Презентация на тему Стандарты медицинской помощи

представления о стандартах качества медицинской помощи

(международный опыт)

E-mail: drkomarov@mail.ru

site: viperson.ru

tel. 499-153-2759, 8-903-237-0308

удовлетворена качеством
медицинской помощи
Это плохо…

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям

пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии
(Глоссарий, Россия-США, 1999)

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

(continuity)
Действенность (efficacy)
Результативность (effectiveness)
Безопасность (safety)
Своевременность (timeliness)
Удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction)
Стабильность

процесса и результата (stability)
Постоянное совершенствование и улучшение (improvement)
(Глоссарий, Россия-США, 1999)
Условия: профессиональная компетентность и межличностные взаимоотношения.

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

госпитализированных
Ожидание плановой операции свыше 6 и 12 мес.
Частота

отмены операции
Задержка выписки
Ожидание приема амбулаторными пациентами
Ожидание скорой помощи и БИТ
Ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации
Ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза

Профиль индикаторов качества для оценки доступности медицинской помощи в Великобритании

пациентов («оплата по выполнению» в США)




ПРОФИЛАКТИКА
1.

Скрининг рака молочной железы
Доля женщин, которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов
2. Скрининг рака толстой кишки
Доля взрослых, у которых выполнено по крайней мере 1 или более исследований:
Исследование кала на скрытую кровь в течение года
Сигмоскопия - в течение года или 4 предшествующих
Иригоскопия - в течение года или 4 предшествующих
Колоноскопия – в течение года или 5 предшествовавших
3. Скрининг рака шейки матки
Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1 или более мазков на онкоцитологию в течение года или предшествующих 2 лет
4. Табакокурение
Доля взрослых, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет
5. Отказ от курения
Доля пациентов, которые отказались от курения
6. Вакцинация против гриппа
Доля пациентов в возрасте 50-64 лет. Которые вакцинированы против гриппа
7. Пневмония
Доля пациентов, которые получили противопневмококковую вакцину
Ишемическая болезнь сердца
8. Назначение гиполипидемических препаратов
Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия на основании клинических рекомендаций АКА
9. Назначение б-блокаторов после ОКС
Доля пациентов, перенесших ИМ, которым предписаны б-блокаторы в течение 7 дней после выписки
10. Назначение б-блокаторов после ИМ
Доля пациентов, перенесших ИМ, которые получают постоянную терапию б-блокаторами в течение 6 месяцев после выписки

управлению им. Оценить- это не значит улучшить качество. Обеспечить

должный уровень качества- более сложная задача, требующая выбора адекватной и безопасной для пациента технологии, создания необходимых по количеству и качеству условий работы и всех видов ресурсов.

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

рекомендации
Медицинские стандарты на результаты
Локальные клинические протоколы
Доказательная медицина
ISO - 9000

Применение адекватных и
доказанных клинико-орга-
низационных технологий,
основанных на принципах
Доказательной медицины
и международных стандартах
ИСО серии 9000

на методах эпидемиологического и статистического анализа в клинической практике.
Клиническая

эпидемиология позволила статистически связать (с определенной вероятностью и расчетом статистических погрешностей) результаты клинических вмешательств с самими клиническими вмешательствами. Тем самым она явилась основой для развития Доказательной медицины.

анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные

клинические решения

клинических исследований в последние десятилетия
Развитие новых медицинских технологий и

систематический рост затрат на медицину (каждая последующая технология всегда дороже предыдущей)
Появление новой фундаментальной дисциплины – клинической эпидемиологии, составившей методическую основу для ДМ
Развитие информационных технологий и новые подходы к решению проблем поиска и распространения информации

разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу

и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях.
(Институт медицины США)
Клинические рекомендации- это оптимальное ведение групп пациентов, соответствующее их потребностям

медицинских технологий
-определения набора бесплатных (дотируемых) медицинских услуг
-разработки медицинских стандартов
-составления

