Презентация на тему Нарушение пищеварения у детей

1 беременности, домашних родов в ванной
К груди приложен сразу,

сосал вяло
С рождения жидкий пенистый стул, колики
С 1 мес – атопический дерматит (БКМ, красные овощи и фрукты, шоколад)
С 5 лет –поллиноз (ольха береза, орешник), круглогодичный ринит
С 10 лет – бронхиальная астма (кошка, грибковая плесень)

С раннего возраста ММД, СДВГ
Со школьного возраста на фоне трудностей школьной адаптации и особенностей поведения появился абдоминальный синдром, впоследствии присоединился неоформленный стул
Страдает мигренеподобными головными болями с аурой

Жалобы на периодические боли в животе,
сопровождающиеся императивными позывами на дефекацию,
купирование болевого синдрома после акта дефекации (неоформленный стул), приносящего чувство облегчения

Дед по материнской линии
не переносит молоко

Дед по материнской линии, мать
страдают поллинозом и БА

Мать страдает мигренью,
СРК

(повторяющиеся) симптомы, которые не могут быть объяснены структурными или

биохимическими нарушениями (D.A. Drossman, 1994)
Симптомы сопряжены с нормальным развитием ребенка и возникают вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы
Уменьшаются или исчезают с возрастом

возраста Римские критерии III, 2006
G1. Младенческие срыгивания.
G2. Младенческий синдром

руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие кишечные колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональные запоры.

популяционное проспективное исследование (Италия)
2879 детей в возрасте до 6

мес (1422 девочек, 1457 мальчиков)

Симптомы функциональных нарушений ЖКТ – 54,9%

срыгивания 23.1%
колики 20.5%
запоры 17.6%
рвота 6%
диарея 4.1%

Iacono G, et al. Dig Liver Dis. 2005

Смена смеси (назначение для коррекции симптомов) - 60%
без причин - 15,5%

низкий вес при рождении и малый срок гестации

задержка
роста 15.2%

и их клинические эквиваленты

недель не сформированы нервно-мышечные контакты
До 32 недель распределение нейронов

собственной НС по окружности кишки неравномерное (больше нейронов на стороне брыжейки)
Снижена концентрация панкреатического полипептида, мотилина, нейротензина
Замедлено на несколько суток повышение собственных гормонов кишечника в ответ на энтеральное питание (по сравнению с доношенными)
Длительность реакции ЦНС на болевые стимулы у недоношенных новорожденных увеличена по сравнению с доношенными
Слабо выражен мигрирующий моторный комплекс, не координирована моторика желудка и 12 перстной кишки, незрелый механизм регуляции нижнего пищеводного сфинктера, кардия зияет
Скорость перистальтики существенно не отличается от доношенных

секретирующих субстанцию Р и ВИП повышается к 3 неделям

жизни (но ниже уровня взрослых)
Уровень гастрина и ВИП в крови у доношенных выше, чем у взрослых, но возможно, снижена чувствительность к ним
Скорость перистальтической волны в 2 раза меньше, чем у взрослых
Окончательное формирование НС кишки происходит к 12-18 мес жизни

сфинктер пищевода
3 - пилорический сфинктер желудка
4 - бульбодуоденальный сфинктер
5

- сфинктер Хелли добавочного (санторинового) протока
6 - сфинктер Одди-Бойдена общего желчного протока
7 - сфинктер Вестфаля главного вирсунгова протока
8 - сфинктер Одди-Шрайбера большого дуоденального сосочка
9 - сфинктер пузырного протока Люткенса
10 - сфинктер общего печеночного протока Мириззи
11 - сфинктер Капанджи
12 - сфинктер Окснера
13 - дуоденоеюнальная складка Трейтца
14 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса (илеоцекальный клапан)
15 - сфинктер червообразного отростка (заслонка Герлаха)
16 - сфинктер Бузи
17 - сфинктер Гирша
18 - сфинктер Кеннона-Бэма
19 - сфинктер Хорста
20 - сфинктер Кэннона
21 - сфинктер Пайра-Штрауса
22 - сфинктер Балли
23 - сфинктер Росси-Мютье
24 - сфинктер О'Берна-Пирогова-Мютье
25 - третий ректальный сфинктер прямой кишки
26 - внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки
27 - наружный произвольный сфинктер прямой кишки

Сфинктеры пищеварительной системы

3

27

здоровых детей)
До 3 месячного возраста - 50%
В 4

месяца - 67%
Частота резко снижается в возрасте 6-7 месяцев с 61 до 21%.
В 10-12 месяцев -около 5% детей.
Спонтанно исчезают через 12-18 месяцев после рождения

