Презентация на тему Лейкозы

ткани в органах кроветворения, исходящее из родоначальных (стволовых) клеток

кроветворения с первичным поражением костного мозга и с быстрой гематогенной диссеминацией в другие органы и ткани, вследствие чего заболевание приобретает системный характер.
В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию.

Лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфоидной ткани.

опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы

и опухоли:
- нарушение способности клеток к дифференцировке;
- морфологическая и метаболическая дисплазия клеток;
- общие этиологические факторы,
способствующие развитию лейкозов и опухолей

лейкемию у животных, могут вызывать ее и у человека.

Впервые было описано в Японии, что ретровирус (человеческий Т-лимфотропный вирус I типа [HTLV-I]) является причиной возникновения одного из типов Т-лимфоцитарной лейкемии у человека.
Доказано что родственный вирус, HTLV-II, является причиной многих типов хронических Т-клеточных лейкемий.
Доказано участие вируса Беркитта в развитии некоторых лимфом.

Этиологические факторы.

2. Ионизирующее излучение.
Является причиной многочисленных случаев лейкемии у

первых радиологов и жителей Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки.
Доказано повышение заболеваемости лейкемией у детей при внутриутробном облучении, а также развитие ее у больных, которые получали лучевую терапию при лечении анкилозирующего спондилита и болезни Ходжкина.

были мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол.
Те же самые

цитотоксические лекарства, которые используются для лечения опухолей, могут стать причиной развития лейкемий.

4. При аплазии костного мозга
увеличивается предрасположенность к возникновению лейкемий.

5. Иммунодефицитные состояния.
снижается иммунный надзор, что приводит к нарушению разрушения потенциально неопластических гемопоэтических клеток.

6. Генетический фактор.
Нарушения структуры хромосом часто обнаруживаются у больных с лейкемиями.

Филадельфийская хромосома (маленькая 22 хромосома, образующаяся в результате взаимной транслокации генетического материала между 22 и 9 хромосомами) при хронической миелоцитарной лейкемии.
У детей с синдромом Дауна (трисомия по 21 хромосоме) в 20 раз выше риск заболевания лейкемией.

- селезенки,
- лимфатических узлов,
- лимфатических образований (Пейеровы

бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по ходу желудочно-кишечного тракта,
- печени
- и других органов.

Эти лейкозные разрастания называют
лейкемический инфильтрат

Патогенез лейкозов.

(вместо крупных появляются клетки неправильной формы с увеличением площади

ядра и цитоплазмы; 2. Способность расти вне органов гемопоэза (пролифераты из лейкозных клеток находят в коже, почках, головном мозге и в мозговых оболочках), они неравноценны и представляют разные этапы прогрессии; 3. Имеют скачкообразный уход опухоли из-под цитостатического воздействия, а также лучевого, гормонального; 4. Нарастание процесса в виде выхода бластных элементов в периферическую кровь, перехода от лейкопении к лейкоцитозу.

(исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток)

лейкозы подразделяют:
1. Острые - опухоли с полной остановкой дифференпировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания - субстракт опухоли бластные клетки

2. Хронические - опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости - субстрактом опухоли являются созревающие и зрелые клетки

Классификация лейкозов.

разрастающихся клеток:

Среди острых лейкозов выделяют:

- недифференцированный;
- миелобластный;
-

лимфобластный;
- монобластный (миеломонобластный);
- эритробластный;
- мегакариобластный.

Среди хронических лейкозов
Лейкозы миелоцитарного происхождения:
- хронический миелоидный лейкоз;
- эритремия;
- истинная полицитемия Вакеза-Ослера и др.
Лейкозы лимфоцитарного происхождения:
- хронический лимфоидный лейкоз;
- лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
- парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).
Лейкозы моноцитарного происхождения:
- хронический моноцитарный лейкоз;
- гистиоцитозы.

Классификация лейкозов.

