Слайд 2
Предварительные замечания
Это второе занятие по расстройствам микроциркуляции.
Мы
не будем касаться симптомов васкулитов, так как рассмотрели их
на первом занятии.
Для того, чтобы освежить в памяти симптомы, войдите в youtube.com и наберите «валивач проявления васкулитов». Это короткий ролик для больных, но в нем много иллюстраций.
Справочный материал по всем лекциям можно скачать, зайдя в google.kz по ключевым словам «валивач шпаргалка по васкулитам и псевдоваскулитам»
Слайд 3
Предварительные замечания
Мы будем разбирать большой и сложный материал.
Для
того, чтобы в последующем вы могли в нем ориентироваться
в целях практической диагностики, мы составили несколько справочных таблиц.
Мы рекомендуем вам заранее распечатать эти таблицы и знакомиться с ними во время этой лекции.
Чтобы скачать данный материал, войдите в google.kz и в поисковой строке наберите «валивач шпаргалка по васкулитам и псевдоваскулитам». Распечатайте на двух сторонах листа А4 страницы 1 и 2.
Слайд 4
Васкулиты
Васкулиты – это воспалительные заболевания сосудов.
Васкулиты обычное проявление
ДЗСТ и аутоиммунных болезней. Такие васкулиты называют вторичными.
Если васкулит
не сопровождается проявлениями ДЗСТ и аутоиммунных болезней, то его называют первичным.
Данное сообщение посвящено первичным васкулитам.
Слайд 5
Единственным прямым методом диагностики васкулита является биопсия с
гистологическим исследованием.
Гистологические критерии:
Периваскулярная (ангиоцентрическая) воспалительная инфильтрация.
Признаки повреждения сосудистой стенки
(некроз, кровоизлияния, изменение архитекурных пропорций, некроз или атрофия кровоснабжаемых участков).
Слайд 6
Пример нейтрофильного инфильтрата
Нейтрофилы и фрагменты их распада (лейкоцитокласис)
– ядерная «пыль»
Слайд 7
Васкулиты систематизируют на основе:
Размера пораженных сосудов (мелкие, средние,
крупные).
Причинных механизмов воспаления (АНЦА, иммунные комплексы, анти-GBM).
Особых вторичных
воспалительных реакций (гранулематозные и эозинофильные).
Распределения васкулита по органам (моноорганные, полиорганные, характерные типы распределения).
Тяжести поражения сосудов (некротизирующие васкулиты, геморрагические, уртикарные).
Тяжести общевоспалительных реакций (лихорадка, похудание).
Возраста начала заболевания.
Слайд 9
Как определить калибр пораженных сосудов?
Гистологическое исследование: Доступны только
мелкие сосуды и в виде исключения средние.
Методы ангиографии и
УЗИ: доступны крупные и средние сосуды.
Клинические проявления.
На практике используется сочетание этих методов.
Слайд 11
Ангиографическая картина васкулита среднего калибра
Васкулит ЦНС.
Аневризмы в форме
четок (бус)
Слайд 12
м
Почечные артерии
Коронарные артерии
Мезентериальные артерии
Васкулиты средних сосудов
Печеночные артерии
Слайд 13
Васкулит мелких сосудов легких похож на пневмонию
Слайд 14
Калибр васкулита и клинические проявления
Слайд 15
Причины воспаления:
Отложение иммунных комплексов.
Антитела против базальной мембраны капилляров.
Синдром Гудпасчера.
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
Инфекции эндотелия. Примечание: Чтобы не вносить
путаницу в исторически сложившиеся классификации целесообразно называть эти болезни эндотелиитами и не включать их в васкулиты.
Слайд 17
Иммунные комплексы
Комплексы антиген-антитело
Возможные антигены: бактерии, грибы, паразиты, вирусы
и продукты их жизнедеятельности, пищевые продукты и лекарства, аутоантигены
Антитела:
IgG, IgM, IgA
Слайд 18
ИК откладываются в стенках сосудов
Слайд 19
Гистологическая картина васкулита
Слайд 20
Отложение ИК в стенках сосудов
Отложение иммунных комплексов определяются
по иммунофлуоресцентному окрашиванию на
IgG
IgM
IgA
Слайд 21
Иммунные комплексы при парапротеинемиях
Парапротеинемии – это присутствие в
крови аномальных иммуноглобулинов, которые способны агрегироваться и вести себя
как иммунные комплексы:
Криоглобулины (агрегация при t < +37С)
Моноклональные гаммопатии (примечание: часть МГ имеет свойства криоглобулинов).
