Презентация на тему Сосудистые доступы в неонатологии

центральных вен (глубокие венозные линии) – является методом первого

выбора для катетеризации центральных вен у недоношенных с массой менее 1500 г.
Катетеризация центральных вен по классической методике Сельдингера – метод рекомендуется у доношенных и недоношенных с массой тела более 1200 г, но частота жизнеугрожающих осложнений высокая.
Хирургическая техника установки: венесекция.

поверхность которого покрыта тонким слоем силикона, препятствующего развитию флебита

и способствующего длительному периоду нахождения катетера в вене.
Ставится пункционным способом, не требует венесекции и наложения швов.
Средняя продолжительность нахождения катетера в вене составляет 30 дней (при правильном уходе до 90 дней).
Удобен в применении, не требует наложения лангеты, не ограничивает движение ребенка.
Риск возникновения осложнений при постановке катетера минимален, нет серъезных осложнений как тампонада сердца, гидропневмоторокс.

кровь и кровезаменители;
Не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в

вливаний;
Риск развития инфекции при неправильном уходе.

родителей/опекунов.
Катетеризация центральных вен должна выполняться квалифицированным медицинским персоналом, обученным

методике введения центральных венозных катетеров в неонатальном периоде. Установка перкутанного центрального венозного катетера у новорожденных может проводиться как врачебным, так и средним медицинским персоналом.
Перед процедурой необходимо тщательно изучить инструкцию изготовления катетера. Обратить внимание на рекомендуемую методику введения, возможность изменения длины катетера (обрезать конец), использование антисептических растворов (совместимость с материалом катетера) и фиксирующих повязок.
Определить место проведения манипуляции. Манипуляция у критических пациентов часто проводится непосредственно в кювезе, что не увеличивает частоту инфекционных осложнений и исключает транспортировку критического больного.

необходимо проводить мониторинг жизненно важных функций.
Следить за температурным балансом

ребенка во время процедуры, проводить профилактику гипотермии.
Во время манипуляции необходимо строго соблюдать технику асептики и антисептики.
Всегда подтверждают положение кончика катетера с помощью рентгенографии перед его использованием.

венозного доступа:
По возможности не используют катетер для других целей

(введения лекарственных средств, трансфузий). В результате манипуляций с катетером повышается риск нагноения.
Не следует использовать запорный краник в системе (увеличивает риск инфекционных осложнений).
Уход за катетером должен осуществлять специально обученный персонал. Согласно исследованиям, частота инфекционных осложнений снижается при работе специализированных бригад.

некоторых случаях анестезия:
А) местно аппликация крема с местным анестетиком

(1 г ЭМЛА крема для доношенных и 0,5 г для недоношенных более 1800 г за 30-40 мин до манипуляции) с наложением герметичной повязки, перед манипуляцией остатки крема удалить
Б) в/в болюсное введение опиоидных анальгетиков у новорожденных на ИВЛ (0,005%фентанил по 1-3 мкг/кг, 1% промедолом по 0,1-0,3 мг/кг) непосредственно до процедуры, при необходимости во время процедуры
В) ингаляционные анестетики (севофлюран 1-6 об/%)
Г) нефармакологические методы: 25% раствор сахарозы через соску/зонд, пеленание, тактильное воздействие
Д) седативные препараты (мидозалам по 0,1-0,25 мг/кг) следует применять только вместе с анальгетиками для усиления эффекта последних.

персонала- основной способ предупреждения передачи инфекции как от ребенка

к мед работнику, так и наоборот.
Применение перчаток при работе с новорожденными снижает риск заражения ребенка микрофлорой рук персонала.
Перчатки не могут использоваться в качестве альтернативы мытью рук
Перчатки не обеспечивают полную гарантию от попадания микроорганизмов и частично могут быть проницаемы для них.

И ОБСЛУЖИВАНИЕМ В/В КАТЕТЕРА
проводить дезинфекцию рук перед

манипуляцией.
Отсутствие лака на ногтях, колец, наручных часов и браслетов.
Ногти должны быть коротко подстрижены
Обработка рук включает в себя их мытье водой с мылом и дезинфекцию кожи антисептиком. Длительность мытья рук 2-3 минуты.
Длительность обработки рук антисептиком 2-3 минуты, особое внимание уделяется ногтям и подногтевым участкам.
После обработки антисептиком руки в течении 20-30 сек обсушивают на воздухе.

