Слайд 2
по меньшей мере, 5 миллионов больных в Европе.
вторая
по значимости среди заболеваний головного мозга причина инвалидизации у
взрослых
общие затраты, связанные с деменцией, в европейских странах – по меньшей мере, 55 миллиардов евро в год (не включая непрямые затраты, а также затраты, связанные с больными деменцией молодого возраста)
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ДЕМЕНЦИЙ [Waldemar et al., 2007]
Слайд 3
Этапы деменции:
доклинический этап
- мягкое когнитивное снижение, легкое, субъективное
нарушение памяти.
этап мягкой деменции ( MMSE 19-26 баллов)
- легкие
нарушения памяти
- трудно усваивается новая информация
- трудно выполнять сложные бытовые задачи
- сложно ориентироваться в малознакомой местности
- ограничение интересов
- снижение инициативы
этап умеренной деменции (MMSE 10-18 баллов)
- прогрессирующий когнитивный дефицит
- нарушение усвоения текущей информации
- нарушения функционирования в быту
этап тяжелой деменции (MMSE 0-9 баллов)
- тотальная несостоятельность в быту, утрата гигиенических навыков
- изменение ритма сна
- ажитация
Слайд 4
возникновение развернутой картины деменции обычно проходит этап, когда
имеющиеся у пациента когнитивные нарушения существенно не влияют на
его социальные и профессиональные навыки
фактор риска возникновения деменции
считается, что в основе в большинстве случаев лежит болезнь Альцгеймера
более значительные возможности терапии, чем при деменции
КОНЦЕПЦИЯ УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
(англ. – mild cognitive impairment, сокр. MCI)
Слайд 5
Умеренные когнитивные расстройства (УКР)
Под данным термином принято
понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, как
правило, у пожилого человека, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, то есть не вызывают деменцию.
Слайд 6
МКБ–10
Термин «умеренные когнитивные расстройства» (англ.: mild cognitive impairment)
был включен в Десятый пересмотр международной классификации болезни, как
самостоятельная диагностическая позиция.
Согласно рекомендациям МКБ–10, данный диагноз может быть выставлен при наличии следующих условий:
• снижение памяти, внимания или способности к обучению;
• жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы;
• нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием;
• указанные расстройства имеют органическую природу.
Слайд 7
Эпидемиология
Когнитивные нарушения, которые выходят за пределы возрастной нормы,
но не достигают выраженности деменции, отмечаются у 11-17% пожилых
и старых людей.
Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5%, а за 4 года наблюдения- 19%. При этом в большинстве случаев синдром УКР является прогрессирующим состоянием. У 15% пациентов синдромом УКР в течение 1 года развивается деменция, что достоверно чаще, чем в общей популяци пожилых лиц.
За 4 года наблюдения 55-70% случаев УКР трансформируется в деменцию.
Слайд 8
УКР -----------------------Деменция
Приведенные эпидемиологические данные подчеркивают важность клинического распознавания
синдрома УКР в пожилом возрасте.
Деменция развивается на
развернутых стадиях заболеваний головного мозга, когда возможности компенсации существенно ослаблены.
Ранняя диагностика церебральных заболеваний, на стадии додементных когнитивных нарушений, существенно увеличивает шансы на успешность терапевтических мероприятий.
Слайд 9
Этиология и патогенез УКР
Как и деменция, умеренные когнитивные
расстройства являются полиэтиологическим синдромом, который может развиваться в рамках
широкого спектра неврологических заболеваний. Однако клинико–морфологические сопоставления свидетельствуют, что чаще всего клиническому диагнозу синдрома УКР соответствуют патологоанатомические маркеры нейродегенеративного процесса и
сосудистой мозговой недостаточности .
Слайд 10
Этиология и патогенез УКР
Как клинические наблюдения, так и
фундаментальные исследования последних лет неоспоримо свидетельствуют, что два названных
патологических процесса тесно взаимосвязаны на патогенетическом уровне. Существуют веские доказательства того, что хроническая церебральная ишемия способствует более раннему началу и более быстрому прогрессированию нейродегенеративного процесса.
