Презентация на тему Острая массивная кровопотеря

для хирургов и терапевтов, акушеров и гинекологов, анестезиологов и

реаниматологов, трансфузиологов и врачей скорой помощи».

Воробьев А.И. и соавт. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - 176 с.

– основная причина осложнений, летальности и дополнительных финансовых затрат!
КРОВОТЕЧЕНИЯ

– далеко не все можно предотвратить или остановить хирургическими методами!
КРОВОТЕЧЕНИЕ – не всем и не всегда помогает трансфузионная терапия
АНЕСТЕЗИОЛОГ – занимает одну из ключевых позиций в вопросе ограничения кровопотери!

этих состояний как не было, так и нет!

массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 176 с.
ориентировочно оцененная

кровопотеря в течение 1-2 часов составила ≥ 30% ОЦК
Мазурок В.А. и соавт. Острая массивная кровопотеря. – СПб.: Издательство СПб МАПО, 2009. – 192 с.
вне операционной или одномоментная: утрата ≥ 30% ОЦК
в условиях операционной или постепенная: утрата 60–70% ОЦК
Другие источники:
трансфузия более 1 ОЦК (= ~7% массы тела взрослого человека) за 24 часа
потеря в течение 3 и менее часов 50% ОЦК
потребность переливания в течение 24 часов 3.000 мл или 10 доз эритроцитарной массы

из них так и не смогла стать общепринятой!

основная идея, заложенная в них, заключается в упорной попытке

выявления неких клинико-количественных параллелей на основе потери доли (в %) ОЦК, что и определяет ограниченность их практической значимости

(Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Военно-медицинский

журнал.-1997. - № 1. - С.46-52.)
Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (Марино, П. Интенсивная терапия / П. Марино. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 640 с.)
А.И. Воробьев и соавт, 2001 (Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - 176 с.)

в абсолютном и относительном (в % от ОЦК) выражении
скорость

кровотечения
исходный уровень волемии и глобулярного объема
наличие или отсутствие текущего замещения по ходу потери

определения кровопотери, которые подразделяются на:
Непрямые, предусматривающие визуальную оценку состояния

больного: ЧСС, АД, состояние кожных покровов, ЦНС, индикаторные, расчетные.
Прямые, когда производятся определенные действия: гравиметрические (взвешивания салфеток, больного, колориметрия

связано с рядом причин:
величина ОЦК у человека до операции

или травмы неизвестна
существующие формулы расчета ОЦК носят сугубо приблизительный характер
до сих пор нет метода позволяющего достоверно определить показатель ОЦК у больных в критических состояниях
в подавляющем большинстве случаев невозможно точно подсчитать количество излившейся крови
невозможно даже ориентировочно измерить кровопотерю при травме или ранении, носовом или желудочном кровотечении
все известные методы измерения кровопотери в операционной имеют ошибку в пределах 20-25% (± «ведро»)

глубины острой массивной кровопотери, так как отражают количественные характеристики

красной крови в единице объема. Они могут использоваться для обоснования необходимости переливания эритроцитов только в совокупности с данными клинической картины, гемодинамики и кислородного баланса.

выстраивания грамотной инфузионной терапии необходимо знать, о какой кровопотере

идет речь – состоявшейся или продолжающейся. Очевидно, что тактика в этих случаях будет серьезно отличаться. В любой ситуации врачу необходимо помнить о том, что конечная цель – обеспечить нормальную величину доставки кислорода, а нормализация гемодинамики – лишь одно из необходимых для этого условий.

кровопотере отводилась:
сначала - потере гемоглобина (переливание крови)
затем -

потере объема жидкой среды в русле (переливание кристаллоидов и коллоидов)
а теперь?

замена потерянной крови кровью донорской. Уже давно ушел в

небытие лозунг «капля — за каплю», предусматривающий полное замещение, а иногда даже с лихвой. Переливание донорской крови – серьезная операция, предполагающая трансплантацию чужеродной ткани, которую организм больного может и не принять.