локальных клинических протоколов
-составления формуляров, списка жизненно важных лекарственных средств

не являются доказанными мировой практикой гипербарическая оксигенация, иридодиагностика, применение

пищевых добавок и т.д. А разрекламированное ранее применение лидокаина для уменьшения риска фибрилляции желудочков в первые двое суток острого инфаркта миокарда оказалось недоказанным и приводило к росту летальности. В результате в новом издании «Болезни сердца» авторы признали использование лидокаина ошибкой и даже вредным. Аналогичная история недавно произошла с арбидолом, который Минздравсоцразвития РФ продвигал на рынок в качестве противогриппозного средства, а оказалось, что это простой общеукрепляющий препарат, не доказанный ДМ.

рекомендательный документ (не стандарт), служащий информационной поддержкой для врача

и пациента относительно наилучшей медицинской практики, результативность которой научно доказана.
Они основываются на систематизированных обзорах (рандомизированных) клинических исследований и имеют определенную градацию по силе доказательства. В них представлена «эталонная» медицинская практика по диагностике и лечению конкретных заболеваний. Они являются надежным источником для разработки МС и ЛКП.

1
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse TM (NGC)
Centers for

Disease Control and Prevention (CDC)
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Health Services Technology Assessment Text (HSTAT) and National Library of Medicine (NLM)
American Medical Association (AMA)
AWHONN
American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)
Institute for Clinical System Improvement (ICSI)
U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF)
American Academy of Pediatrics (AAP) Clinical Practice Guidelines
American Academy of Family Physicians (AAFP)
American College of Physicians (ACP) deprinciples.org medline.com
Medscape Women’s Health discovery.health.com freemedicaljournals.com
Medscape Multispecialty aol.health.aol onhealth.com AMA.com Pubmed.com
National Institutes of Health ncbi.nlm.nih.gov pubmedcentral.nih.gov
NLM Health Services / Technology Assessment
University of California San Francisco
Dr.Koop com (Dr Everett Koop)

2
Канада
Canadian Medical Association (CMA) infobase
Health Canada – Population and

Public Health Branch (PPHB)
Canada Periodic Task Force on Preventive Health Care
British Columbia Council on Clinical Practice Guidelines
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)
Ontario Association of Medical Laboratories (OAML)
Canadian Pediatric Society (CPS)
Queen’s University (Kingston, Ontario)
Department of Family Medicine, University of Laval (Quebec)
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
eGuidelines
Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge (SEEK)
National electronic Library for Health (NeLH)
PRODIGY Clinical Guidance
Scottish Intercollegiate Network (SIGN)
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)

3
Education and Quality Care (EQUIP)
Clinical Resource Efficiency Support Team

(CREST)
Core Library for Evidence-Based Practice
Well Close Square
Royal College of General Practitioners (RCGP)
Royal College of Physicians (RCP)
U.K. Medic8.com
TRIP Database
Германия
German Guideline Information Service (GERGIS)
Финляндия
Evidence-Based Medicine Guidelines
Австрия
Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC)
Monash University Center for Clinical Effectiveness
Россия
Международное общество специалистов ДМ (ОСДМ) elibrary.ru
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

нозологиям)
Harrisons online (терапия Харрисона)
HSTAT- ncbi.nlm.nih.gov(нац.мед.библ.США)
Journal citation reports (Швеция)
Medweb (клинические

руководства)
PRQ on CancerNet (руководства по раку)
Merck manual (учебник по америк. терапии)
Spriline Project (проекты в здравоохранении)

требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным органом.
«Стандарт» качества (quality

standard of Health care)- реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи.
(Глоссарий Россия-США, 1999)

Некоторые стандарты должны быть законодательно регламентированными и жестко исполняться

(бактерийные и вирусные препараты, вакцины и сыворотки, производство лекарств и изделий медицинской техники и т.д.).
В конечном итоге медицинские стандарты, разрабатываемые на основе клинических рекомендаций, демонстрируют критерии качества, как обязательные, так и желаемые результаты, которые необходимо достичь в процессе медицинской деятельности.
Объем и перечень медицинских услуг, а также медицинские технологии не могут быть объектом стандартизации.

