Антиаритмические средства
Кардиоверсия
Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Непрямые

антикоагулянты
Антиагреганты




Fuster E. et al. Europace 2006, 8, 651-745

Слайд 88 Какую стратегию выбрать? Контроль ритма или контроль частоты

Какую стратегию выбрать? Контроль ритма или контроль частоты сокращения желудочковСнижение риска

сокращения желудочков
Снижение риска смерти при наличии синусового ритма нивелируется

потенциально неблагоприятными побочными эффектами ААС, приводя соотношение рисков к единице (1).
ВЫХОД: - развитие методов РЧ катетерной абляции,
- разработка новых ААС.

Слайд 89 Долгосрочный прогноз у пациентов с ФП в зависимости

Долгосрочный прогноз у пациентов с ФП в зависимости от стратегии леченияВыводы:

от стратегии лечения
Выводы: нет значимых различий между стратегией контроля

за
частотой сокращения желудочков и стратегией восстановления
синусового ритма

Слайд 90 Стратегия лечения ФП (ACC/AHA/ESC 2006)
1
2
Ранняя
терапия
Длительная
стратегия
лечения
Предотвращение

Стратегия лечения ФП (ACC/AHA/ESC 2006)12Ранняя терапияДлительная стратегия леченияПредотвращение эмболических осложненийУстранение симптомов,

эмболических осложнений
Устранение симптомов, сопутствующих ФП
Урежение частоты сокращения желудочков
(если требуется)
Контроль

за частотой
сокращения желудочков

Восстановление и
контроль за синусовым
ритмом

После возобновления ФП

Если остаются симптомы

Fuster E. et al. Europace 2006, 8, 651-745

Слайд 91 Каскад лечения при ФП (ESC 2010)
ACEI – ингибиторы

Каскад лечения при ФП (ESC 2010)ACEI – ингибиторы АПФ;ARB – блокаторы

АПФ;
ARB – блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
PUFA – полиненасыщенные жирные кислоты;
TE

Risk – риск тромбоэмболии

Слайд 92 Стратегия использования антиаритмических средств (ACC/AHA/ESC 2006)
Фибрилляция
предсердий
Наличие симптомов

Стратегия использования антиаритмических средств (ACC/AHA/ESC 2006)Фибрилляция предсердийНаличие симптомов ФПМинимальное количествоили отсутствие

ФП
Минимальное количество
или отсутствие симптомов
Антикоагулянтная терапия
и контроль ЧСЖ (если требуется)
Антикоагулянтная

терапия
и контроль ЧСЖ (если требуется)


1

Терапия с целью купирования ФП

Абляция ФП если
антиаритмическая терапия
неэффективна

3

2

ААС
для купирования ФП
не используются !!!

Слайд 93 Риск развития инсульта при пароксизмальной и постоянной форме

Риск развития инсульта при пароксизмальной и постоянной форме ФППри проведении постоянной

ФП
При проведении постоянной антикоагулянтной/антиагрегантной терапии пациенты с пароксизмальной формой

ФП имеют почти идентичный риск развития инсульта при сравнении с пациентами, имеющими постоянную форму ФП

Слайд 94 Тактика лечения фибрилляции и трепетания предсердий
Высокий риск

Тактика лечения фибрилляции и трепетания предсердий Высокий риск рецидиваОтносительные противопоказания: СССУ

рецидива
Относительные противопоказания:
СССУ в отсутствии ЭКС;
нелеченный гипертиреоз;
рефрактерность

к профилакти-
ческой терапии и др;


УРЕЖЕНИЕ ЧСС И ПРОФИЛАКИКА
ТРОМБОЭМБОЛИЙ
(непрямые антикоагулянты в течение
минимум 3-х недель)

критическое
состояние
больного

НФ или НМ
гепарин
+ ЭИТ!

стабильное
состояние
больного




>48 ч


Купирование
ФП и ТП
(антиаритмические
препараты)

Оценить риск развития рецидива пароксизма ФП и ТП и
уточнить наличие противопоказаний к восстановлению ритма

<48 ч


200 Дж



Слайд 95 При наличии тахисистолии желудочков показано бысторое неотложное снижение

При наличии тахисистолии желудочков показано бысторое неотложное снижение ЧСС.С этой целью

ЧСС.
С этой целью могут быть использованы:
Верапамил – 5-10 мг

(0,075-0,15 мг/кг) в/венно в течение 2 мин или
капельно на 100 мл физ. р-ра;
Дилтиазем – 20 мг (0,25 мг/кг) в/венно в течение 2 мин (продолжительная инфузия – 5-15 мг/ч);
Метопролол – 5 мг в/венно в течение 2-5 мин (до 3 доз по 5 мг через
5 мин);
Пропранолол – 5-10 мг (до 0,15мг/кг) в/венно в течение 5 мин;
Эсмолол – 0,5 мг/кг в/венно в течение 1 мин (продолжительная
инфузия – 0,05-0,2 мг/кг);
Дигоксин – 0,25-0,5 мг в/венно, затем для быстрого насыщения можно
вводить по 0,25 мг в/венно каждые 2 ч до суммарной дозы не более
1,5 мг (медленный эффект – более 60 мин!!!).
Кордарон – 5 мг/кг в течение 1 часа (50 мг/ч).

Целевая частота желудочкового ритма в острой ситуации должна составлять 80-110 в мин

При ФП, протекающей с низкой частотой сокращения желудочков:

Атропин – 0,5-2 мг в/в
экстренное восстановление синусового ритма (ЭКВ)
временная ЭКС (стимуляция через правый желудочек)

Слайд 96 ВЫБОР ПРЕПАРАТА для длительного контроля ЧСС
в зависимости

ВЫБОР ПРЕПАРАТА для длительного контроля ЧСС в зависимости от образа жизни

от образа жизни и основного заболевания
Неактивный образ жизни
Активный образ

жизни

Сопутствующие заболевания

Сердечная недостаточность

ХОБЛ

Нет или гипертензия

Селективный
бета-адреноблокатор,
Верапамил
Дилтиазем
Дигоксин

Бета-адреноблокатор,
Дилтиазем

Бета-адреноблокатор,
Верапамил
Дилтиазем

Дигоксин

Слайд 97 Препараты и их суточные дозы для перорального контроля

Препараты и их суточные дозы для перорального контроля ЧСЖ (целевой диапазон

ЧСЖ (целевой диапазон – менее 110 в мин в покое

!!!) :