– начинаются остро, быстро прогрессируют, при отсутствии лечения приводят

к смерти в течение нескольких месяцев. В крови обычно определяется большое количество бластных клеток.

2. Хронические лейкозы (лейкемии) - начинаются постепенно и медленно прогрессируют, даже при отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет. В крови выявляются обычно незрелые, но с тенденцией к созреванию клетки.

увеличением количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток,

в периферической крови (десятки и сотни тысяч, иногда до миллиона в 1 мкл крови). Это наиболее частая форма.
Сублейкемические, при которых количество лейкоцитов несколько выше нормы (15-25 тысяч в 1 мкл крови), но в крови определяются опухолевые клетки.
Алейкемические, при которых количество лейкоцитов в пределах нормы, в крови не определяются опухолевые клетки. Этот тип наблюдается редко, но он возникает обычно уже на ранних этапах заболевания. С целью диагностики используют трепанобиопсию крыла подвздошной кости или пунктат костного мозга грудины.
Лейкопенические, при которых количество лейкоцитов ниже нормы, иногда может достигать одной тысячи, но могут быть качественные изменения, обусловленные появлением лейкозных клеток.

Классификация лейкозов.

лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу.
Бласты

инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения.
Характерна бластная инфильтрация внутренних органов.    

часто у подростков (пик в 15-20 лет)
Представляет собой

опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов.

в 3-4 года).
ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте

2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем.
ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей.
Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза.
два типа течения острого лимфобластного лейкоза ( ОЛЛ ): В-линейный и Т-линейный, в зависимости от типа клеток - лимфоидных предшественников.

Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза

Синдром интоксикации
Гиперпластический синдром
Анемический синдром
Геморрагический синдром
Дыхательные нарушения,
кровоизлияния в сетчатку глаза, отек зрительного нерва.
инфицированные осложнения

но отличаются цитохимической интактностью.
Острый недифференцированный лейкоз протекает как септическое

заболевание
Для острого недифференцированного лейкоза характерна инфильтрация всех органов кроветворения и паренхиматозных органов недифференцированными однородного вида мелкими, круглыми, гиперхромными клетками гемопоэза

и лиц пожилого возраста.

Общие симптомы интоксикации
острое начало
высокая лихорадка
явления

тяжелой интоксикации (бледность, быстрая утомляемость, недомогание)

Симптомы быстрой прогрессии опухолевого заболевания (обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов)
характерны увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки
боли в костях и суставах
геморрагии
Реже появляется стоматит, головная боль, обмороки, изменения со стороны нервной системы.

Клиника острых лейкозов

период с клиническими и гематологическими проявлениями.
а) первая атака;

б) рецидив болезни;
в) второй рецидив и т.д.;
г) частичная ремиссия
д) полная ремиссия.
3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения.
4. Выздоровление (полная ремиссия на протяжении 5 лет)

Фазы болезни:
а) алейкемическая (без выхода бластов в периферическую кровь);
6) лейкемическая (с выходом бластных клеток в периферическую кровь).

острых лейкозов
Геморрагический синдром

в крови большого числа бластных клеток
Лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus)

- в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент зрелых лейкоцитов и практически отсутствуют промежуточные формы созревания.

Дополнительные признаки (угнетение нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения)

нормохромная анемия - проявляется бледностью, вялостью, одышкой
тромбоцитопения - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен
либо алейкемическая картина - приводит к различным инфекционным осложнениям
либо наличие бластных клеток, в костном мозге - 30% и более бластов.

более 5% бластных клеток)
Внекостномозговой
(с различной локализацией лейкозной

инфильтрации)
- нейролейкоз,
- лейкозная инфильтрация селезенки,
- лейкозная инфильтрация лимфоузлов,
- лейкозная инфильтрация гайморовых пазух,
- лейкозная инфильтрация яичек и др.).