(во многих странах это DRG)
DRG представляет собой матрицу из

заболевания, видов помощи и медицинских услуг (процедур, вмешательств) с базовой стоимостью, определенной в отдельном соглашении, и установлением тарифов. Может включать одно заболевание, несколько сходных по стоимости или по услугам, или только часть заболевания или часть услуг. Базовые значения стоимости рассчитываются по данным за предыдущий год и с учетом предложений научных обществ и профессиональных ассоциаций. Для этого необходимо введение подушевого финансирования и передача соответствующих полномочий саморегулирующимся организациям.

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

деонтология
Минимизация ошибок
Лицензирование
Сертификация
Работа в команде
Лидерство
Обучение
Интеллектуальная собственность
Мотивация и поощрения

почему значение профессионального лидера в здравоохранении в целом и

в обеспечении качества медицинской помощи, в частности, сейчас особенно важно, как никогда ранее?

принципа «работа в команде», но в любой команде, как

и в любом деле обязательно проявляются лидеры (формальные или неформальные)

уделяли большое внимание Пирогов, Боткин, Спасокукоцкий, Вересаев, Давыдовский, Эльштейн

и др.
*Н.И. Пирогов подчеркивал значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы не повторять их, и это он рассматривал в качестве расплаты за высокую цену ошибок.
*Одним из принципов Л.Дж. Питера является «…чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки».

различные врачебные ошибки встречались у 3-4% пациентов, а при

оказании интенсивной помощи- не менее 2 ошибок в день, 20% которых приводили к тяжелым последствиям и фатальным исходам. Только в больницах предотвратимые ошибки могли бы снизить затраты на 2 млрд. долл. Обследование больниц в штате Нью-Йорк показало, что 30% случаев смерти были обусловлены ошибками в медикаментозных назначениях. Все это и побудило Институт медицины США провести углубленное исследование этой проблемы и оценить ее последствия.

г о результатах многолетних исследований :
В США ежегодно от

врачебных ошибок погибает от 44 до 98 тысяч пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибает в 4,5 раза меньше, от рака груди – в 2,5 раза меньше, в ДТП – в 2 раза меньше. Ежегодные экономические потери составили 38 млрд.долл. (в то время это почти весь наш федеральный бюджет), в т.ч. вследствие предотвратимых врачебных ошибок от 17 до 29 млрд. долл. в год
2.Выступление Президента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок 7.12.99 г. в 11-45. Поручение созданной при Президенте США в 1997 г. Комиссии по качеству медицинской помощи и потреблению.
3.Доклад комиссии Президенту «Что нужно сделать для безопасности пациентов»- 17 февраля 2000 г. Цель: снизить предотвратимые врачебные ошибки на 50% в течение 5 лет. Национальная проблема.
4.Утверждение доклада и плана действий Президентом-19.02.2000 г.
5.Отчет Секретаря департамента здравоохранения Томми Томпсона в Конгрессе 24.05.2001 г. о ходе работ по уменьшению врачебных ошибок. Устранение предотвратимых ошибок в больницах снижает стоимость стационарной помощи на 2 млрд.долл.
6.Отчет «Качество и безопасность в здравоохранении» на основе анализа 50 тыс.жалоб на ВОП показал, что в 23% они обусловлены врачебными ошибками, приведшими в 3% случаев к летальным исходам- апрель 2004 г.
7.По данным National Academy for State Health Policy к концу 2004 г. в 22 штатах были созданы системы слежения за врачебными ошибками с их анализом, во многих штатах созданы центры по безопасности пациентов и намеченная цель снижения в 2 раза частоты предотвратимых врачебных ошибок была достигнута.