терапии при острой массивной кровопотере выглядит следующим образом:
инфузия

плазмозаменителей с рациональным соотношением коллоидов и кристаллоидов (их соотношение ☹ отдельная и пока окончательно не решенная проблема)
восстановление и поддержание уровней плазменных факторов свертывания крови
реинфузия собственных эритроцитов
переливание донорских эритроцитов ? по строгим показаниям и при недоступности альтернатив

расчета объема и темпа инфузионной терапии
Они дают врачу определенный

полезный ориентир, однако нельзя забывать о главном правиле:
высокая агрессивность инфузионной терапии заставляет руководствоваться не априорными расчетами, а текущими физиологическими показателями больного. Речь идет в первую очередь о динамике преднагрузки и критериев уровня разведения крови, в частности, гематокрита.
Не расчет, а титрование по эффекту должны быть главным ориентиром при проведении инфузии, особенно быстрой и массивной!

оценки:
резервов сердечно-сосудистой системы
скорости и объема кровопотери
кислородого баланса
выраженности атеросклероза

Российской Федерации, и некоторые их особенности

показателем, тем не менее не может быть решающим фактором

для начала трансфузии. Принимая решение о трансфузии, врач обязан руководствоваться необходимостью улучшения клинических симптомов, уменьшения риска смерти или развития тяжелых осложнений

(трансфузиологическому отделению). Пункт № 5
комплектование, учет и медицинское обследование

доноров
заготовка и хранение крови и ее компонентов
организация исследования донорской крови
обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
контроль за организацией постановки трансфузионной терапии в организации здравоохранения
создание и хранение запасов компонентов донорской крови и аутокомпонентов
ведение учета и отчетности по утвержденным формам
оказание консультативной помощи при проведении трансфузионной терапии и в случае возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений
учет посттрансфузионных реакций и осложнений

инфузионной терапии виду и объему помощи
Дифференцированное применение соответствующих гемотрансфузионных

средств
Назначение трансфузий крови и ее компонентов крови только по абсолютным показаниям
Сочетание инфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии
Профилактика непреднамеренной гипотермии (переливание 7 л жидкости при t 4о С снижает температуру тела на 4 градуса)
Постоянный контроль за основными показателями гомеостаза (мониторинг!)

воздействие на систему гемостаза (антифибринолитики)
Острая нормоволемическая гемодилюция
Реинфузия аутоэритроцитов

Hospital Medical Staff, January 6, 2015
Methodist Pathology Center, Omaha,

Nebraska, USA

Рекомендации по переливанию компонентов крови

А что у них?

9,9 г/дл при условии , что у пациента документировано:
ИБС

с нестабильной стенокардией, ИМ или шок
кровопотеря ≥ 30% ОЦК (~ ≥ 1500 мл) не реагирует на в/в введение жидкости
необходимость увеличения транспорта кислорода, о чем свидетельствует ЧСС ≥ 100 или SO2 ≤ 90% или раО2 ≤ 70 мм рт.ст.
синкопа
хроническая сердечная недостаточность
гипотония не реагирует на инфузионную терапию

крови или недавнее массивное кровотечение
хронические заболевания костного мозга (например,

лейкоз)
ожидается массивная потеря крови во время оперативного вмешательства
другое - пожалуйста объясните

для нормализации PT / АЧТВ, превышающее в ≥ 1,5

раза среднее значение нормального диапазона
экстренная инактивация варфарина у пациентов с высоким МНО

с недостаточной продукцией тромбоцитов
количество тромбоцитов ≤ 20.000.см3 и признаки

геморрагического диатеза
количество тромбоцитов ≤ 50.000 см3 у пациента с активным кровоизлиянием
планируется инвазивная процедура

внутривенном введении могут в определенной мере заменить действие донорской

крови или ее компонентов

основанная на механизме лечебного действия, предложенная А.А. Багдасаровым и

соавт. и дополненная O.K. Гавриловым (1973).