Метопролол CR 100-200 мг 1 раз в день;
Бисопролол 2,5-10 мг 1 раз в день;
Карведилол 3,125-25 мг 2 раза в день;
Пропранолол 10-40 мг 3 раза в день;
Атенолол 25-100 мг 1 раз в день.
Дигоксин 0,125-0,5 мг внутрь 1 раз в день (непрерывно!!!);
Верапамил 40 мг 2 раза в день,
360 мг 1 раз в день (ER);
Дилтиазем 60 мг 3 раза в день;
360 мг 1 раз в день (ER);
Амиодарон 800 мг/сут - 1 нед,
600 мг/сут – 2-я нед,
400 мг/сут – 4-6 нед,
поддерживающая доза – 100-200 мг/сут;

Слайд 98 Если принято решение о необходимости и возможности
проведения фармакологической

Если принято решение о необходимости и возможностипроведения фармакологической кардиоверсии:При сроке от

кардиоверсии:
При сроке от начала
пароксизма менее 48 ч

Купирование пароксизма:
Амиодарон –

5-7 мг/кг в/венно за 30-60 мин, затем продолжение введения 1,2-1,8 мг /сут (50 мг/ч)
Ибутилид* – 1 мг в/венно за 10 мин (повторно – 1 мг)
Нибентан* – 0,125 мг/кг в/венно
Новокаинамид** - 1,0-1,5 г (до 15-17 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/кг
Пропафенон* – 1,5-2 мг/кг в/венно за 5 мин (или 600 мг внутрь)
Флекаинид* – 1,5-3 мг/кг в/венно за 10-20 мин (300 мг внутрь)
Хинидин-дурулес 0,2 г или кинилентин 0,2 г – по 1 табл через 6-8 ч, но не более 1 г.

* - при СН и ФВ<40% - использовать с осторожностью или не применять;
** - наименьшая эффективность из перечисленных препаратов;
нибентан и ибутилид - использовать только в специализированных отделениях (высокий риск ЖТ), противопоказаны при СН, удлинении QT и СССУ.

При сроке от начала
пароксизма более 48 ч



Транспищеводная
ЭХО КГ
+ НФ или НМ
гепарин




Антикоагулянты в
Течение 3-4 недель
с достижением МНО
2,0-3,0
+
ЧП ЭХО КГ!


Ранняя
кардиоверсия

Слайд 99 Тромб в ЛП и ушке ЛП
обнаружен
Продолжить антикоагулянтную

Тромб в ЛП и ушке ЛПобнаружен Продолжить антикоагулянтную терапию и затем

терапию и затем
повторить ЧП ЭХО-КГ
Чреспищеводную ЭХО-КГ следует

проводить после достижения терапевтического уровня антикоагуляции (за счет использования адекватной дозы антагониста витамина К или парентерального введения НФ или НМ гепарина).

Тромб в ЛП и ушке ЛП не обнаружен




КАРДИОВЕРСИЯ
и продолжение антикоагулянтной терапии

Возможен отказ от восстановления
синусового ритма,
контроль ЧСЖ

Тромб в ЛП и ушке ЛП
обнаружен




Слайд 100 Электрическая и медикаментозная кардиоверсия при недавно развившемся пароксизме

Электрическая и медикаментозная кардиоверсия при недавно развившемся пароксизме (МЕНЕЕ 48 ч)

(МЕНЕЕ 48 ч)
на догоспитальном этапе
НЕСТАБИЛЬНАЯ
ГЕМОДИНАМИКА
или другие


тяжелые осложнения

ДА

НЕТ

Органическое заболевание сердца

ДА

НЕТ

Амиодарон в/в

Прокаинамид в/в
Пропафенон внутрь
Флекаинид в/в

Электрическая кардиоверсия

Слайд 101 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
Проведение ЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхро-низированного

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯПроведение ЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхро-низированного с комплексом QRS.

с комплексом QRS.
При неэффективности первых раз-рядов следует изменить

положение электродов и повторить кардио-версию.
Предпочтительно
передне-заднее наложение электродов.

После ЭКВ в течение 3 часов необходимо мониторировать ЭКГ и показатели гемодинамики и только после этого позволить пациенту покинуть клинику.

Осложнения:
тромбоэмболии (1-2%) или аритмии (ЖТ, ФЖ);
осложнения общей анестезии (гипоксия, гиповентиляция);
ожоги кожи;
длительная остановка синусового узла (у больных с дисфункцией СУ).

Слайд 102 Рецидивы ФП после проведения ЭКВ:
Причины/факторы :
возраст
длительность

Рецидивы ФП после проведения ЭКВ:Причины/факторы : возраст длительность ФП перед кардиоверсией;

ФП перед кардиоверсией;
число предыдущих рецидивов;
увеличение размеров ЛП

или снижение его функции;
наличие ИБС;
наличие заболевания легких или митрального порока сердца;
предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние «P» на «T»
синусовая тахикардия;
нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости.

Назначение ряда антиаритмических средств (амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид или пропафенон) увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск развития немедленных (в течение первых нескольких минут после ЭКВ) и ранних (в течение первых 5 дней после ЭКВ) рецидивов.

Для предотвращения поздних рецидивов необходим постоянный прием ААС (кордарон (эффективность 69%), пропафенон или соталол (39%), аллапинин (57%) и этацизин).

Слайд 103 Электрическая
кардиоверсия
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
в стационаре
НЕСТАБИЛЬНАЯ
ГЕМОДИНАМИКА
или другие
тяжелые

Электрическая кардиоверсияМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ в стационареНЕСТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКАили другие тяжелые осложнения ДАНЕТОрганическое заболевание

осложнения
ДА
НЕТ
Органическое заболевание сердца
ДА
НЕТ
Амиодарон в/в
Нибентан в/в
Амиодарон в/в
Прокаинамид в/в
Нибентан в/в
Пропафенон

внутрь
*Ибутилид в/в
*Вернакалант в/в
*Пропафенон в/в
*Флекаинид в/в

Неэффективны: бета-адреноблокаторы (13%)
верапамил (12%)
дигоксин !!!

Амиодарон в/в

ФВ < 40%

ФВ > 40%

Слайд 104 Для прекращения пароксизмов ФП и ТП
при синдроме

Для прекращения пароксизмов ФП и ТП при синдроме ССУ у больных

ССУ у больных без ЭКС:
ДИЗОПИРАМИД
НОВОКАИНАМИД
ХИНИДИН
За счет их

холинолитического действия уменьшается риск развития асистолии после восстановления синусового ритма.