С другой стороны, при наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера (БА) и деменция с тельцами Леви, развитие хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга является закономерным. (Захаров В.В. Захаров В.В. Яхно Н.Н.2004)
Слайд 11
Этиология и патогенез УКР
в большинстве случаев когнитивные нарушения
в пожилом возрасте, вероятно, носят смешанный сосудисто–дегенеративный характер (Захаров
В.В. Захаров В.В. Яхно Н.Н.)
Слайд 12
Кинические варианты УКР (P.Petersen)
1 тип – амнестический
(избирательное нарушение только памяти), часто прогрессирует в болезнь Альцгеймера;
2
тип – амнестический мультифункциональный (сочетание нарушений памяти с изменениями в других сферах) – предвестник сосудистой деменции, болезни диффузных телец Леви;
3 тип – мультифункциональный без нарушения памяти (фронто-темпоральная деменция);
4 тип, очень редкий – монофункциональный неамнестический (изменения только в одной сфере при сохранной памяти) – предвестник первичной прогрессирующей афазии.
Слайд 13
Методы диагностики УКР
Диагностика синдрома УКР базируется на субъективных
жалобах пациента на снижении памяти и умственной работоспособности и
на данных объективных методов исследования.
Для объективизации когнитивных нарушений широко используются нейропсихологические методы
Mini-Mental State Examination – MMSE
Тест рисования часов
Слайд 14
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Краткое исследование психического статуса MMSE
Дата
Место
Повторить 3 слова
Отнять
от 100 семь пять раз подряд
вспомнить 3 слова
назвать 2
предмета
повторить фразу
выполнить команду
прочитать и выполнить
написать предложение
срисовать рисунок
РИСУНОК:
Слайд 16
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ:
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
12
3
6
9
1
2
4
5
7
8
10
11
-Все 12 цифр
-Правильное расположение
-Различимые
стрелки
-Правильное время
Слайд 17
Методы диагностики УКР
Чувствительность данных нейропсихологических методик на этапе
УКР далеко не всегда достаточна.
Для уточнения диагноза нередко
бывает необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико–психологические исследования.
Нарастание выраженности когнитивных нарушений со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств.
Важно отметить, что при нормальном старении снижение памяти и других когнитивных способностей носит практически стационарный характер (Захаров В.В. Захаров В.В. Яхно Н.Н.)
Слайд 18
Методы диагностики УКР
Для дифференциального диагноза между физиологической возрастной
когнитивной дисфункцией и
начальными признаками патологического ухудшения высших мозговых
функций существенное значение имеет анализ характера нарушений памяти.
Результативность мнестических тестов снижается как при нормальном старении, так и при различных нейрогериатрических заболеваниях.
Слайд 19
Методы диагностики УКР
Механизмы возрастного и патологического ухудшения памяти
различны.
При нормальном старении забывчивость связана преимущественно со снижением активности
запоминания и воспроизведения, в то время как первичные механизмы памяти остаются сохранными.
При болезни Альцгеймера нарушается сама способность усвоения новой информации.
Эти данные легли в основу метода дифференциального диагноза нормального и патологического старения, впервые предложенного Гробером и Бушке.
В настоящее время методический принцип, разработанный указанными авторами, используется в тесте «5 слов»
Слайд 20
Методы диагностики УКР
клинические шкалы
рейтинговая шкала деменции (КРШД) (англ.
clinical dementia rating)
общая шкала нарушений (ОШН) (англ. global deterioration
scale)
Принято считать, что описание «сомнительной деменции» по КРШД и стадии «легких» нарушений по ОШН соответствует синдрому УКР
Слайд 21
Общая Шкала Нарушений.
III стадия: Легкие когнитивные нарушения.
По крайней
мере два из следующих признаков:
• Нарушения ориентировки в незнакомой
местности
• Снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев
• Трудности подбора слова при разговоре
• Невозможность пересказать прочитанное
• Трудности запоминания имен новых знакомых
• Трудности отыскания вещей из–за снижения памяти о том, «что куда положил»
• Нарушения серийного счета
Объективные признаки когнитивной недостаточности могут быть получены только при детальном нейропсихологическом исследовании.
Когнитивные нарушения приводят к снижению профессиональной и социальной компетентности.
Отрицание становится механизмом психологической защиты.