Гаврилова (1973)
1) Гемодинамические, производные
желатина
декстрана
гидроксиэтилкрахмала
полиэтиленгликоля
2) Дезинтоксикационные, производные
низкомолекулярного поливинилпирролидона
низкомолекулярного поливинилового спирта
3)

Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния
солевые растворы
осмодиуретики

4) Кровезаменители с функцией переноса кислорода
растворы гемоглобина
эмульсии перфторуглеродов
5) Препараты для парентерального питания
белковые гидролизаты
смеси аминокислот
жировые эмульсии
углеводы и спирты
6) Инфузионные антигипоксанты
растворы фумарата
растворы сукцината
7) Кровезаменители комплексного действия

Цитировано по Барышев А.Б. Кровезаменители. Компоненты крови. Справочник для врачей. 3-е издание, переработанное и дополненное. – СПБ.: Н-Л, 2010. – 204 с.

состава всех водных секторов организма
Оптимизация параметров центральной, региональной гемодинамики

и микроциркуляции
Коррекция параметров гомеостаза: ионного и кислотно-основного состояния, осмолярности и онкотического давления
Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям
Профилактика реперфузионных повреждений
Трансфузионные методы коррекции дефицита клеточных и плазменных компонентов крови

на
Поддерживающую – обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах

в отсуствии энтерального питания: состоит из 5% глюкозы с добавлением 25-30 ммоль/л ионов Na+ и K+ 20 ммоль/л
Корригирующую
Устранение дефицита жидкости и электролитов
Возмещение патологических потерь
Устранение патологического перераспределения жидкости
Поддержание осмолярности, онкотического давления и КОС

мл/ч (500 мл/сут)
При лихорадке добавить 10 мл/ч (250 мл/сут)

на каждый градус свыше 37°С
При парезе кишечника добавить 20 мл/ч в первые 24 часа после операции
При потерях в «третье пространство» после лапаротомии и торакотомии добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 часа.
Возмещение любых других измеряемых потерь (через зонд, дренажи, с мочой и стулом)

показатели пациента
Физико-химические свойства препарата
- > 40 лет исследований –

а оптимального заменителя как не было, так и нет!

Allardyce DB. Parenteral fluid therapy in septic shock: An evaluation of crystalloid and colloid. Am Surg. 1974 Sep;40(9):542-547.
Choi PT et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review. Crit Care Med 1999 27: 200-210.
Kumar S. Audit of preoperative fluid resuscitation in perforation peritonitis patients using Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality and Morbidity. J Emerg Trauma Shock. 2017 Jan;10(1):7-12.

были Рингер-лактат, лактасол. Сегодня много аргументов «против» Рингер-лактата
печеночная недостаточность!
шок

c гиперлактатемией или лактат-ацидозом!
интерстициальный отек головного мозга
↑ агрегации тромбоцитов и эритроцитов
↑ повышение расхода о2
до 70% экзогенного лактата – субстрат для глюконеогенеза
риск 2-кратного ↑ глюкозы у диабетиков
медленное начало ощелачивающего эффекта
интерстициальный отек головного мозга
↑ агрегации тромбоцитов и эритроцитов
Шок c гиперлактатемией или лактат-ацидозом!
↑ Концентрация лактата >4-7 ммоль/л при шоке – смертность ≈ 50%

физиологическую ионную структуру, аналогичную плазме в переводе на натрий,

калий, кальций, магний, хлорид, быть изотоничным по отношению к плазме и достигать физиологического кислотно-сновного баланса с бикарбонатными или метаболизирующимися анионами.
?Инфузия такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных нарушений, за исключением возможности возникновения перегрузки системы кровообращения объемом вводимой жидкости.

с носителями резервной щелочности, изотоничный и изоионный по отношению

к плазме крови, имеющий большую доказательную базу и опыт применения, особенно для проведения инфузионной терапии тяжелым реанимационным пациентам, коррекции гиповолемии при кровотечении, шоке, для заполнения контура аппарата искусственного кровообращения
Преимущества
Стабилизирует кислотно-основной баланс так как обладает потенциальным избытком оснований
Позволяет избежать гиперхлоремии и гипернатриемии, поскольку представляет собой изотонический раствор, максимально приближенный к электролитному составу плазмы крови
Обеспечивает минимальный расход О₂ в процессе отсроченной коррекции метаболического ацидоза

лет)
? эффективная тромбопрофилактика, сравнимая с нефракционированным гепарином
— гиперонкотичны -