Nelson S.P. et al Arch Pediatr Adolesc Med.;Vandenplas Y/ et al. Eur J Pediatr 1997

ГЭР встречается у детей первого года жизни в 8 -10%
Sacre L, Vandenplas Y. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;
Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Pediatrics.1991

ГЭР и ГЭРБ встречается у детей 3-17 лет в 2-8%
Nelson SP, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000

G1. Младенческие срыгивания

Пассивное забрасывание небольших количеств пищи
из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость
в сочетании с отхождением воздуха

двенадцатиперстной
кишки
Режим питания Диета
Разовый объем пищи !

Функциональная вместимость желудка
30 мл/кг веса (не более 250 мл )

55

Коровье молоко

47

Последующая АМС

39

Казеиновая АМС

26

Сывороточная АМС

25

Кисломолочная АМС

18

Грудное молоко

16

Сывороточный гидролизат

% оставшийся в желудке через 2 часа после кормления

Пища

Антирефлюксные смеси

или частично переваренной) в просвет пищевода и ротовую полость
без

тошноты и позывов на рвоту
возникает почти сразу после еды и продолжается в течение 1-2 часов.

Младенцы – нарушение связи мать-ребенок

Olden KW, Curr Treat Options Gastroenterol. 2001

За период 1975 - 2000.
147 детей (5-20 лет 15,0 ± 0,3 лет) Д- 68%.
Психические расстройства - 16%
Анорексия или булимия - 3,4%
Постпрандиальная регургитация после каждого приема пищи (2,7 ± 0,1)
Потеря веса (в среднем 7 кг) - 42,2%
Абдоминалгия 38%; запоры 21%; тошнота 17%; диарея 8%.
Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка 46%,
Пищеводная рН - метрия - ГЭР 54%.
Гастродуоденальная манометрия – характерные руминационные волны - 40%.
Симптомы скоррегированы у 30% и сохранялись у 56%.
Chial HJ et al. Pediatrics. 2003

& Detwiler (1954)

Здоровый ребенок плачет
Более 3-х часов в день
Больше

3-х дней в неделю
Более 3-х недель

16-20%

Нарушения ДРО
мать - дитя

колик
Дисбаланс кишечной микрофлоры
Незрелость слизистого барьера кишечника
Затруднения моторики
Транзиторная лактазная недостаточность
Teitelbaum

JE, WalkerWA,2005; Heyman MB,2006

тонуса и перистальтики гладкой мускулатуры
Нарушение моторики
Снижение чувствительности к ноцептивным

аффектам
Избыточное газообразование
Влияние эндогенных опиатов
Негативное влияние медиаторов воспаления (IL-1) на нервные рецепторы
Увеличение концентрации серотонина
Психоэмоциональный стресс

Анкеты в 1 и 2 года (родители) и 12

лет (дети)
Наличие РА в 1 год (за последние 6 мес), в 2 лет (за последние 12 мес)
Оценены результаты 2682 детей (66 %)

O. Olén et al, ESPGHAN 2011

Частота РА
Всего 15 % (n = 390)
В 2 и более возрастах 2 % (n = 44).

При наличии РА у детей в возрасте 6-24 мес
относительный риск их появления у детей в возрасте 12 лет
OR 1,92 (95% CI 1.25-2.93, p=0.003)

психическое здоровье их матерей Campo JV, Arch Pediatr Adolesc

Med.2007

Вероятность наличия заболеваний у матерей детей с ФА по сравнению с контролем OR (ОШ) 95% CI (ДИ)

Мигрень 2.4 (1.1-5.3)
СРК 3.9 (1.5-10.3)
Тревога 4.8 (2.2-10.6)
Депрессия 4.9 (2.2-11.0)
Соматоформные расстройства 16.1(2.0-129.8)

Случай –контроль матери 8-15 летних детей с ФА (n=59) и без ФА (n=76)
Опросник и слепое интервьюирование, оценивающие наличие
тревоги, депрессии, соматических нарушений, качество жизни и использование медпомощи

ФА у детей тесно связаны с
тревожностью и депрессией у матери
OR 6.1 ( 95% CI, 1.8-20.8)

дефекации из-за отсутствия координации между деятельностью мышц тазового дна

и анальных сфинктеров
Симптомы начинаются на 1 месяце жизни и проходят через несколько недель.
Натуживание перед дефекацией в течение нескольких минут, крик, плач, покраснение лица от напряжения.
Симптомы продолжаются в течение 10-15 минут, до появления мягкого стула.
Отсутствуют другие проблемы со здоровьем

Hyman PE. Clin Pediatr (Phila). 2009

констипация, обстипация - замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация

(нерегулярное опорожнение кишечника)

Констипация (лат. constipatio - скопление, нагромождение, уплотнение)
Обстипация (новолатинск. obstipatio, от лат. stipare, затыкать).