Парапротеины откладываются в стенках сосудов и вызывают такие же реакции, как и обычные иммунные комплексы.
Крупные агрегаты могут также вызывать механическую эмболию мелких сосудов.
Слайд 22
Криоглобулины
Агрегаты иммуноглобуинов, которые образуются при t < +37C).
Существует
несколько типов, но это отдельная тема.
Могут быть связаны с
моноклональными гаммопатиями и ревматоидным фактором.
Слайд 23
Моноклональные гаммопатии
Моноклональные иммуноглобулины вырабатываются моноклоном В-лимфоцитов (плазмацитов).
Это
могут быть плазмоцитарные лимфомы, лейкозы и предлейкозные состояния.
При обнаружении
МГ – обязательное обследование у гематолога.
Слайд 24
Болезни тяжелых и легких цепей
Моноклональная гаммопатия может быть
представлена как полноценными молекулами иммуноглобулина, так и их фрагментами
(болезни тяжелых и легких цепей).
Слайд 26
Причины васкулитов: АНЦА
Аутоантитела против нейтрофилов – антинейтрофильные цитоплазматические
антитела.
Их обнаруживают методом непрямой иммунофлюоресценции или методом ИФА
Слайд 27
АНЦА
Это аутоантитела против антигенов, содержащихся в цитоплазме нейтрофилов.
Антигенами являются два энзима: протеиназа-3 и миелопероксидаза.
Антитела против
миелоперксидазы называют р-АНЦА, а антитела против протеиназы-3 – с-АНЦА.
АНЦА не повреждают, а стимулируют нейтрофилы.
Активированные нейтрофилы нападают на стенки мелких сосудов и развивается васкулит.
Слайд 28
Патогенез АНЦА-ассоциированного васкулита
Слайд 29
Особые вторичные воспалительные реакции
При иммунокомплексных и АНЦА-ассоциированных васкулитах
воспаление связано с нейтрофильной инфильтрацией.
У некоторых людей после этого
возникает вторичная воспалительная реакция, которая может быть:
- гранулематозной или
- эозинофильной.
Данные реакции имеют важное значение в диагностике некоторых васкулитов.
Слайд 30
Обнаружение эозинофильной реакции
Гистология: периваскулярная эозинофильная гранулема
ИЛИ
Более 25% эозинофилов среди клеток воспаления в мокроте
ИЛИ
Эозинофилия крови (>10%) при повторных исследованиях.
Слайд 31
Обнаружение гранулематозной реакции
Прямой признак: Гранулемы на гистологии
Косвенные признаки:
Некрозы
в верхних или нижних дыхательных путях
Узлы с распадом в
легких
Слайд 32
Дополнительный материал
Мы создали виртуальную школу больных. Среди прочих
занятий она содержит короткий ролик о причинах васкулитов.
Этот ролик
может оказаться также полезным для врачей, так как в короткой форме дает информацию о всех причинах васкулитов.
Для просмотра войдите в youtube.com и наберите ключевые слова «валивач причины васкулитов».
Слайд 33
Распределение васкулитов по органам
Один и тот же патогенетический
механизм может поражать сосуды различной локализации и по современным
классификациям это будет определяться как разные нозологические формы васкулитов.
В некоторых случаях локализация более важный классификационный фактор, чем патогенетический механизм, например, болезнь Кавасаки, болезнь Бехчета и др.
Слайд 34
Моноорганные васкулиты, как отдельные нозологии
Васкулит, ограниченный кожей. Отдельная
нозология не зависимо от патогенеза (исключение: моноклональная гаммопатия).
Изолированный васкулит
ЦНС (исключение: моноклональная гаммопатия).
Первичный гломерулонефрит (васкулит, ограниченный клубочками). Исключение: моноклональная гаммопатия.
Слайд 35
Поражение капилляров клубочков и легких
Синдром Гудпасчера
Аналогичная картина может
быть при всех васкулитах мелких сосудов.
При с-ме Гудпасчера в
крови обнаруживают антитела против гломеруляной базальной мембраны
Слайд 36
Локализация как обязательный диагностический критерий
ПРИМЕРЫ:
При синдроме Вегенера локализация
васкулита может быть самой разнообразной, но обязательно участвуют верхние
и/или нижние дыхательные пути.
При синдроме Черджа-Стросса также любая локализация, но обязательно есть бронхиальная астма.