Если ЭКС имплантирован – неотложная терапия ФП и ТП прово-
дится по общим принципам

или ЭИТ


ИСПОЛЬЗУЮТ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ I A КЛАССА:

Слайд 105 Если синусовый ритм восстановлен:
После купирования первого в жизни

Если синусовый ритм восстановлен:После купирования первого в жизни пароксизма ФП: при

пароксизма ФП:
при сохранении влияния очевидного этиотропного фактора (миокардит,

анемия, тиреотоксикоз и т.п.) целесообразно назначение антиаритмического средства I класса в средней или несколько сниженной дозе на срок 3-4 недели. При отсутствии рецидивов ФП – постепенное снижение дозы и полная его отмена;
неназначение АС (этиологический фактор исключен).
Продолжение антикоагулянтной терапии в течение не менее 4 недель (при наличии факторов риска инсульта – неопределенно долго - пожизненно).

После купирования очередного пароксизма ФП:
проведение профилактической антиаритмической терапии эффективным АС;
неназначение АС (при редких пароксизмах у пациентов без органического поражения сердца, которые хорошо переносятся, без осложнений купируются в течение 2 суток, либо полностью прекращаются при соблюдении определенных рекомендаций).
продолжение антикоагулянтной терапии неопределенно долго - пожизненно.

Слайд 106 Стратегия удержания синусового ритма (контроля ритма)
Цель: уменьшение симптомов

Стратегия удержания синусового ритма (контроля ритма)Цель: уменьшение симптомов фибрилляции предсердий.Следует помнить,

фибрилляции предсердий.
Следует помнить, что:
эффективность ААС для контроля синусового

ритма небольшая;
эффективная антиаритмическая терапия приводит к урежению, а не полному прекращению рецидивов ФП;
если один антиаритмический препарат оказывается неэффективным, клинический эффект может быть достигнут за счет другого препарата;
часто наблюдаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты ААС;
выбор антиаритмического препарата в первую очередь должен определяться безопасностью, а не эффективностью.

Слайд 107 Лекарственные средства для контроля поддержания синусового ритма при

Лекарственные средства для контроля поддержания синусового ритма при ФП:

ФП:

Слайд 108 Выбор антиаритмического препарата
у пациентов без серьезного органического

Выбор антиаритмического препарата у пациентов без серьезного органического заболевания сердцаАдренергическая формаТип ФП не установленВаготоническаяформаБета-адрено-блокаторы СоталолДронедаронЭтацизинДронедаронАллапининПропафенонСоталолФлекаинидДизопирамидЭтацизинАллапининАМИОДАРОН

заболевания сердца
Адренергическая
форма
Тип ФП
не установлен
Ваготоническая
форма
Бета-адрено-
блокаторы
Соталол
Дронедарон
Этацизин
Дронедарон
Аллапинин
Пропафенон
Соталол
Флекаинид
Дизопирамид
Этацизин
Аллапинин
АМИОДАРОН

Слайд 109 Использование антиаритмических средств с целью предотвращения рецидива пароксизмальной

Использование антиаритмических средств с целью предотвращения рецидива пароксизмальной или персистирующей ФП

или персистирующей ФП (ACC/AHA/ESC 2011)
Поддержание синусового ритма
Сердечная
недостаточность
ИБС
Да
Катетерная абляция
Гипертензия
Значительная ГЛЖ
Амиодарон
Дофетилид
ДронедаронФлекаинид
Пропафенон
Соталол
НЕТ

заболеваний сердца

Нет

ДронедаронФлекаинид
Пропафенон
Соталол

Катетерная абляция

Амиодарон
Дофетилид

Амиодарон

Катетерная абляция

Дофетилид
Дронедарон
Соталол

Амиодарон

Катетерная абляция

Амиодарон
Дофетилид

Катетерная абляция

Увеличение выраженности заболевания сердца


Слайд 110 Катетерная абляция
Катетерная абляция
Использование антиаритмических средств с целью предотвращения

Катетерная абляцияКатетерная абляцияИспользование антиаритмических средств с целью предотвращения рецидива пароксизмальной или

рецидива пароксизмальной или персистирующей ФП (Российские рекомендации (2011 г.))
Поддержание

синусового ритма

Сердечная
недостаточность

ИБС

Да

Гипертензия

Значительная ГЛЖ

Амиодарон

Аллапинин
Этацизин
Пропафенон
Соталол
Дронедарон

НЕТ заболеваний сердца

Нет

Этацизин
Аллапинин
Пропафенон
Соталол
Дронедарон

Катетерная абляция

Амиодарон

Дронедарон

Катетерная абляция

Дронедарон
Соталол

Амиодарон

Амиодарон

Катетерная абляция

Увеличение выраженности заболевания сердца


Амиодарон

III-IV ФК или
декомпенсация
в предшеству-ющие 4 недели при II ФК

Стабильная
I-II ФК

Дронедарон

Амиодарон

Катетерная абляция

Слайд 111 AF-CHF 2005 (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) .
Амиодарон

AF-CHF 2005 (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) .Амиодарон являлся основным

являлся основным препаратом в поддержании синусового ритма.

Слайд 112 ДРОНЕДАРОН - оценка эффективности и безопасности препарата

ДРОНЕДАРОН - оценка эффективности и безопасности препарата

Слайд 113 ДРОНЕДАРОН имеет ряд доказанных эффектов

ДРОНЕДАРОН имеет ряд доказанных эффектов

Слайд 114 Механизм действия дронедарона
Электрофизиологические эффекты дронедарона напоминают амиодарон, которому

Механизм действия дронедаронаЭлектрофизиологические эффекты дронедарона напоминают амиодарон, которому присущи свойства антиаритмических

присущи свойства антиаритмических препаратов всех 4 классов. Отличия заключаются

в выраженности относительного влияния на отдельные типы ионных каналов мембран кардиомиоцитов.
Преобладающим механизмом действия дронедарона является ингибирование калиевых каналов, удлинение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода клеток миокарда.
Препарат дозозависимо удлиняет интервалы P–R и Q–Tс, не провоцируя желудочковые аритмии, незначительно урежает частоту синусового ритма (примерно на 4 уд./мин). Подобно амиодарону дронедарон оказывает антиадренергический эффект, но, в отличие от своего прототипа, снижает артериальное давление, однако всего на 2 мм рт. ст.