в передаче инфекции через воздух, кожу и слизистые. Перед

процедурой мед персонал надевает одноразовые медицинские шапочку и маску.
Применение стерильных одноразовых медицинских перчаток необходимо как при постановке центральных венозных катетеров, так и при дальнейшей работе с ними: при смене переходников, контейнеров с растворами, смене повязки на катетере, удалении катетеров.

(лучевая, локтевая подкожные вены, срединная вена локтя)
Подкожные вены нижней

конечности
Вены волосистой части головы (височная и задняя ушная вены)
Подмышечных вен и наружных яремных вен.
В первую очередь следует использовать правую локтевую вену – она непосредственно переходит в подключичную вену и имеет более короткое расстояние до верхней полой вены.
В лучевую вену введение может быть затруднено из-за сужения сосуда в области дельтопекторального углубления и из-за острого угла впадения в подключичную вену.
Подмышечные, наружные яремные вены в последнуюю очередь, из-за близкого расположения артерий и нервных стволов.
В редких случаях катетер вводят через периферические вены тыла кисти или стопы.
Не рекомендуется использовать ранее пунктированные вены.

вены верхней конечности – положение на спине, рука отведена

на 90°, голова повернута к месту пункции (для профилактики введения катетера во внутреннюю яремную вену);
Вен нижней конечности –положение на спине, конечность пронирована и вытянута;
Через вены головы – положение на спине, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, при продвижении голову надо выпрямить;
Через наружную яремную вену – на спине, голова повернута в противоположную сторону, под шеей небольшой валик;
Подмышечная вена – на спине, рука отведена на 120°и ротирована наружу, предплечье согнуто и рука помещена за голову ребенка.

определяют необходимую глубину введения катетера, при использовании:
Вен верхней конечности:

от места пункции по ходу вены до надгрудинной выемки к III межреберью справа;
Вены нижней конечности: от места пункции по ходу вены до мечевидного отростка;
Вен головы, наружную яремную вену и подмышечную вену: по ходу вены от места пункции к правому грудинно-ключичному соединению и к III межреберью справа;

катетер 22G-28G (1,0-3,0 Fr), длина варьирует от 10-30 см;
Игла

/интродьюсер;
Жгут;
Стерильный укрывной материал;
Пинцет;
Стерильные марлевые салфетки;
Раствор для обработки кожи;
Прозрачная наклейка для катетера;
Стерильная см лента;
Физ раствор с гепарином (0,5 – 1,0 ЕД на 1 мл);
2-5 мл шприцы;
Стерильный хирургический халат, перчатки, маска, шапочка.

и укладка пациента;
Измерьте расстояние от места пункции до примерного

расположения конца катетера;
Надеть маску и шапочку и стерильное обмундирование. Асептика и антисептика;
Заполните катетер гепаринизированным физиологическим раствором, оставьте шприц на катетере;
Обработка кожи и обложение стерильным материалом;
Пережимают жгутом конечность выше места пункции, иглой или интрадьюсером проколите кожу на 1 см ниже намеченной вены. Иглу вводят под острым углом 15-30°, когда получен ток крови, иглу продвигают немного вперед (несколько мм);
до введения катетера удалите жгут;
Используйте мягкий пинцет, возьмите катетер приблизительно на 1 см от конца и введите в иглу примерно на 5-6 см в вену , после удалите иглу;
Продолжайте вводить катетер с помощью пинцета, продвигая его одновременно на несколько миллиметров. При возникновении препятствия легко массируйте вену в направлении кровотока в области введения или промойте катетер 0,5-1,0 мл гепаринизированным физ раствором, попробуйте изменить позицию конечности или головы;

и скорректируйте ее при необходимости. Проведите аспирацию крови из

катетера и промойте его.
Прижмите стерильную салфетку к месту прокола кожи для остановки кровотечения. Фиксация катетера.
Рентген исследование для определения корректного расположения катетера.