числа обращений к педиатру общей практики
25% детей, обратившихся к

детскому гастроэнтерологу
Giannetti E., 2011


За последнее десятилетие в США частота встречаемости запоров среди всего населения увеличилась в 4 раза, наибольшее число обращений к врачу зафиксировано у детей в возрасте до 15 лет, было выписано 5,4 миллиона рецептов с диагнозом «запор», что свидетельствует о нарастающей проблеме здоровья среди детей всего мира.
Everhart JE, 2009.

лет): стационар - 21,4 %, амбулаторный приём - 18,7

%
В возрасте 3-4 года - 38,3 % Садовничая Т.А., 2006.
887 детей разного возраста - 30 % Комарова Е.В., 2007

2195 детей (1 мес. - 18 лет) -Римские критерии III - 53%.
Центральный, Северный и Южный, Сибирский и Уральский ФО 2009 г.

Эрдес С. И., 2011

Lorenzo C., 2011

2011

нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов
дисфункции мышц

тазовой диафрагмы - нераскрытие :
ректокопчикового угла, пуборектального угла, анального канала

чем 95% случаев
Baker SS, 1999
Развитию хронического запора предшествует

эпизод острой задержки стула.
Вследствие различных причин каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки урежается и сопровождается большими усилиями
В подавляющем большинстве случаев причиной хронического запора является намеренное или подсознательное удержание стула из-за боязни болезненной дефекации
Borowitz SM, 2003

и группы сравнения (n=32), р

(питание матери, АМС)
Лактазная недостаточность
Раздражение кожи перианальной области, трещина ануса
Раннее конфликтное приучение к горшку

Основные причины развития запоров у детей

Старший возраст
Психогенные Алиментарные

1 год жизни

новорожденных и детей раннего возраста (0-4 лет). Функциональный запор

G7»

Симптомы запора должны наблюдаться не меньше 1 месяца и их количество должно быть не менее 2 из ниже перечисленных:
Количество дефекаций - 2 и реже в 1 неделю
По крайней мере, 1 эпизод недержания кала, после того как ребенок овладел навыками самостоятельного акта дефекации
Наличие эпизодов длительной задержки стула
Наличие эпизодов болей или тяжести в животе
Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке
Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут закупорить сток унитаза

детского возраста.
G4. Расстройства дефекации.
G4b. Функциональный запор

У новорожденных

и детей старшего возраста должны быть на протяжении 2 недель следующие симптомы:
Фрагментарные, комковатые плотные каловые массы в большинстве актов дефекации или
Количество дефекаций - 2 и реже в неделю и
Отсутствие органических заболеваний, эндокринных или метаболических нарушений

отмечавшихся в последние 8 недель:
Частота дефекации меньше, чем 3

раза в неделю
Больше, чем 1 эпизод недержания кала в неделю
Большой объем стула в прямой кишке или пальпируемые каловые массы через переднюю брюшную стенку
Каловые массы столь объемны, что вызывают затор в унитазе
Демонстрация задерживающей позы и удержание позывов к дефекации
Болезненная дефекация

The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:273–275 _ March 2005

II и III
Опрошены родители 3010 здоровых детей в возрасте

от 4 мес до 5 лет (51% мальчиков; 58% новорожденных). Вопросы включали все пункты определений функционального запора и функциональной задержки стула вышеперечисленных согласительных документов.
Запоры диагностированы у 71 (2,4%) ребенка согласно любому из 3 документов.
Римским критериям II- соответствовали 81,7%,
Римским критериям III соответствовали 62%
PACCT группе соответствовали 54,9%.
Частота запоров среди 3010 здоровых детей, определенных по Римским критериям II, III и PACCT группы, составила 1,9%, 1,5% и 1,3% соответственно.
Osatakul S, 2011.