Слайд 115 DAFNE (2007 г) (Dronedarone Atrial FibrillatioN study after Electrical Cardioversion)
В

DAFNE (2007 г) (Dronedarone Atrial FibrillatioN study after Electrical Cardioversion)В исследовании DAFNE

исследовании DAFNE было показано, что применение дронедарона восстанавливает синусовый

ритм лишь в 5,8% случаев (3,1% для плацебо) и не приводит к лучшим результатам в остром периоде после ЭК.
Дронедарон замедляет частоту сокращений желудочков при ФП в среднем на 11–13 уд./мин.
Частота спонтанной конверсии в синусовый ритм является дозозависимой (800, 1200 и 1600 мг) и составляет для указанных доз 5,8, 8,2 и 14,2% соответственно. Однако частота успешной ЭК между группами статистически не отличалась (для приведенных выше доз 77,3, 87,9 и 76,6% соответственно и 73,0% для плацебо).

Слайд 116 EURIDIS (EURopean trial In AF or AFL patients

EURIDIS (EURopean trial In AF or AFL patients receiving Dronedarone for

receiving Dronedarone for the maIntenance of Sinus rhythm) и ADONIS

(American-Australian-African trial with DronedarONe In AF or AFL patients for the maintenance of Sinus rhythm) показали :

25% снижение случаев повторных пароксизмов ФП
при лечении дронедароном!

Этот эффект наблюдаляся сразу после начала лечения и сохранялся в последующем…

Слайд 117 ANDROMEDA (2008)
ВЫВОД: ДРОНЕДАРОН НЕ ДОЛЖЕН ПРИМЕНЯТЬСЯ
у больных

ANDROMEDA (2008)ВЫВОД: ДРОНЕДАРОН НЕ ДОЛЖЕН ПРИМЕНЯТЬСЯ у больных с ХСН II-IV

с ХСН II-IV ФК и
левожелудочковой систолической дисфункцией.
были опубликованы

его результаты.
Результаты: за 2 месяца (через 7 месяцев от момента рандомизации первого пациента) умерли 25 пациентов (8,1%) из группы дронедарона и 12 (3,8%) из группы плацебо.
Избыточный уровнь смертности был преимущественно связан с ухудшением сердечной недостаточности (10 пациентов в группе дронедарона и 2 — плацебо). В группе принимавших дронедарон было отмечено небольшое повышение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.
Как серьезный побочный эффект в группе дронедарона было отмечено более выраженное повышение концентрации креатинина.
Исследование прекращено. Различий в общей смертности и смертности от ХСН между группами не отмечено.

(19 июня 2008 г., журнал «NEJM»)

Слайд 118 ATHENA (2009)

Снижение в первичной точке исследования относительного риска

ATHENA (2009)Снижение в первичной точке исследования относительного риска : госпитализации или

: госпитализации или смерти от всех причин на 24%



Дронедарон

400 мг + стандартная терапия против
плацебо + стандартная терапия

Слайд 119 ATHENA (2009)
Дронедарон 400 мг + стандартная терапия против

ATHENA (2009)Дронедарон 400 мг + стандартная терапия против плацебо + стандартная


плацебо + стандартная терапия

Дронедарон снижал риск развития инсульта
на

34%!

Слайд 120 Выводы:
ДРОНЕДАРОН
значительно уменьшает частоту госпитализаций (по поводу

Выводы: ДРОНЕДАРОН значительно уменьшает частоту госпитализаций (по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) снижает

сердечно-сосудистых заболеваний)
снижает частоту развития сосудистых осложнений;
имеет хорошую

переносимость/безопасность.

ДРОНЕДАРОН изменяет направленность антиари-тмической терапии от подавления аритмии к снижению госпитализаций и осложнений.

Слайд 121 Организационные выводы:
После окончания исследования ATHENA 18 марта 2009

Организационные выводы:После окончания исследования ATHENA 18 марта 2009 г. дронедарон (multaq

г. дронедарон (multaq фирмы «Санофи-авентис», Франция) был зарегистрирован Управлением

по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) США для снижения риска госпитализации по поводу сердечно-сосудистых причин, а вскоре и органами здравоохранения Канады.
Европейская комиссия разрешила применение дронедарона в таблетках по 400 мг во всех 27 странах — членах Европейского союза на основании положительного заключения, выданного 25 сентября 2009 г.

Слайд 122 Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА:

Дронедарон был рекомендован в

Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА: Дронедарон был рекомендован в качестве препарата первой

качестве препарата первой линии (уровень доказательств IA) для контроля

ритма при пароксизмальной или персистирующей ФП с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза у следующих категорий больных:
- с минимальными структурными поражениями сердца и без таковых;
с АГ;
с ИБС.
2. Дронедарон не должен применяться у лиц с ХСН II–IV ФК.

Слайд 123 DIONYSOS (2010)
Цель исследования: сравнить эффективность ДРОНЕДАРОНА и АМИОДАРОНА

DIONYSOS (2010)Цель исследования: сравнить эффективность ДРОНЕДАРОНА и АМИОДАРОНА в способности «удержания»

в способности «удержания» синусового ритма после электрической кардиоверсии или

спонтанного его восстановления. Оценка безопасности препаратов.

Пациенты с документированной ФП продолжительностью более 72 ч;
По мнению исследователя, пациентам показано электри-ческая кардиоверсия и анти-аритмическое лечение и они получают антикоагулянтную тера-пию.

Слайд 124 DIONYSOS (2010)
выводы:
ДРОНЕДАРОН не превзошел АМИОДАРОН в снижении

DIONYSOS (2010)выводы: ДРОНЕДАРОН не превзошел АМИОДАРОН в снижении первичной комбинированной точки

первичной комбинированной точки – риска первого повторения ФП или

преждевременной отмены препарата в период лечения.

Профиль безопасности ДРОНЕДАРОНА , как правило лучше, чем у АМИОДАРОНА.

ДРОНЕДАРОН, по сравнению с АМИОДАРОНОМ, незначи-тельно влияет на параметры коагуляции (МНО) .

Незначительная продолжительность исследования не позволила продемонстрировать преимущества ДРОНЕДАРОНА.

Слайд 125
1. Для поддержания синусового ритма дронедарон менее эффективен,

1. Для поддержания синусового ритма дронедарон менее эффективен, чем амиодарон. 2.

чем амиодарон.
2. Ввиду того, что амиодарон переносится хуже,

чем дронедарон, амиодарон следует применять преимущественно при неэффективности дронедарона
3. Дронедарон рационален, чтобы уменьшить потребность в госпитализации из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с пароксизмальной ФП или после перехода в персистирующую ФП.
Прием Дронедарона может быть начат во время амбулаторной терапии. (Уровень доказанности: B)
.