осмотическая почечная недостаточность
— аллергические реакции
— противопоказаны для коррекции гиповолемии у беременных
— сегодня не обсуждаются с точки зрения выбора при критических состояниях.
? практически изъяты из использования <10% рынка синтетических коллоидов
? используются (все меньше) преимущественно в России, Китае, Восточной Европе и Скандинавии

так как с гелофузином дополнительно вводятся ионы натрия
состояние дегидратации,

так как в этом случае в первую очередь требуется коррекция водно-электролитного баланса
при заболеваниях, связанных с нарушением системы коагуляции, в связи с тем, что введение гелолфузина приведет к разбавлению факторов свертывания крови
почечная недостаточность, поскольку обычный путь выведения может быть нарушен
хронические заболевания печени, при которых нарушается синтез альбумина и факторов коагуляции

массы, степени замещения и концентрации раствора:

ГЭК 450 000/0,7/6%
ГЭК 200

000/0,5/6%
ГЭК 200 000/0,5/10%
ГЭК 130 000/0,4/6%
Сбалансированный ГЭК 130 000/0,42/6%/10%

информация Росздравнадзора от 06 августа 2013 года
не применять

у тяжело больных пациентов, в том числе при сепсисе или находящихся в палатах интенсивной терапии
не применять у пациентов с нарушениями функции почек
отменять при первых признаках поражения почек
указать на необходимость мониторинга функции почек на протяжении 90 дней после вливания лекарственного препарата
не применять при открытых операциях на сердце
отменять при первых признаках коагулопатии.
все производители растворов на основе ГЭК должны внести соответствующие изменения в инструкции

выживаемости.
Нужны РКИ для оценки в подгруппах.

целесообразен у некоторых групп критических больных.

существенно различается
Мета-анализы не дают ответа
ДЕЛО НЕ ЗАКРЫТО!
Итак…

в создании кровезаменителей с функцией переноса кислорода:
- растворы модифицированного

гемоглобина
- эмульсии перфторуглеродов

название Геленпол).
механизмы лечебного действия Геленпола:
- моделирует дыхательную функцию

эритроцитов и функции плазменных белков
- повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез
- усиливает транспорт оксида азота (N0) и S-нитрозотиолов (SNO).

пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа
усиливает поток кислорода и

углекислого газа за счет увеличения их массопереноса, обусловленного повышенной растворимостью газов в Перфторане и возможностью свободного прохождения газов через частицы
демпфер (за счет образования дополнительной емкости для газов крови в плазме), создающий подпор для кислорода при его потреблении

перфторорганических соединений. Являются химически инертными соединениями, не подвергающимися метаболическим

превращениям в организме человека и животных.
Основным газотранспортным компонентом является Перфтордекалин
Эмульсия Перфторана белого цвета с голубоватым оттенком, без запаха

Перфторан: эмульсия перфторуглеродов

счет введенного в растворы фумарата или сукцината они, якобы:
1.

восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса
2. способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками
3. нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови.

кристаллоиды

(адреналин, норадреналин, мезатон и др.) при неустраненной гиповолемии
Введение избыточных

доз (более 0,5 л) полиглюкина, реополиглюкина при не остановленном кровотечении
Введение коллоидных растворов без биологической пробы.
Задержка эвакуации пострадавшего для проведения инфузионной терапии
Прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией
Стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением растворов, отказ от энтерального введения (за исключением пострадавших с травмой живота и голову - при отсутствии сознания)
Ошибки при инфузионной терапии
☠ у специалистов скорой помощи – 8,1%
? у специалистов стационаров – 2,2%

концентрационных показателей у пострадавших с не устраненным обезвоживанием в

первые 1-2 часа
Проведение инфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения, состава периферической крови
Переливание компонентов крови без абсолютных показаний
Отказ от реинфузии крови
Позднее начало инфузионной терапии
Введение коллоидных кровезаменителей без проведения биологической пробы в объеме более 1 л в сутки
Применение растворов с выраженным осмотическим эффектом до ликвидации обезвоживания
Расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими подготовки
Проведение трансфузий компонентов крови без учета изосерологической и иммунологической совместимости