состояния больного;
Б) В пунктате костного мозга
не более

5% бластных клеток,
общее количество бластных и лимфоидных клеток в нем не превышает 40%;
В) В периферической крови
бластных клеток не должно быть,
в крови лейкоцитов не менее! ,5' 10"/л;
тромбоцитов не менее 100" 10"/л;

Г) Нормальный состав спиномозговой жидкости
Д) Отсутствовие клинических признаков лейкозной пролиферации.

лимфогранулематоз,
ревматизм,
ревматоидный артрит,
гепатиты,
инфекционный мононуклеоз,
острый аппендицит,

затяжные простудные заболеванияы,
длительные язвено - некротические стоматиты,
ангины,
сепсис,
апластическая анемия,
гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура,
геморрагический васкулит,
дизентерия,
мелкоочаговая пневмония.

лейкознык клеток в оболочки головного и спинного мозга, в

вещество мозга и нервные стволы.
Диагноз нейролейкоза ставится на основании обнаружения бластных клеток в ликворе.
При нейролейкозе в ликворе может наблюдаться вариабельный цитоз до нескольких тысяч клеток в 1 мкл., повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы, цвет жидкости, как правило, сероватый, с положительной реакцией Панди.
Клинические проявления
- могут не наблюдаться;
- могут быть самыми разнообразными:
изменение поведения: раздражительность, вялость, необщительность.
появляется головная боль, тошнота, рвота (при менингиальной форме),
очаговая симптоматика в виде поражения черепных нервов, пирамидной недостаточности, мозжечковых симптомов, судорог, нарушения речи и сознания (при менингоэнцефалической и энцефалической форме ), нижних парапарезов, нарушение походки и функции тазовых органов, корешковых симптомов (при менингомиелитической форме).

поражение нервной системы)

пунктата костного мозга.
При этом основным диагностическим признаком является

мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток.

Диагностика острых лейкозов

при миелобластном лейкозе
Диагностика острых лейкозов.
Сравнительная картина ККМ.

пациентов:
ОЛЛ у детей - 65 - 75%;
ОЛЛ у

взрослых - 20 - 35%;
ОМЛ у пациентов моложе 55 лет - 40 - 60%;
ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%.

Причины смерти:
кровотечение (геморрагический диатез), кровоизлияние в мозг;
интоксикация;
присоединение инфекций (сепсис) и др.

Прогноз течения лейкозов

лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет
4. Каждая ранняя опухолевая

клетка способна, кроме неуправляемого размножения, к дальнейшему созреванию, дифференцировке до зрелых клеток, зрелых лимфоцитов

мозга.

2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника;

возможны кровоизлияния в жизненно важные органы). Обусловлен снижением продукции тромбоцитов.

3. Инфекционный синдром.
Причиной его является функциональная неполноценность лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение ферментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т. д.).

4. Метастатический синдром.
Проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов.

5. Интоксикационный синдром.
Связан с наводнением организма нуклеопротеидами - токсическими продуктами, образующимися при распаде (гибели) лейкемических клеток.

Основные синдромы хронических лейкозов

пролиферацией и небольшими изменениями крови, без интоксикации.
2. Развернутая -

выраженные клинико-гематологические проявления
- интоксикация (слабость, анорексия, лихорадка, потливость, головные боли)
- увеличение внутренних органов в результате дистрофических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты).
гепато- и спленомегалия, генерализованное увеличение лимфатических узлов. Селезенка при хроническом лимфоцитарном лейкозе увеличивается до 1 кг. При хроническом миелоцитарном лейкозе ее вес может достигать 5-6 кг (в норме 120-150 гр.),
- миелоидная пролиферация костного мозга,
- изменения периферической крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения)

является поликлоновость патологических клеток (анэуплоидия), выявляемая при кариологическом исследовании
рефрактерность

к цитостатической терапии,
истощение, дистрофия внутренних органов,
значительная гепато- и спленомегалия,
прогрессирующей цитопениеи
выраженная анемия,
тромбоцитопения,
развитие бластных кризов.
возникновение лейкемических инфильтратов в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах.