Выводы по применению КОРДАРОНА/ДРОНЕДАРОНА:

Слайд 126 Выводы по применению КОРДАРОНА/ДРОНЕДАРОНА:
4. Дронедарон не должен назначаться

Выводы по применению КОРДАРОНА/ДРОНЕДАРОНА:4. Дронедарон не должен назначаться пациентам с классом

пациентам с классом IV сердечной недостаточности или пациентам, которые

имели эпизод декомпенсированной сердечной недостаточности за последние 4 недели, особенно если у них сниженная левожелудочковая функция (фракция выброса левого желудочка ≤35 %). (Уровень доказанности: B)

Примечание: подобно амиодарону, дронедарон инибирует почечную тубулярную секрецию креатинина, который может увеличить уровень плазменного креатинина. Однако, скорость клубочковой фильтрации не уменьшается. Дронедарон увеличивает уровень дигоксина в 1.7- 2.5 раз.

Слайд 127 (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone

(Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of

on Top of Standard Therapy) 2010 г.
Цель: изучение влияния

дронедарона (400 мг в сутки), назначаемого дополнительно к стандартной терапии, на прогноз у больных с перманентной ФП с высоким сердечно-сосудистым риском.
Исследование включало больных с перманентной ФП, среди которых 69 % имели продолжительность ФП > 2 лет.

Слайд 128 Риск развития первичной точки (инсульт, инфаркт, системные эмболии

Риск развития первичной точки (инсульт, инфаркт, системные эмболии или смерть от

или смерть от сердечно-сосудистых причин).

(Permanent Atrial Fibrillation

Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy) 2010 г.

Риск развития первичной точки оказался
в 2,29 раза выше
при добавлении к стандартной терапии ДРОНЕДАРОНА!!!

Слайд 129 Риск развития вторичной точки оказался
в 1,95 раза

Риск развития вторичной точки оказался в 1,95 раза вышепри добавлении к

выше
при добавлении к стандартной терапии ДРОНЕДАРОНА!!!
(Permanent Atrial

Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy) 2010 г.

Риск развития вторичной точки (незапланированная госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин или смерть).

Слайд 130 Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА:
1. Дронедарон по-прежнему может использоваться

Выводы по применению ДРОНЕДАРОНА:1. Дронедарон по-прежнему может использоваться для улучшения сердечно-сосудистого

для улучшения сердечно-сосудистого прогноза у больных с пароксизмальной или

персистирующей ФП (уровень доказанности IА) после восстановления синусового ритма. У этих больных не должно быть ХСН с фракцией выброса ЛЖ менее 45%.
2. Дронедарон не следует применять у больных с постоянной ФП с высоким сердечно-сосудистым риском.
3. При использовании дронедарона следует регулярно оценивать статус больных с пароксизмальной или персистирующей ФП, и если имеются свидетельства перехода заболевания в постоянную форму ФП, либо о развитии ХСН, то дронедарон следует заменить на другой противоаритмический препарат.
4. Дронедарон целесообразно применять в тех случаях, когда альтернативные средства не эффективны или плохо переносятся.

Слайд 131 Катетерная абляция левого предсердия
ПОКАЗАНИЯ: сохранение симптоматики несмотря на

Катетерная абляция левого предсердияПОКАЗАНИЯ: сохранение симптоматики несмотря на оптимальную медикаментозную терапию,

оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и

ритма сердца.

При оценке целесообразности абляции следует учитывать:
функциональную (электрофизиологическую) и транспортную функцию ЛП (тип ФП, размер ЛП, анамнез аритмии);
наличие и тяжесть основного заболевания;
возможные альтернативы (ААС, контроль ЧСС);
предпочтения больного.

Обследование и подготовка больных перед РЧА:
Регистрация ЭКГ или холтеровское мониторирование.
Эхокардиография (исключение органического заболевания сердца.
Чреспищеводная ЭХО КГ (исключение тромбоза ушка ЛП).
Адекватная антикоагулянтная терапия.

Слайд 132 Катетерная абляция левого предсердия Радиочастотная изоляция легочных вен
Техника процедуры:

Катетерная абляция левого предсердия Радиочастотная изоляция легочных венТехника процедуры: в устья

в устья легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, а

с помощью холодового абляционного электрода производится сегментарная аблация в области устьев легочных вен.
Недостатки: остающиеся зоны неполной аблации и невозможность прогнозиро-вания отдаленных результатов.

Суть этого метода заключается в том, чтобы при вмешательстве изолировать легочные вены от миокарда левого предсердия и тем самым препятствовать выходу патологической пульсации из них. 

Слайд 133 Катетерная абляция левого предсердия Циркулярная радиочастотная изоляция легочных вен

Катетерная абляция левого предсердия Циркулярная радиочастотная изоляция легочных вен

Слайд 134 Абляция или модификация атрио-вентрикулярного узлового проведения
Показания:
неэффективность

Абляция или модификация атрио-вентрикулярного узлового проведенияПоказания: неэффективность лекарственных средств, урежающих ритм

лекарственных средств, урежающих ритм (в том числе комбинированная терапия);

неэффективность терапии, направленной на сохранение синусового ритма с помощью антиаритмической терапии и/или катетерной абляции области устьев легочных вен и левого предсердия

Методика:
Проводится катетерная деструкция АВ-узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока посредством венозного доступа через правое предсердие.
Абляция АВ-узла или пучка Гиса – это необратимое паллиативное вмешательство.

Слайд 135 Выбор имплантируемого устройства (ЭКС: в режимах VVI-VVIR, DDD-DDDR

Выбор имплантируемого устройства (ЭКС: в режимах VVI-VVIR, DDD-DDDR + ресинхронизирующие имплантируемые

+ ресинхронизирующие имплантируемые устройства или имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор) зависит от:

типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная);
наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания;
ФВ ЛЖ и степени выраженности сердечной недостаточности.

Катертерная радиочастотная модификация АВ-узла может уменьшить ЧСС и выраженность симптомов, однако на настоящий момент не определены критерии успеха от этого вмешательства.