II и III
Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут

закупорить сток унитаза и эпизоды недержания кала выявлялись только у 12% детей по Римским критериям III и PACCT группы.
Ректальное кровотечение (кровь в стуле), обусловленное твердыми каловыми массами, отмечалась у 64,8% детей с запорами

21 ребенок (0,7%) не соответствовал ни одному диагностическому критерию запора при наличии у:
100% - затрудненной эвакуации плотных и твердых каловых масс
71,4% - боли при дефекации
38% - ректального кровотечения (твердые каловые массы)
19% - каловых масс большого объема
9,5% - удерживающего поведения

Причины, по которым дети не соответствовали критериям запоров:
- стул чаще или 3 раза в неделю у всех (100%) детей
- продолжительность симптомов короче 2-4 недель у 28,6%

Osatakul S, 2011

раннего возраста описывает - консистенцию стула (по 4 пунктам),

- количество стула (по 4 пунктам) - цвет стула (6 категорий)

Bekkali N., 2009

и полноценные научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранный

анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую причину запора.
Нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение.
Только в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами или при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии показаны дальнейшие исследования.
Признаками, свидетельствующими о половом насилии являются данные анамнеза (обнаружение фекалий, покрытых спермой), а также результаты физикального обследования: сильный страх перед осмотром и ректальным исследованием, рубцы в области ануса, глубокие трещины ануса, гематомы.

S. 2005; Burgers R., Di Lorenzo C. 2011
*- предпочтительные

исследования

исследования
Nurko S. 2005; Burgers R., Di Lorenzo C. 2011

детей отмечается эффект от терапии и они прекращают пользоваться

слабительными через 12 мес после начала лечения.
Лечение запоров должно проводиться одновременно по многим направлениям: предметом лечения является восстановление регулярной дефекации (безболезненной и мягким стулом) без недержания кала на фоне профилактики рецидивов заболевания
Giannetti E., 2011

от каловых масс
Профилактика повторного скопления каловых масс в прямой

кишке
Поведенческая терапия (психотерапия)
Giannetti E., 2011.

осуждение и увеличить степень вовлеченности родителей и детей в

процесс лечения
Приблизительно у 15% детей с запорами отмечается улучшение на фоне обучения, снижающего чувство вины, внесения ясности в существующую проблему и формирования туалетных навыков
Родители плохо осознают, что прогресс в лечении часто бывает непостоянным и периоды улучшения чередуются с периодами ухудшения
Таким образом, продолжительность поддерживающей терапии варьирует от 6 до 24 месяцев
van Ginkel R, 2003

питьевой режим и потребление пищевых волокон.
Детям старше 2

лет рекомендовано употреблять количество пищевых волокон равное сумме возраста ребенка (в годах)+5 г/сутки.
Клиническое исследование методом случай-контроль (В) выявило связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон - отношение шансов 4,1 (95% ДИ 1,64 – 10,32) Morais MB, 1999.
Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных продуктов.
Желательно применять медикаментозное лечение только при отсутствии эффекта от диетотерапии.

и группы сравнения (n=32), %, р< 0,05

(n=77) и группы сравнения (n=22), (среднее, min-max) р< 0,01
Дубровская

М.И., Паршина П.В., 2012

и профилактика повторного скопления каловых масс в прямой кишке
Ее

длительность индивидуальна и может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет
Родители и дети нуждаются в объяснении важности этого периода лечения запора и должны следить за регулярным опорожнением кишечника
Необходимо ежедневно вести дневник дефекации.

Родители должны быть информированы о различных способах опорожнения кишечника при отсутствии регулярного стула у ребенка

дефекации, препятствование удержанию стула и улучшению осознания динамики дефекации
van

Dijk M, Benninga MA, 2007
Первый шаг - психотерапия с целью изменить поведение родителей и ребенка по отношению к запорам. Снижение тревоги относительно акта дефекации способствует успешной дефекации.
Второй шаг - детей учат технике расслабления мышц ног и ступней, глубокому вдоху и выталкиванию каловых масс при задержке дыхания.
В конечном итоге поведенческая терапия усиливает мотивацию и систему поощрения, таким образом, приучая ребенка не избегать посещения туалета.
Такой подход в сочетании с приемом слабительных снижает частоту каломазания (недержания кала), увеличивает число актов дефекации в туалете и частоту самопроизвольных посещений туалета
Ritterband LM, 2003

5 лет
Около 25% детей продолжают страдать запорами во взрослом

возрасте
Поздний дебют заболевания в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки у взрослых
Возобновление симптомов запора во взрослом возрасте чаще характерно для женщин, как и более высокая частота функциональных расстройств пищеварительного тракта.


Bongers M.E.J., Benninga M.A. 2011

Существующее мнение, что дети перерастают проблему запоров,
не подтверждается длительными наблюдениями