При синдроме Бехчета разнообразие локализаций, но обязательно слизистые, гениталии, кожа и глаза.
Слайд 37
Васкулиты – многофакторные заболевания
Картина васкулита зависит от сочетания
следующих независимых факторов:
Размер пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные).
Причинные механизмы
воспаления (АНЦА, иммунные комплексы, анти-GBM).
Особые вторичные воспалительные реакции (гранулематозные и эозинофильные).
Распределение васкулита по органам (моноорганные, полиорганные, характерные типы распределения).
Слайд 38
Классификации васкулитов
В настоящее время используются следующие, частично совпадающие
классификации:
Критерии Американской коллегии ревматологов
Определения консенсусной конференции Чапел-Хилл
Диагностическая схема EULAR
(Европейская лига против ревматизма).
ПРИМЕЧАНИЕ: Данные классификации применяются для первичных васкулитов. То есть, вначале нужно исключить все ДЗСТ и другие аутоиммунные болезни.
Слайд 40
Диагностика отдельных форм васкулитов
Слайд 41
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Микроскопический полиангиит
Некротизирующий васкулит с отсутствием/ небольшим
количеством иммунных депозитов, с преимущественным поражением мелких сосудов (капилляров,
венул, артериол), возможно поражение артерий мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита. Часто присоединяется геморрагический альвеолит. Отсутствует гранулематозная воспалительная реакция.
Противоречия с EULAR: не указана АНЦА-позитивность. В качестве критерия используется тяжесть поражения (некротизирующий).
Слайд 42
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
Некротизирующее гранулематозное воспаление
с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий
васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.
Противоречия с EULAR: Не указана АНЦА-позитивность. В качестве критерия используется тяжесть поражения (некротизирующий).
Слайд 43
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Стросса)
Эозинофильное и
гранулематозное воспаление с частым вовлечением дыхательных путей и некротизирующий
васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. Ассоциируется с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА наиболее часто определяются при наличии гломерулонефрита.
Противоречия с EULAR: В качестве критерия используется тяжесть поражения (некротизирующий).
Слайд 44
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Пурпура Шёнляйна-Геноха:
васкулит с преимущественными IgA-депозитами,
поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично
вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.
Противоречия с EULAR: Нет противоречий
Слайд 45
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит:
васкулит с криоглобулиниммунными
отложениями, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно
кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
Противоречия с EULAR: Нет противоречий
Слайд 46
Определения васкулитов Чапел-Хилл
В определениях не отражены следующие васкулиты
мелких сосудов:
Гиперчувствительный васкулит (полиорганный васкулит, АНЦА-отрицательный, с отложением IgG
или IgМ, не связанный с криоглобуинемией, моноклональной гаммопатией и гипокомплементемией).
Гипокомплементемический васкулит (полиорганный, АНЦА-отрицательный, с отложением IgG или IgМ, не связанный с криоглобуинемией и моноклональной гаммопатией)
Васкулит при моноклональной гаммопатии.
Слайд 47
Критерии Американской коллегии ревматологов (1991)
Гиперчувствительный васкулит
Примечание (Валивач М):
Подразумевается, что васкулит связан с реакцией на чужеродный антиген
(лекарство, инфекция и т.п.) и опосредован отложением иммунных комплексов. Во многих случаях причинный антиген не удается установить.
Критерии: Не менее 3-х из следующих: начало в возрасте >16 лет; прием лекарства перед началом, присутствие пальпируемой пурпуры; макулопапулярная сыпь; на биопсии периваскулярно или экстраваскулярно – нейтрофилы.
Противоречия с EULAR: Не указана АНЦА-негативность, в качестве критерия используется возраст, не указываются иммунные отложения (IgG или IgM), не проводится дифференциальная диагностка с парапротеинемиями и гипокомплементемией.
Слайд 48
Определение информационного центра генетических и редких болезней (Genetic
and Rare Diseases Information Center (GARD)
Гипокомплементемический васкулит:
Кожный васкулит мелких
сосудов с повторными эпизодами уртикарии, а также болезненными, жгучими или зудящимися кожными сыпями, который часто сопровождается внекожными проявлениями.
Примечание: Причина васкулита – замедленное разрушение иммунных комплексов. У системы комплемента 9 компонентов. Причиной данного васкулита может стать дефицит любого из них. На практике проверяют кровь на С3 и С4. Вокруг сосудов отложение IgG и/или IgM.