ИМПЛАНТАЦИЯ ЭКС и других устройств после абляции АВ-узла

Слайд 136 Риск инсульта у больных с ФП

Частота инсультов, связанных

Риск инсульта у больных с ФПЧастота инсультов, связанных с ФП составляет:

с ФП составляет:
у лиц среднего возраста = 1,5%

у лиц старше 80 лет = 23,5%

Ежегодный риск развития инсульта при неклапанной ФП
без приема варфарина составляет 3-5%, в то время как прием варфарина уменьшает эмболические события на 70-80%.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:
Предшествующий инсульт
Предшествующая транзиторная ишемическая атака
Предшествующая эмболия
Пожилой возраст
Гипертензия
Сахарный диабет
Структурное повреждение сердца
Тяжелая или умеренная систолическая дисфункция левого желудочка (по данным ЭХО КГ)
Тромб в левом предсердии (по данным ЧП ЭХО КГ)

Слайд 137 Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП

Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHADS2Сердечная

по шкале CHADS2
Сердечная недостаточность – 1 балл
Гипертония – 1

балл
Возраст старше 75 лет – 1 балл
Сахарный диабет – 1 балл
Предшествующий инсульт/ТИА – 2 балла

Пациентам с суммой
2 и более баллов рекомендуется длительная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2-3)

Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical classification ishemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70

Слайд 138 Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП

Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2VAScEuropean

по шкале CHA2DS2VASc
European Heart Rhythm Association, European Fssociation for

Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart О 2010; 31:2369-429.

Слайд 139 Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП

Стратификация риска тромбоэмболического инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2VAScEuropean

по шкале CHA2DS2VASc
European Heart Rhythm Association, European Fssociation for

Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart О 2010; 31:2369-429.

Слайд 140 Антикоагулянтная терапия варфарином. Риск и польза.
Терапия варфарином приводит

Антикоагулянтная терапия варфарином. Риск и польза.Терапия варфарином приводит к снижению риска

к снижению риска развития инсульта
- для всех видов

инсульта - на 64%
- для пациентов с ишемическими инсультами - на 67%

ОБШАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ СНИЖАЕТСЯ НА 26%

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analisis: antitrombotic therary to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 867-67.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе от 50 до 130 мг/сут снижала риск тромбоэмболии при ФП на 19-42% и оказалась менее эффективной у лиц старше 75 лет.
Оптимальная доза АСК – 75-100 мг/сут.

Слайд 141 Оптимальные значения МНО для предотвращения ишемического инсульта и внутричерепного

Оптимальные значения МНО для предотвращения ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения На

кровотечения
На эффект варфарина влияют :
Генетичекская вариабельность метаболизма варфарина;
Взаимодействие

препарата с другими лекарственными средствами;
Взаимодействие препарата с пищей и алкоголем.

По данным исследований требуемый уровень МНО поддерживается на протяжении 60-65% всего времени лечения варфарином. В реальной практике и того меньше – на протяжении менее чем 50% времени!!!

При МНО менее 60% от терапевтического уровня – польза от приема препарата утрачивается!

Слайд 142 Оправдана ли боязнь назначения антикоагулянтной терапии у пожилых?
Уровень

Оправдана ли боязнь назначения антикоагулянтной терапии у пожилых?Уровень МНО менее 2,0

МНО менее 2,0 у пожилых:
не приводит к

снижению частоты кровотечений по сравнению с пациентами, достигшими МНО 2,0-3,0
увеличивает количество тромбоэмболических осложнений (риск инсульта при МНО 1,5-2,0 увеличивается в 2 раза).

Риск геморрагического инсульта в возрасте более 85 лет увеличивается в 2 раза,
ПРИ ЭТОМ риск варфарин-ассоциированного геморрагического инсульта остается низким (0,2% в год).

Слайд 143 Риск кровотечения при антикоагулянтной терапии при ФП
Частота внутричерепных

Риск кровотечения при антикоагулянтной терапии при ФПЧастота внутричерепных кровотечений начинает повышаться

кровотечений начинает повышаться при МНО более 3,5-4,0, а то

время как при МНО 2,0-3,0 не отличается от такового при МНО менее 2,0

Шкала риска развития кровотечений HAS-BLED

Слайд 144 Перспективные направления антикоагулянтной терапии при ФП
Новые группы препаратов:

Перспективные направления антикоагулянтной терапии при ФПНовые группы препаратов:

Слайд 145 Немедикаментозные методы предупреждения инсультов при ФП
Выход: выполнение чрескожной

Немедикаментозные методы предупреждения инсультов при ФПВыход: выполнение чрескожной окклюзии ушка левого

окклюзии ушка левого предсердия с помощью устройства WATCHMAN.
(Исследование

PROTECT AF: частота комбинированной конечной точки нефатального инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин в группе WATCHMAN составила 3,4%, в группе врафарина – 5,0%).

Неполная окклюзия отверстия ушка левого предсердия встречается у 40% пациентов с ФП и считается ФР развития инсульта.

Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G. et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. August 15, 2009;374(9689):534-42.

Слайд 146 Аритмии, вызывающие остановку сердца
требующие проведения ЭИТ:
Фибрилляция желудочков;
Желудочковая

Аритмии, вызывающие остановку сердца требующие проведения ЭИТ:Фибрилляция желудочков;Желудочковая тахикардия без пульса.не

тахикардия без пульса.
не чувствительные к ЭИТ:
Асистолия;
Электромеханическая диссоциация.
Рекомендации Европейского совета

по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 147 Сердечно-легочная реанимация при ФЖ и ЖТ без пульса:
закрытый

Сердечно-легочная реанимация при ФЖ и ЖТ без пульса:закрытый массаж сердца, который

массаж сердца, который проводится в течение времени, необходимого для

наложения электродов и набора заряда.
сдавливание грудной клетки с частотой 100 в мин. (минимально 60 в мин) с амплитудой 5-6 см с заменой осуществляющего ЗМС каждые 2 минуты.
искусственная вентиляция легких в соотношении 30:2, желательно чистым кислородом;
обеспечить внутривенный доступ для введения адреналина, кордарона и других лекарственных средств.

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 148 Электроимпульсная терапия при ЖТ без пульса и ФЖ
разместить

Электроимпульсная терапия при ЖТ без пульса и ФЖразместить электроды: один в

электроды: один в подключичной области справа, другой – в

шестом межреберье по средней аксилярной линии слева.
нанести первый разряд двухфазного импульса мощностью 150-200 Дж, монофазного импульса – 360 Дж и немедленно возобновить ЗМС/ИВЛ в течение 2 мин. и лишь затем оценить ритм сердца;
при сохранении ЖТ/ФЖ произвести второй разряд (150-360 Дж для ДИ, 360 Дж для МИ) и немедленно возобновить ЗМС/ИВЛ в течение 2 мин. и лишь затем оценить ритм сердца;
при сохранении ЖТ/ФЖ произвести третий разряд (150-360 Дж для ДИ, 360 Дж для МИ), в/венно ввести адреналин (1 мг), повторяя его ввеление после каждых 2-х минутных циклов СЛР, ввести в/венно амиодарон в дозе 300 мг.
повторять ЗМС/ИВЛ и ЭИТ до восстановления ритма, появления пульса и спонтанного дыхания.