с кожи ребенка тампоном со стерильной водой;
Для фиксации использовать

прозрачную клеящуюся пленку, оставить доступной для осмотра место пункции;
Не используйте круговые повязки, не подшивать;
Для предотвращения смещения и перегиба в области перехода катетера в канюлю рекомендуется дополнительно укрепить ее стерильным пластырем крест-на-крест, предварительно подложив между кожей и канюлей мягкую прокладку;
Подтекание крови из места пункции допускается в ближайшие 24 часа после введения. Рекомендуется поместить гемостатический материал;
Смену повязки рекомендуется проводить по необходимости: отклонение, загрязнение;
Если катетер при смене повязки случайно подтянут, не рекомендуется вводить его обратно из-за риска инфекции;
Смена повязки производится под строгим соблюдение асептики и антисептики.

выполнить прямую и боковую рентгенограммы после его введения;
При рентген

негативном катетере перед выполнением рентген снимка в катетер вводят йодсодержащее контрастное вещество в дозе 0,5-1,0 мл;
На всех рентгенограммах, которые выполняются ребенку в процессе лечения по другим причинам, необходимо исследовать и документально фиксировать положение катетера;
Дополнительно можно использовать УЗИ;
Конец катетера не должен упираться в стенку вены и сердца;
Тень катетера должна распологаться в верхней или нижней полых венах, определяться вне тени сердца, параллельно длинной оси вены, на расстоянии примерно 1 см от тени сердца у недоношенных и 2 см у доношенных.
При введении через верхнюю полую вену, вне тени сердца выше 2-го грудного позвонка;
При введении через нижнюю конечность, то его конец должен быть выше L4-L5 или подвздошного гребня.

и все манипуляции с катетером должны проводиться специально обученным

мед персоналом;
Необходимо проводить частую оценку видимой части катетера: сразу после его введения отмечают наружную длину трубки и фиксируют данные в истории болезни. Если при повторном осмотре длина изменилась, следует провести рентген контроль;
Если катетер поврежден, следует удалить;
Проводить регулярную оценку место введения и кожу. При истечении гноя, исследование на гемокультуру и удаление катетера;
Для снижения частоты инфекции необходимо ограничивать количество рассоединений инфузионной системы. При смене инфузионной системы применяют строгую технику асептики;
Не используйте катетер для забора крови на анализы;
Для безопасного функционирования катетера необходимо проводить постоянную инфузию через катетер со скоростью не менее 1 мл/час с гепарином;
Необходимо обеспечить промывание катетера физ р/р до и после введения лекарственных препаратов;
Не следует переливать компоненты крови через перкутанный центральный катетер, так как это приводит к увеличению риска инфекции. Эр масса или взвесь может вводиться по экстренным показаниям, из-за высокого риска окклюзии катетера/гемолиза крови;
Не проводите измерения давления на конечности с перкутанным катетером: может вызвать окклюзию или повредить его.

и катетер ассоциированный сепсис.
Методика: обработать антисептиком, отклеить повязку и

удалить катетер, медленно его вытаскивая. Если возникает сопротивление, не применяйте силу, так как возможен отрыв катетера. Проверить длину и целостность и длину удаленного катетера, сопоставьте с данными, зафиксированными в истории болезни на момент введения. Удаление проводится с соблюдением правил асептики.

внутренней яремной вене, контралатеральной подключичной подключичной вене, восходящей поясничной

вене, петля или изгиб катетера) может привести к скоплению жидкости в перикарде, плевральной полости, аритмии сердца, экстравазации/инфильтрации или тромбозу. Катетер может спонтанно изменить положение/исправить петлю, поэтому через 24 часа проводят рентген контроль.
Инфекционные, в силу низких баръерных свойств кожи, незрелостью иммуной системы. Риск повышается при функционировании катетера более 3 недель.
Флебит,в ближайшие сутки после введения катетера могут возникнуть эритема/местный отек. Необходимо назначить сухой компресс и возвышенное положение конечности. Если явления флебита не исчезают, то катетер удаляют.

сгустка из фибрина, минералов и липидов. Из-за малых размеров

возможен также перегиб. Окклюзия с внутренней обструкцией катетера подлежит удалению.
Тромбоз –грозное осложнение, с угрозой повреждения органа или конечности. Тактика лечения тромбоза у новорожденных четко не разработана.
Скопление инфузионной жидкости вне сосуда – связано с перфорацией венозного сосуда. Риск перфорации сосуда зависит от жесткости катетера, применения металлических проводников, некорректного расположения катетера.