резкого ухудшения состояния

Бластные кризы - в крови появляются бластные,

самые недифференцированные формы лейкозных клеток. Заболевание резко утяжеляется, и течение напоминает острый лейкоз и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом.
Например, при хронической миелоцитарной лейкемии миелобласты в костном мозге составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении или бластном кризе.

Течение хронических лейкозов

тяжелая степень анемии, синдром интоксикации.

Осложнение: Миокардиодистрофия, НК 1 ст.

самых частых заболеваний в группе хронических лейкозов
Морфологическим субстратом

являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения.

В клиническом анализе крови:
нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево:
единичные миелобласты,
промиелоциты,
миелоциты,
метамиелоциты,
палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов.
гипертромбоцитоз.
Часто - увеличение числа базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).

увеличение селезенки и печени, что связано с лейкозной инфильтрацией и появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.

инфильтраты, кровоизлияния

обязательным первичным поражением костного мозга, представленное относительно зрелыми лимфоцитами

(в 95% - В-лимфоцитами, в 5% - Т-лимфоцитами). Т.О. ХЛЛ - опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками

Заболеванием в 2 раза чаще встречается у мужчин, поражает зрелый и пожилой возраст (50-70 лет).

Заболеваемость хроническим лимфолейкозом в разных странах колеблется от 0.04 до 3.7 на 100000 населения, пик приходится на возраст 50-70 лет.

Хронический лимфолейкоз неоднородное заболеванием как по своим клиническим проявлениям, так и по темпам развития и длительности течения. В то время как средняя продолжительность болезни составляет 5-6 лет, имеются случаи как 2-3 летнего, так и 20-30 летнего течения.

вторичная резистентность к цитостатическим препаратам.
ХЛЛ является достаточно медленнотекущим

заболеванием.
Длительность жизни больных может варьировать от 1 -- 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.
9. Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к нарушению иммунологического гомеостаза у больных, что, в свою очередь, становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразования) и т. д.

Хронический лимфолейкоз.

Выявление заболевания носит случайный характер, чаще по изменениям в

общем анализе крови.
Могут быть жалобы неспецифического характера: общая слабость, потливость, утомляемость, снижение трудоспособности.
Возможно увеличение одного лимфоузла или группы лимфоузлов - лимфоузлы безболезненны, эластичны, подвижны, не спаяны между собой.
Увеличение печени и селезенки нет.
В гемограмме: чаще лейкоцитоз умеренный (20-40*109 на л), за счет лимфоцитов (40-50%), при этом абсолютный лимфоцитоз должен быть не менее 5 на 109 /л. В крови появляются клетки лейколиза, тени Боткина-Гумпрехта.
В костном мозге - лимфоидный росток составляет не менее 30% (30-40%) клеток, отмечается некоторое сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков.
Начальная стадия может продолжаться от 2 до 8 и более лет.

генерализованная лимфоаденопатия,
Гепатоспленомегалия, похудание, склонность к инфекциям.
В гемограмме

- нарастание лимфоцитарного лейкоцитоза. Степень лейкоцитоза может быть разной (от 50 х 109/л до 800-900 х 109 /л), редко имеет место лейкопенический вариант.
В периферической крови лимфоциты составляют 60-90%, появляются более ранние формы (лимфобласты, пролимфоциты). Часто выявляется анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.
При доброкачественной форме количество лейкоцитов нарастает медленно с долгосохраняющимся кроветворением.
При опухолевой форме на фоне генерализованной лимфоаденопатии одна группа лимфоузлов быстрее увеличивается, но лейкоцитоз при этой форме не высокий.
При костномозговой форме нет выраженного гиперпластического синдрома, раньше появляется тяжелая анемия, тромбоцитопения, быстрее нарастает лимфоидная пролиферация в костном мозге.
При волосатоклеточном ХЛЛ лимфоциты имеют волосоподобные выросты цитоплазмы, при этом варианте нет выраженной лимфоаденопатии, чаще спленомегалия, лейкопенические формы.

