Слайд 2
Normal Hematopoiesis
Нормальное кроветворение
Слайд 3
Лимфобластный лейкоз
Миелобластный лейкоз
Монобластный лейкоз
Мегакариобластный лейкоз
Слайд 4
Острые лимфобластные лейкозы у детей
эпидемиология
Заболеваемость в РФ
2,5-3/100тыс.детей 0-14 лет
возрастной пик 2 - 5 лет
соотношение
мальчики/девочки 1,2-1,5: 1
смертность от ОЛ < 2,0 после 1990г.
НИИ детской гематологии
Острые лейкозы у детей
первичное обращение
Жалобы
анамнез
данные осмотра
первичное обследование
лабораторные исследования
рентгенографические и ультразвуковые исследования
консультация гематолога/госпитализация
стационарное обследование
НИИ детской гематологии
Слайд 5
Острые лейкозы у детей
клинические проявления
жалобы
повторные инфекционные эпизоды
«общие» симптомы: слабость, утомляемость, потеря аппетита
оссалгии
и артралгии без признаков воспаления
гиперпластический синдром: увеличение лимфоузлов
боли в животе
геморрагический синдром
другие . . .
НИИ детской гематологии
Слайд 6
Острые лейкозы у детей
клинические проявления
Физикальные изменения:
бледность, геморрагический синдром
увеличение лимфоузлов: периферических (шейных, любой локализации);
медиастинальных (с-м сдавления)
стоматит, гингивит, ангины
гепатоспленомегалия
увеличение яичек
судороги, парезы, нарушения зрения
НИИ детской гематологии
Слайд 7
Острые лейкозы у детей
обследование
Анализ крови клинический
- лейкоцитоз/лейкопения
- анемия, тромбоцитопения
- относительный лимфоцитоз,
- бластоз
Биохимический анализ крови - ЛДГ,
другие показатели, определение «иммунного статуса» - неинформативны!
НИИ детской гематодлогии
Слайд 8
Острые лейкозы у детей
обследование
Рентгенография грудной клетки
УЗИ брюшной полости
в стационаре:
исследование костно-мозгового субстрата -
передне/заднеподвздошная пункция
исследование ликвора - люмбальная пункция
НИИ детской гематологии
Слайд 9
Острые лимфобластные лейкозы у детей
диагностика
Основа диагноза - исследование
субстрата опухоли: костномозговая пункция
морфологическое и цитохимические исследования:
L1, L2, L3
МПО/липиды негативны
иммунофенотипирование:
лимфоидная линия дифференцировки
СD3, СD2, СD7, СD22, СD19, СD79-
ОЛЛ Т- или В-линии
определение варианта Т1-1V, В1-1V
НИИ детской гематологии
Слайд 10
Острые лимфобластные лейкозы у детей
иммунологическая классификация и основные
маркеры
Слайд 11
Острые лимфобластные лейкозы у детей
лечение
1948 первая успешная
индукция ремиссии
ОЛЛ
у ребенка (S.Farber, L.K.Diamond )
1967 разработка базовых принципов
полихимиотерапии ОЛЛ у детей (D.Pinkel)
1972 введение комбинированной
профилактики нейролейкемии (St.Jude CRH)
1970 образование группы БФМ
формирование кооперативных групп и
создание национальных протоколов
лечения ОЛЛ у детей.