Андрулла Василиу сообщила в 2009 г.:
1.Каждый год в арбитражные

суды поступают 10 тыс. жалоб, в которых в 52% случаев определяются врачебные ошибки, на 25% связанные с хирургическими вмешательствами, на 10%- с послеоперационным лечением и диагностикой.
2. Только за год в больницах стран ЕС из-за медицинских ошибок страдают 15 млн. чел.
3.Если в целом по ЕС каждый десятый случай лечения наносит ущерб пациентам, то в Германии доля врачебных ошибок ничтожно мала- всего 0.35% от числа обращений к врачам.

их осложнений дополнительно требуется 1.1 млн. койко-дней, а 24

тыс. пациентов ежегодно погибает из-за неэффективного лечения.
В Британии и Финляндии врачи назначали препараты со множеством противопоказаний.
В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. Имеются и другие примеры.

26.02.2010 г.
Только в одной больнице в г. Стаффорд (на

родине терьера) за 3 года из-за халатности врачей погибло почти 1200 пациентов. Отношение всего медперсонала к больным было отвратительным. В дело вмешался бывший тогда премьер-министром Г.Браун, обещая наказать виновных. Бывший директор фонда страхования в Стаффорде 51-летний Martin Yeates, финансировавший эту больницу, получил от фонда незаконно 400 000 ф.ст.

проводилось, но, судя по публикациям, отдельным исследованиям и судебным

искам, их у нас никак не меньше.
Исследования в 1970-х годах показало, что участковый терапевт допускает ошибки с каждым вторым пациентом, а объем его знаний тогда был недостаточным.

Проведенное с нашим участием исследование работы акушеров-гинекологов показало, что ими допускается немало ошибок диагностического и лечебного характера, они не всегда владеют нужными навыками в работе, а если и владеют, то не всегда их применяют, что приводило к тяжелым последствиям и требовало улучшение качества их подготовки.

В.Ф.Чавпецов из Санкт-Петербурга обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов, что легло в основу разработанной им специальной компьютерной системы, внедренной на Северо-Западе РФ.

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества

Обеспечение Технология

Результат

пациента, соответствие его ожиданиям и современному уровню развития науки

и технологии
-лидирующая роль руководства в создании необходимых условий
-вовлеченность всего медперсонала ЛПУ в деятельность по управлению качеством
-процессный подход к ресурсам и деятельности
-системный подход, объединяющий все процессы в ЛПУ и направленный на пациента
-постоянное улучшение и совершенствование процессов, основанных на результатах
-принятие решений, основанных на доказанных фактах и доказанных медицинских технологиях
-организация взаимодействия с другими ЛПУ в интересах пациента.

(кадровые, материально-технические, информационные ресурсы)
профилактика и возможно раннее выявление заболеваний
качественная

и своевременная диагностика
отработка маршрутов движения пациентов
четкая организация этапности медицинской помощи и взаимодействия между ЛПУ и другими службами
обучение руководителей и врачей, работа в команде
аккредитация медицинских учреждений и лицензирование медицинских работников

технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом

без увеличения риска. Уровень качества, таким образом – это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска.»
Аведис Донабедиан, 1980
Донабедиановские центры обеспечения качества созданы в Париже (Александра Жиро), Барселоне (Роза Суньол) и в других местах.

и эффектив-ности

технологии
кадры
Табель оснащения и финансы под технологии
Базы данных и технические

средства

Много- уровневая

совет
Система слежения за врачебными ошибками
Обучение: - отбор к профессии - обучение

студентов - последипломное образование

Судебно-медицинская экспертиза, клинические и патологоанатомические конференции

Кадры

Отсутствие необходимых знаний

Отсутствие подготовленных экспертов

Врачебные ошибки

Поборы

Мотивация за качество

Законодательство

Международная система лицензирования и аккредитации

уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько

учреждения (здания, площади, оснащение и т.д.), сколько люди в них работающие (в нашем случае- врачи), то они, в основном, и должны получать разрешение на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению.