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 149 Введение препаратов при ФЖ/ЖТ без пульса:
адреналин вводят

Введение препаратов при ФЖ/ЖТ без пульса: адреналин вводят после проведения третьей

после проведения третьей ЭИТ и повторяют каждые 3-5 мин

СЛР.
амиодарон вводят после проведения третьей ЭИТ в дозе 300 мг в виде болюса (при рефрактерной ФЖ/ЖТ может быть введена ещё одна болюсная доза амиодарона в 150 мг с последующей инфузией препарата в дозе 900 мг/сутки
лидокаин в дозе 1 мг/кг может применяться только когда амиодарон не доступен!

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 150 Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента

Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента при нестабильном состоянии

при нестабильном состоянии (аритмогенный коллапс или шок, возникновение синкопальных

состояний, СН по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), СН по правожелудочковому типу (набухание яремных вен, гепатомегалия), ишемии миокарда показано проведение немедленной ЭИТ, синхронизированной с зубцом R.
Больные, находящие в сознании вводятся в наркоз;
Проводят ЭИТ:
при тахиаритмиях с широким QRS и при ФП первоначально используют энергию 200 Дж (МИ) и 120-150 Дж (ДИ), увеличивая её при неэффективности.
при ТП или СВТ первоначально используют энергию 100 Дж (МИ) и 70-120 Дж (ДИ), увеличивая её при неэффективности.
Если синусовый ритм не восстановлен, а пациент остается нестабильным в/венно вводят амиодарон в дозе 300 мг в течение 10-20 мин., после чего повторяют ЭИТ. После болюсного введения возможно введение амиодарона в дозе 900 мг в сутки.


Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 151 при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ

при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12-ти отведениях

в 12-ти отведениях регулярной тахикардии с широкими (более 120

мс) комплексами QRS можно заподозрить:
желудочковую тахикардию;
суправентрикулярную тахикардию с блокадой ножки пучка Гиса;
суправентрикулярную тахикардию с антероградным проведением по ДПП.
Для купирования СВТ показано в/венное введение аденозинтрифосфата (АТФ);
Для купирования ЖТ показано введение 300 мг амиодарона в течение 20-60 мин. с последующей инфузией препарата в дозе 900 мг/сут.;


Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 152 при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в

при стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12 отведениях нерегулярной

12 отведениях нерегулярной тахикардии с широкими (более 120 мс)

комплексами QRS можно заподозрить:
Фибрилляцию предсердий с блокадой ножки пучка Гиса или проведением по ДПП;
Полиморфную желудочковую тахикардию.
ФП с блокадой ножки пучка Гиса лечиться как обычная ФП;
при ФП с проведением по ДПП из-за возможности развития ЖТ/ФЖ нельзя применять аденозин (АТФ), дигоксин, верапамил и дилтиазем. В этом случае наиболее безопасно проведение ЭИТ;
При веретенообразной ЖТ противопоказаны препараты, удлинняющие интервал QT. Необходимо провести коррекцию электролитного баланса, в/венно ввести 2 г раствора магнезии сульфата в течение 10 минут. Основной метод лечения – ЭИТ, синхронизированная с комплексом QRS.

Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 153 Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента
при

Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациентапри стабильном состоянии и

стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12 отведениях

регулярной тахикардии с узкими (менее 120 мс) комплексами QRS можно заподозрить:
Синусовую тахикардию;
Реципрокную АВ узловую тахикардию;
Реципрокную АВ тахикардию при наличии ДПП;
Реципрокную предсердную тахикардию;
Трепетание предсердий с регулярным (2:1) проведением.
Синусовая тахикардия требует коррекции причин, её вызвавших, реже назначения препаратов снижающих ЧСС;
При реципрокных АВ тахикардиях лечение целесообразно начать с вагусных приемов, при их неэффективности – аденозин (АТФ) в дозе 10-20 мг в/венно максимально быстро. Если при введении АТФ происходит снижение желудочковых ответов, то это может помочь распознать предсердную тахикардию и ТП. В такой ситуации возмложно применение ЭКС или иных ААС.

Слайд 154





Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациента
при

Лечение тахиаритмий у тяжелых больных определяется состоянием пациентапри стабильном состоянии и

стабильном состоянии и регистрации на ЭКГ в 12 отведениях

нерегулярной тахикардии с узкими (менее 120 мс) комплексами QRS можно заподозрить:
Фибрилляцию предсердий;
Трепетание предсердий с нерегулярным АВ проведением.
Лечение ФП проводится в соответствии с Российскими рекомендациями 2011 г.

Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 г (ERC)

Слайд 155 Лечение аритмий после развтития острого инфаркта миокарда с

Лечение аритмий после развтития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

подъемом сегмента ST

Слайд 156 Аритмии в острой фазе ИМ: электрическая нестабильность миокарда

Аритмии в острой фазе ИМ: электрическая нестабильность миокарда

Слайд 157 Аритмии в острой фазе ИМ: нарушение насосной функции

Аритмии в острой фазе ИМ: нарушение насосной функции миокарда/повышенный симпатический тонус

миокарда/повышенный симпатический тонус

Слайд 158 Аритмии в острой фазе ИМ: брадиаритмии

Аритмии в острой фазе ИМ: брадиаритмии

Слайд 159 Тактика коррекции аритмий при ИМ с подъёмом сегмента

Тактика коррекции аритмий при ИМ с подъёмом сегмента STПосле поступления в

ST
После поступления в стационар, налаживание мониторирования сердечного ритма.
Рутинное назначение

бета-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний – сначала внутривенно, затем – перорально. Например: МЕТОПРОЛОЛ по 5 мг трижды через 2 минуты в/венно, далее 50 мг 2 раза в день в течение 24 ч, далее – по 100 мг 2 раза в день или АТЕНОЛОЛ 5-10 мг в/венно, далее – 100 мг в сутки.
Введение препаратов калия и магния с поддержанием адекватного уровня в сыворотке крови (уровня калия >4.0 mEq/l, уровня магния >2.0 mEq/l).
Профилактическое введение антиаритмических средств не рекомендуется при проведении тромболитической терапии.
Электрическая нестабильность и сохраняющиеся желудочковые нарушения сердечного ритма – показание к проведению чрезкожной коронарной ангиопластики.

При развитии ФЖ или гемодинамически значимой ЖТ показано проведение дефибрилляции (1-й разряд 200 Дж, второй – 200-300 Дж, третий – 360 Дж).