НИИ детской гематологии
Слайд 12
Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
Базовые принципы ПХТ
в лечении ОЛЛ (D.Pinkel, D.Simone, США)
индукция ремиссии винкристином и
преднизолоном
поддерживающая терапии 6-МП и метатрексатом
комбинированная профилактика нейролейкемии,
эндолюмбально метатрексат и краниальное
облучение
НИИ детской гематологии
Слайд 13
Острые лимфобластные лейкозы у детей
факторы риска
Известно более
100 факторов риска:
клиника -гиперпластический синдром
морфология (L 1, L 2,
L 3)
цитохимия
иммунофенотип
цитокинетика
клиренс цитостатиков
ответ на лечение
классическая и молекулярная генетика
другие
НИИ детской гемтологии
Слайд 14
Острые лимфобластные лейкозы у детей
группы риска
Унифицированные характеристики
групп риска
Рим 1986, США 1994
возраст в инициальнай лейкоцитоз
момент диагноза
<50 000/мкл >50 000/мкл
< 1 года высокий риск высокий риск
1 - 9 лет стандартный высокий риск
> 9 лет высокий риск высокий риск
НИИ детской гематологии
Слайд 15
Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение оккультной нейролейкемии
Биологический
базис
присутствие лейкемических клеток в ликворе 85% больных
в момент диагноза
основные подходы
эндолюмбальное введение химиопрепаратов рассчет дозировок в зависимости от возраста
высокие дозы метатрексата (>2000 мг/кв.м)
краниальное облучение 12-18 Гй
НИИ детской гематологии
Слайд 16
Острые лимфобластные лейкозы у детей
современные тенденции в терапии
«смягчение»
терапии для больных с благоприятным прогнозом
минимизация риска вторичных
опухолей:
тактика применения эпиподофилотоксинов и алкилирующих препаратов
отказ от профилактического γ -облучения
снижение суммарной дозы антрациклинов
увеличение времени поддерживающей терапии у мальчиков
использование препаратов, не обладающих миелотоксическим действием
НИИ детской гематологии
Слайд 17
Острые лимфобластные лейкозы у детей
проблемы лечения в России
(80-е г.г.)
Отсутствие стандартизованного лечения
отсутствие правильно организованных клинических подразделений
недостаток опыта
в проведении интенсивных протоколов терапии
неадекватная сопроводительная терапия по всем компонентам
недостаточные возможности верификации диагноза
НИИ детской гематологии
Слайд 18
Острые лимфобластные лейкозы у детей
первый отечественный протокол
Принципиальные требования
лечение
пациентов максимально
внестационарно
уменьшение потребности в интенсивных сопроводительных
мероприятиях
уменьшение трансфузионной потребности
отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии
отказ от краниального облучения у большинства больных
НИИ детской гематологии
Слайд 19
Острые лимфобластные лейкозы у детей
протокол Москва-Берлин 91 (МВ91)
Принципиальные
компоненты:
замена преднизолона дексаметазоном в индукции
длительный режим применения L-аспарагиназы
редукция кумулятивной
дозы антрациклинов
профилактика нейролейкемии э/л введениями 3-х препаратов
отсутствие высокодозной химиотерапии (HD MTX, HD AraC, HD Cph)
НИИ детской гематологии
Слайд 20
Острые лимфобластные лейкозы у детей
Протокол MB-91
Индукция:
DEXA+ Vc
+ RB +LP N6
Консолидация (N3):
6-MP + MTX +
L-ASP
Реиндукция (N3):
DEXA + Vc + LP
[ облучение 18 Гр]
поддерживающая терапия (1,5 года)
6-MP + MTX + реиндукции
УМЕНЬШЕНИЕ
Миелотоксичности
Сопроводительной терапии
Потребности в трансфузиях
Необходимости госпитализаций
Превентивного облучения ЦНС
Применения антрациклинов
Стоимости
ОТКАЗ
от высокодозной терапии
НИИ детской гематологии
Слайд 21
Острые лимфобластные лейкозы у детей
лечение: современные направления
индивидуализация
на основании четко разработанных факторов риска
цитостатики с другими механизмами
действия
принципиально другие подходы: дифференцировочная, иммуно- и генная терапия
определение чувствительности опухолевых клеток с ПХТ
определение и терапия минимальной резидуальной болезни
преодоление резистентности к терапии
развитие методов трансплантации стволовых гемопоэтических клеток
…. . . . . .⇒ ∞
НИИ детской гематологии