учреждение, независимо от форм собственности (ФЗ №1499-1 о медицинском

страховании от 28 июня 1991 г.), что противоречит любой логике.
1.Больница имела разрешение на производство аппендэктомии, а врач, ее делавший, уволился. Больных туда продолжают направлять. Кто в ответе?
2.Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность.
3. Сейчас врач- объект права, а должен стать субъектом права. Врач без лицензии- пациент без гарантии.
4.Пример с водительскими правами.

производства и технического обслуживания медтехники, а также лицензирование медицинских

учреждений в РФ будет отменено. Вместо него вводится уведомительный порядок и упрощенная процедура получения разрешительных документов. Ясно, что от этого могут выиграть ЛПУ, но как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам?

от 1 до 5 лет, оптимально- через 3 года,

т.к. именно за этот период обновляется медицинская информация. Для подтверждения лицензии врач должен:
-доказать, что он владеет всей информацией по проблеме и знает о новых, доказанных и разрешенных клинических методах, а также применяет их на практике.
-иметь сертификат специалиста, подтверждающий его обучение на курсах усовершенствования
-предоставить документ об образовании и справку о физическом и психическом здоровье.
Диплом- документ, подтверждающий у врача наличие высшего базового образования. Аттестация при этом не нужна. Не может быть врач какой-то категории, он либо имеет лицензию и работает, или ее не имеет.
Таким образом, лицензия выдается на определенный период и может действовать в пределах одной территории ( в США – в пределах одного штата)

ВОЗ. В нем по каждой стране представлены законодательная основа

лицензирования врачей, критерии, порядок и периодичность лицензирования, необходимое образование, лицензионный орган, требования к врачам, проходящим лицензирование, в т.ч. получивших квалификацию за пределами этой страны.

свою ответственность
У врачей нет стимулирующих факторов, а нередко и

возможностей для систематического пополнения знаний. К этому можно добавить потребительское отношение к врачам в нашем обществе, что обуславливает и престиж профессии и ее оплату. На следующем слайде показан рейтинг специальностей по материалам Фонда общественного мнения и журнала Wall Street.

или критериям. Фактически аккредитация- это проверка условий работы в

медицинском учреждении на соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально там работать. В разных странах используют неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи.

Кодман (США) предложил оценить результаты системы больничной стандартизации
1913 г.

– основан американский колледж хирургов (АКХ)
1917 г. – АКХ разработал стандарты для больниц
1918 г. – начало проверки больниц по этим стандартам, 13% из них им соответствовали
1926 г. – первое руководство по аккредитации (США)
1951 г. – АМА, КМА, Американская больничная ассоциация создали объединенную комиссию по аккредитации (ОКА)
1953 г. – ОКА представила вариант стандартов для аккредитации больниц
1959 г. – КМА вышла из ОКА и создала собственную аккредитационную организацию
Сейчас ОКА – лидирующая в мире организация. Только в США ее оценочными программами охвачены 20.000 медицинских организаций

системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и

США (Объединенная комиссия по международной аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осуществляется в 2 этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники

можно представить два документа Объединенной комиссии по аккредитации:
1.Стандарты для

аккредитации больниц
2.Всеобъемлющее пособие по аккредитации больниц. Официальное руководство.

обеспечению и управлению им.
1.Качество можно и нужно оценивать через

стандарты на результаты деятельности
2.На структуру и ресурсы можно воздействовать через соблюдение требований для аккредитации.
3.На технологии или процессы можно воздействовать, применяя «золотые правила» клинических рекомендаций, EBM и международные стандарты ISO, а также путем непрерывного обучения медперсонала (в том числе принципам работы в команде) и лицензированием врачей.
4. Все это вместе и составит систему управления качеством медицинской помощи.

качества
Выбор и оценка технологий
Оценка качества