Слайд 160 Тактика ведения пациентов с ЖТ при ИМ с подъёмом

Тактика ведения пациентов с ЖТ при ИМ с подъёмом сегмента STВ

сегмента ST
В сомнительных случаях тахикардия с широким комплексом QRS

должна считаться желудочковой тахикардией, при этом электрическая кардиоверсия показана при устойчивом пароксизме (более 30 с) или развитии обморока, обусловленного расстройством гемодинамики.
При гемодинамически незначимой желудочковой тахикардии может использоваться АМИОДАРОН (не более 2.2 г за 24 ч) или синхронизированная электрическая кардиоверсия разрядом 50 Дж.

Для пациентов с рецидивирующей или непрерывной полиморфной ЖТ рекомендуется введение антиаритмических средств , таких как ПРОКАИНАМИД или АМИОДАРОН, с последующей реваскуляризацией миокарда и лечением бета-адреноблокаторами.

Для пациентов с часто рецидивирующей или непрерывной мономорфной ЖТ рекомендуется в/венное введение ПРОКАИНАМИДА или АМИОДАРОНА с последующим проведением катетерной абляции.

Слайд 161 Подход к терапии желудочковой эктопической активности при ИМ

Подход к терапии желудочковой эктопической активности при ИМ с подъёмом сегмента

с подъёмом сегмента ST
Не рекомендуется рутинное лечение желу-дочковой экстрасистолии,

парной желудочковой экстрасистолии, неустойчивых пароксизмов ЖТ, поскольку имевшееся ранее мнение о их неблагоприятной прогностической значимости (в том числе как предшественников ФЖ) в настоящее время не подтверждается.

Слайд 162 Подход к терапии нарушений АВ-проводимости и связанных с

Подход к терапии нарушений АВ-проводимости и связанных с этим брадиаритмий при

этим брадиаритмий при ИМ с подъёмом сегмента ST
АВ-блокада:
Поскольку развитие АВ-блокады,

как правило, проградиентное, показана оценка ЭКГ динамики, с целью выявления признаков усугубления степени блокады для планирования проведения профилактической электрической стимуляции.

Для коррекции брадикардии и нарушений проводимости рекомендованна терапия атропином в дозе 0,6-1,0 мг в/венно каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта (или до общей дозы 0,04 мг/кг). Атропин может учащать синусовый ритм без влияния на АВ-проводимость, что может привести к уменьшению эффективного соотношения в проведении импульсов и урежению ЧСС)

Слайд 163 Для коррекции брадикардии и нарушений проводимости рекомендована лекарственная

Для коррекции брадикардии и нарушений проводимости рекомендована лекарственная терапия АТРОПИНОМ в

терапия АТРОПИНОМ в дозе 0,6-1,0 мг в/венно каждые 5

мин до достижения желаемого эффекта (или до общей дозы 0,04 мг/кг).

Надо помнить! АТРОПИН может учащать синусовый ритм без влияния на АВ-проводимость, что может привести к уменьшению эффективного соотношения в проведении импульсов и в результате к урежению желудочкового ритма.

Терапия другими препаратами, такими как ИЗОПРОТЕРЕНОЛ и АМИНОФИЛЛИН не рекомендуется ввиду наличия у этих средств проаритмической активности и способности увеличения потребности в кислороде.

ГЛЮКАГОН может быть использован при для лечения брадикардии на фоне применения бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция (развитие брадикардии возможно при использовании препаратов в токсических дозах или в комбинации).

Подход к терапии нарушений АВ-проводимости и связанных с этим брадиаритмий при ИМ с подъёмом сегмента ST

  • Имя файла: klinicheskaya-aritmologiya.pptx
  • Количество просмотров: 169
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Questions (practice)
Следующая - Лекция 3.1 История подготовки специалистов по документоведению и документационному обеспечению управления

Похожие презентации

Вазоренальная артериальная гипертензия Вазоренальная артериальная гипертензия 126
Память, обучение Память, обучение 174
Зондовые процедуры Зондовые процедуры 105
Аутоиммунный гепатит и беременность Аутоиммунный гепатит и беременность 128
Основные принципы лечения переломов Основные принципы лечения переломов 140
Здоровый образ жизни Здоровый образ жизни 110
Өлім, өлім белгілері.Танатогенез.Терминальды жағдай. Өлімнен кейінгі өзгерістер Өлім, өлім белгілері.Танатогенез.Терминальды жағдай. Өлімнен кейінгі өзгерістер 130
Склифосовский Н Склифосовский Н 139
Хроническая венозная недостаточность Хроническая венозная недостаточность 114
Рентгеновские лучи и их применение Рентгеновские лучи и их применение 112
Аномалии развития почек Аномалии развития почек 165
Гиперемия Гиперемия 113
Виды речевых нарушений у дошкольников Виды речевых нарушений у дошкольников 123
Дезинфекция Дезинфекция 137
Термометрия. Уход при лихорадке Термометрия. Уход при лихорадке 127
Урологічні травми Урологічні травми 117
Особенности ВИЧ и СПИДа в стоматологической практике Особенности ВИЧ и СПИДа в стоматологической практике 124
Дифференциальный диагноз некоронарогенных болей в области грудной клетки Дифференциальный диагноз некоронарогенных болей в области грудной клетки 126
Патофизиология критических состояний Патофизиология критических состояний 131
Иммунитет түрлері. Бейспецификалық иммунитеттің жасушалық және гуморалдық факторы Иммунитет түрлері. Бейспецификалық иммунитеттің жасушалық және гуморалдық факторы 160
Ампутация Ампутация 131
Ортодонтическая и ортопедическая помощь детям при врожденных пороках лица Ортодонтическая и ортопедическая помощь детям при врожденных пороках лица 163
Психопатии. Клиника психопатий Психопатии. Клиника психопатий 126
Лекция № 3 по хирургии Лекция № 3 по хирургии 192
Лечение расеянного склероза. Перспективы Лечение расеянного склероза. Перспективы 106
Медициналық қызметті тұтынушы-пациент пен дәрігер арасындағы құқық пен міндетін Медициналық қызметті тұтынушы-пациент пен дәрігер арасындағы құқық пен міндетін 140
Аллергический блошиный дерматит Аллергический блошиный дерматит 124
Возрастные периоды жизни женщины. Нарушения менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения. (Лекция 2) Возрастные периоды жизни женщины. Нарушения менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения. (Лекция 2) 164
Генетика олигофрений Генетика олигофрений 124
Как помочь ребенку просыпаться в сухой постели. Энурез Как помочь ребенку просыпаться в сухой постели. Энурез 109