Слайд 49
Васкулит при моноклональной гаммопатии.
Общепринятого определения нет.
Васкулит мелких
сосудов может быть как моно- так полиорганным. В стенках
сосудов может быть отложение любого иммуноглобулина. Уровни комплемента и положительность или отрицательность по АНЦА не имеют значения.
Главный критерий – моноклональный пик на электрофореграмме белков плазмы.
Далее дифференциальная диагностика между лимфомой, лимфолейкозом, моноклональной гаммопатией неопределенного значения, болезнями легких и тяжелых цепей (проводит гематолог).
Слайд 50
Диагностические критерии аутоиммунных болезней. 9-й международный конгресс по
аутоиммунности
Сидром Гудпасчера
Васкулит, поражающий капилляры клубочков, капилляры легких, либо те
и другие одновременно, с присутствием циркулирующих анти-GBM антител, либо линейным отложением IgG на базальных мембранах почечных клубочков.
Слайд 51
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Узелковый полиартериит:
некротизирующее воспаление средних и мелких
артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Примечание:
При жестком требовании отсутствия поражения мелких сосудов диагноз узелкового полиартериита исчезает из клинической практики.
Возможно следует использовать определение: васкулит преимущественно средних сосудов, без поражения крупных сосудов, АНЦА отрицательный, без моноклональной гаммопатии.
EULAR также не рекомендует использовать тяжесть поражения в качестве нозологического критерия.
Слайд 52
Гиперчувствительный васкулит
Пациент с гиперчувствительным васкулитом, развившемся как осложнение
хронической активной Эпштейн-Барр вирусной инфекции любезно согласился участвовать в
учебном видеоролике.
Для просмотра войдите в youtube.com и найдите ролик по ключевым словам «валивач эпштейн»
Слайд 53
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Болезнь Кавасаки:
артериит, обычно встречающийся у
детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, преимущественно коронарные,
иногда и вены, и часто сочетающийся со слизистокожным лимфонодулярным синдромом.
Примечание: В остром периоде на первом плане кожнослизистый лимфонодуллярный синдром.
В качестве отдаленных последствий могут сформироваться аневризмы коронарных артерий.
Слайд 54
Критерии острого с-ма Каваски
При наличии лихорадки более 5
дней и любых 4 нижеперечисленных критерия
Двусторонняя конъюнктивальная инфекция
Изменения на
губах или в полости рта: «клубничный» язык, эритема или трещины на губах, инфицирование слизистой полости рта и глотки
Любые из перечисленных изменений, локализованные на конечностях
Эритема ладоней или стоп
Плотный отёк кистей или стоп на 3-5-й день болезни
Шелушение на кончиках пальцев на 2-3-й неделе заболевания
Полиморфная экзантема на туловище без пузырьков или корочек
Острая негнойная шейная лимфаденопатия (диаметр одного лимфатического узла >1,5 см).
Слайд 57
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Гигантоклеточный (височный) артериит:
гранулематозное воспаление аорты и
её крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии,
преимущественно височной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.
Слайд 58
Определения васкулитов Чапел-Хилл
Артериит Такаясу:
гранулематозное воспаление аорты и
её основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50
лет.
Слайд 59
Дополнительный материал
В рамках этой лекции мы не сможем
подробнее рассмотреть этот васкулит.
Валивач М.Н. делал сообщение по необычному
случаю аортоартериита Такаусу на международной конференции в Зальцбурге.
Для просмотра этого сообщения можно войти в youtube.com и набрать ключевые слова «доклад валивача на конференции в зальцбурге»
Слайд 60
Лечение васкулитов
Лечение васкулитов – это отдельная большая тема.
Подробное
изложение вы можете найти в протоколе диагностики и лечения
системных васкулитов МЗ РК.
Для этого войдите google.kz
В поисковую строку введите «валивач потокол васкулит»
Протокол можно как читать online, так и скачать, кликнув по кнопке download
Слайд 61
Школа больных васкулитом
Больные васкулитами должны понимать свои заболевания
и принципы лечения.
Для этого мы создали Виртуальную школу больных
васкулитами.
В google.kz введите слова для поиска «валивач виртуальная школа больных васкулитами».
Видеоролики школы больных полезны также и врачам, так как дают большое количество иллюстраций по теме.
Слайд 62
Уважаемые коллеги! С вопросами и предложениями вы можете
обратиться ко мне по адресу valivach@mail.ru