Клинические стадии ХЛЛ.
Развернутая стадия.

развивается тяжелая цитопения: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
Возможно появление бластного

криза (увеличение количества лимфобластов более 20-30% в костном мозге).
Чаще больные погибают не от бластного криза, а от присоединения других более грозных заболеваний, которые могут появляться и в развернутую стадию (лимфосаркомы, раки - чаще кожи, бронхогенный рак и др.).

Клинические стадии ХЛЛ.
Терминальная стадия.

более 30%, остальные показатели в норме.
В гемограмме -

лимфоциты не более 4 тысяч, гемоглобин более 110 г/л (без гемотрансфузий).
Уменьшение до нормы печени, селезенки, лимфоузлов.

Критерии прогрессирования ХЛЛ.
потеря веса более 10% за 6 месяцев,
нарастание слабости, потливости,
повышение температуры тела,
нарастание или появление цитопении,
увеличение селезенки,
увеличение количества увеличенных лимфоузлов вдвое за 2-3 месяца
удвоение лейкоцитов за 6 месяцев или на 50% за 2 месяца.

Клинические стадии ХЛЛ.

Периф. Кровь в норме
Кровь при хр. лимфолейкозе
Кровь при хр.

миелолейкозе

при хр. миелолейкозе
Диагностика хронических лейкозов.
Сравнительная картина ККМ.

характеризующееся относительно доброкачественным течением.
Источником роста опухоли является клетка

- предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли - эритроциты.
Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови: количество эритроцитов достигает 6-12 x 1012/л, уровень гемоглобина - 160-200 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 0,60-0,80 г/л.
Уровень эритропоэтина в крови и моче, в отличие от симптоматических эритроцитозов, понижен.
Имеются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови.
Важным диагностическим признаком является увеличение массы циркулирующих эритроцитов.

Миеломная болезнь (плазмоцитома). Макроглобулинемия Вальденстрема.
Заболевания из группы парапротеинемических гемобластозов - опухолей из иммунокомпетентных клеток (плазматические и В-лимфоциты), синтезирующих гомогенные (моноклональные) иммуноглобулины.

числа тромбоцитов;
содержание лейкоцитов - от менее 1,0 •

109/л до 200 • 109/л,
дифференцировка их нарушена,
присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Диагностика лейкозов

следует понимать строгое соблюдение всех компонентов выбранной для лечения

терапевтической схемы (программы). Большинство схем включает в себя индукцию клинико-гематологической ремиссии, консолидацию, реиндукцию (повторную индукцию) и поддерживающую терапию.
 Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии
Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии.

Лечение лейкозов

химиопрепаратов, предусмотренных программой лечения,

Строгое применение только тех препаратов,

которые предусмотрены протоколом лечения

Необходимость точного соблюдения времени введения химиопрепаратов

Проведение сопроводительной (поддерживающей) терапии лейкозов. Она включает в себя психологическую помощь пациенту, его родителям и другим членам семьи, профилактику инфекционных осложнений и заместительную терапию препаратами крови.

агенты
Противоопухолевые антибиотики
Антиметаболиты
Алкалоиды
Ферментные препараты
Глюкокортикоиды

лекарственных препаратов. Включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии,

печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
Поздняя токсичность – является следствием изменения функционирования органов и систем организма после длительного воздействия химиотерапевтических средств. Может проявляться поражениями различных органов:
сердце - аритмии, кардиомиопатии;
легкие - фиброз;
эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
почки - снижение гломерулярной фильтрации;
психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
вторичные опухоли;
катаракта.

Лечение лейкозов

тела пациента.
Каждый раз перед началом нового этапа лечения вновь

определяется площадь поверхности тела и рассчитывается соответственно доза препаратов.
При эндолюмбальной инъекции и при облучении головы дозировка осуществляется в соответствии с возрастом.
Полихимиотерапия больных со стандартным и средним факторами риска длится в течение 6-ти месяцев.

Лечение лейкозов. Основные принципы.

стволовых клеток