техники
Нормоволемическая гемодилюция
Управляемая гипотония
Нормотермия (согревание растворов и больного)
Лечение ацидоза буферными

системами
Применение аппарата для интраоперационной реинфузии крови Cell Saver
Введение rFVIIa (под контролем тромбоэластограммы)
Применение транексамовой кислоты при повышенном фибринолизе
Переливание свежезамороженной плазмы
Применение тромбоконцентрата (ТР ниже 50.000)

из двух противоположных точек зрения»
«…практика сильно отличается в разных

странах»
«…выбор… диктуется личным опытом врача и стоимостью препаратов…»

Parc G.R., Roe P.G. Fluid Balance and Volume Resuscitation For Beginners. - Greenwich Medical Media 1 ed., 2000. – P. 137

вопросы инфузионно-трансфузионной терапии остаются неразрешенными. Примерами служат дискуссии о

пороге трансфузии и анемии, о значении и месте коллоидов и кристаллоидов, альтернативных гемотрансфузии методах терапии и риске аллогенной гемотрансфузии.

мед. наук, профессор — главный трансфузиолог ФГУ «Национальный медико-хирургический

центр имени Н. И. Пирогова» МЗ РФ, председатель Совета Российской ассоциации трансфузиологов

закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации»
Федеральный закон от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентах"
Национальный стандарт РФ ГОСТ 53470-2009 Кровь донорская и ее компоненты «Руководство по применению компонентов донорской крови»
Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. № 29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»
Приказ МЗ РФ от 002 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"
Приказ МЗ РФ № 348н от 03.06.2013 г. «О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией донорской крови и /или ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови»
Правила назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов. Приложение N 1 к приказу Российской ассоциации трансфузиологов от 03 сентября 2007 г. № 10»
Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, 2015 год.
Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, 2014 год.
Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, 2015 год.

Справочник для врачей. – СПб, 2010. – 204 с.
Жибурт

Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А. Менеджмент крови пациента.- М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014.- 64 с.
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. Правила и протоколы переливания крови.- М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014.- 32 с.
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей.- М., РАЕН, 2010.- 347 с.
Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2008.- 240 с.
Жибурт Е.Б. Трансфузиология: учебник.- СПб: Питер, 2002.- 736 с.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови.- СПб.: Издательство «Питер», 2000.- 320 с.

Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From

the American Association of Blood Banks // Ann Intern Med. 2012 157: 49-58.
Dietrich W et al. ESA guidelines on the management of severe perioperative bleeding: comments on behalf of the Subcommittee on Transfusion and Haemostasis of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. // Eur J Anaesthesiol. 2014 31(4): 239-241.
Ferraris VA et al. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists // Ann Thorac Surg 2007 83: 27-86.
Kaufman RM et al. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the American Association of Blood Banks // . // Ann Intern Med. 2015. 162(3):.205-213.
Kozek-Langenecker SA et al.Managementofsevereperioperativebleeding.Guidelines from the European Society of Anaesthesiology.Eur.J.Anaesthesiol. 201330:270-382.
Marx G et al. Intravascular volume therapy in adults. Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Eur.J.Anaesthesiol, 201633:488-521.
Practice Guidelines for Perioperative Blood Management An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management // Anesthesiology 2015 122:.241-275.
Practice guidelines for perioperative blood management.Anupdated report by the American Society of Anesthesiologists.Task force on perioperative blood management. Anesthesiology 2015 122:241-275.
Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2016. Intensive Care Med, 201743:304-377.
Roback JD et al. Evidece-based practice guidelines for plasma transfusion. // Transfusion. 2010 50 (6):1227-1239.
Rossaint R. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition.CritCare201620:100.
Transfusion guidelines for blood components. Approved by the Methodist Hospital Medical Staff, January 6, 2015.

российский учёный-гематолог, академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских

наук, директор НИИ гематологии и интенсивной терапии, руководитель кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). Первый министр здравоохранения Российской Федерации. Специалист в области фундаментальных и клинических проблем онкогематологии и радиационной медицины. Председатель Московского городского научного общества терапевтов, возглавляет межведомственный научный совет «Гематология и трансфузиология».

https://www.youtube.com/watch?v=098Ck3cmMpc