Когнитивные нарушения сопровождаются симптомами тревоги от легкой до умеренной выраженности.
Слайд 22
The Clinical Dementia Rating (CDR)
Стадия 0,5: Сомнительная
деменция
ПАМЯТЬ: неполное припоминание событий
ОРИЕНТИРОВКА: сохранена, но могут быть неточности при назывании
даты
ИНТЕЛЛЕКТ: незначительные трудности при решении сложных задач, анализе сходств и различий, не затрагивающих повседневную жизнь
СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: незначительные трудности при сохранной независимости
БЫТ: незначительные трудности
САМООБСЛУЖИВАНИЕ: не нарушено
Слайд 23
Нейропсихологическое обследование
по методике А.Р.Лурии включает
исследование
зрительного и слухового гнозиса,
различных составляющих праксиса,
оптико-пространственной деятельности,
импрессивной и экспрессивной речи,
письма, счета, памяти и интеллектуальных операций.
Для нейропсихологической оценки состояния высших психических функций у больных с мнестико-интеллектуальным снижением в позднем возрасте методика А.Р.Лурии была адаптирована по уровню сложности к данному контингенту больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998).
Слайд 24
ДОКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
ДЕМЕНЦИИ АТ
продолжительность может достигать 10 лет
2
этапа:
длительный латентный период - какие либо симптомы заболевания
отсутствуют
более короткая продромальная фаза - у пациентов можно выявить когнитивные нарушения (включая мнестические расстройства), однако их выраженность невелика, а достоверная клиническая диагностика болезни Альцгеймера невозможна
Слайд 25
Пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и
инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений:
начальных
признаков нейродегенеративного процесса,
сосудистой мозговой недостаточности,
других неврологических заболеваний.
ДОКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
ДЕМЕНЦИИ АТ
Слайд 26
Доклиническая стадия
деменции АТ
При этом о возможной начинающейся
болезни Альцгеймера будет свидетельствовать преобладание в клинической картине нарушений
памяти, быстро прогрессирующий характер расстройств, отсутствие очаговой неврологической симптоматики, атрофия гиппокампа при МРТ головного мозга.
В пользу сосудистой мозговой недостаточности говорят связь нарушений с перенесенными инсультами, наличие очаговой неврологической симптоматики, а также постишемических кист и выраженных изменений белого вещества при МРТ головного мозга.
Слайд 27
УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Слайд 28
МРТ ПРИ НОРМАЛЬНОМ СТАРЕНИИ, УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
И
ДЕМЕНЦИИ АТ
[Dickerson, Sperling, 2005]
Слайд 29
УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА:
ГЕТЕРОГЕННОСТЬ
лица с нарушениями памяти, обусловленными
нормальным старением
болезнь Альцгеймера
цереброваскулярные поражения
депрессия
деменция с тельцами Леви
фронтотемпоральная деменция
первичная прогрессирующая
афазия
Слайд 30
сосудистые факторы риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия) либо приводят
непосредственно к возникновению сосудистого поражения головного мозга, либо усиливают
нейродегенеративные изменения, лежащие в основе болезни Альцгеймера
клинические особенности - характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств, также лобного типа
прогноз - смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции
УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА
Слайд 31
Основные этиологические факторы ХИМ
Атеросклероз
Артериальная гипертензия
Сердечная недостаточность
Венозная патология
Пониженное АД
Сахарный
диабет
Слайд 32
Патогенез
хронической ишемии мозга
Поражение магистральных сосудов, мелких перфорирующих
артерий и микроциркуляторного русла
Гипоксия и ишемия
Снижение энергетического обеспечения
нервных клеток
Оксидативный стресс
Слайд 33
Как восстановить заболевшие клетки???
Слайд 34
Лечение УКР
нейротрофические факторы
ноотропные средства
антиоксиданты и ряд других средств
препараты,
действующие на ацетилхолинергическую систему ????
препараты, действующие на NMDA-рецепторы
?????
Слайд 35
препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему
препараты, действующие на
NMDA-рецепторы
нейротрофические факторы
ноотропные средства
антиоксиданты и ряд других средств
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Слайд 36
Лечение УКР
Метаболические, ноотропные и вазоактивные препараты традиционно назначаются
пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями .
В
целом их назначение представляется оправданным, учитывая возможный ноотропный эффект и действие на церебральную микроциркуляцию. Так, имеются данные об эффективности пирацетама и подобных ему препаратов [13], церебролизина , цитиколина, пирибидила, мексидола у пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции.
Слайд 37
Нейропротективная терапия
Церебролизин
Пирибедил (Проноран)
Цитиколин (Нейпилепт)
Пирацетам
Мексидол(Нейрокс)
Слайд 38
Церебролизин включен в 11 федеральных стандартов оказания
специализированной
медицинской помощи при:
Инфаркте мозга (остром инсульте)- Приказ МЗ РФот
29.12.2012 N 1740н
Субарахноидальном кровоизлиянии- Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 N 1749н
Внутримозговом кровоизлиянии- Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 N 1692н
Болезни Альцгеймера- Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 N 1228н
Органических психических расстройствах и деменции- Приказ МЗ РФ от 28.12.2012 N 1621н
Органических психических расстройствах и деменции в условиях ПНД- Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 N 1220н
Органических психических и аффективных расстройствах- Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 N 1466н
Органических психотических расстройствах- Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 N 1449н
Шизофрении (подострой фазе)- Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 N 1421н
Шизофрении (острой фазе)- Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 N 1400н
Шизофрении с резистентностью к терапии- Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 N 1233н
Слайд 39
Эффективность Церебролизина в терапии когнитивных нарушений при сосудистой
деменции подтверждена Кохрейновским сообществом:
Слайд 40
Применение Церебролизина при болезни Альцгеймера
Слайд 41
Церебролизин. Показания:
Инструкция по применению препарата
Рекомендованная схема лечения
сосудистой деменции:
20
мл/сутки в/в, 5 дней в неделю, 4 недели, 2-3
курса в год
(при тяжёлых случаях деменции до 30 мл/сутки)
Согласно мета-анализу применения Церебролизина при сосудистой деменции Chen N. et al., 2013
Слайд 42
Дофаминергические препараты в терапии умеренного когнитивного расстройства
Проноран –
препарат двойного действия:
Агонист d2/d3 рецепторов к дофамину +
антагонист α2-адренорецепторов (воздействует на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы⇒усиление ноотропного эффекта)
Эффективность оценивалась в 14 клинических исследованиях ⇒ более 7000 пациентов
Пресинаптический
нейрон
Постсинаптический
нейрон
Слайд 44
Особенности действия пирибедила (Пронорана) при нарушениях памяти и
внимания в пожилом возрасте
Уменьшает выраженность умеренных когнитивных расстройства, связанных
с возрастной когнитивной дисфункцией и начальными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии
Уменьшает умеренные аффективные нарушения
Улучшает качество жизни
Простая схема применения и хорошая переносимость – высокая комплаентность
Возможна комбинация с препаратами
иного механизма действия
50 мг
100 мг
≥ 3 мес
Слайд 45
НЕЙПИЛЕПТ
Цитиколин
ампулы 125мг/мл,
4 мл №5
ампулы 250мг/мл,
4 мл
№5
Входит в список ЖВНЛС
Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов
Клинико-фармакологическая
группа: Ноотропный препарат.
Слайд 49
Мультифакторный механизм действия Мексидола
Слайд 50
Мексидол – патогенетический препарат в лечении ишемии любого
генеза, противоишемическое действие которого реализуется за счет антиоксидантного, антигипоксантного
и мембраностабилизирующего эффектов и способности подавлять глутаматную эксайтотоксичность;
Мексидол действует как энергокорректор, восполняя дефицит субстрата для энергосинтеза, и как антиоксидант, повышая активность ключевых ферментов антиоксидантной защиты. Таким образом, Мексидол восстанавливает функциональную активность нейронов при ишемии.
МЕКСИДОЛ
Мексидол формы выпуска:
Раствор для инъекций 5% в ампулах
2 мл № 10,
5 мл № 5
Таблетки п/о 125 мг № 30 и № 50
Слайд 51
Лечение УКР
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
ривастигмин, донепизил, галантамин
являются препаратами первого
выбора для лечения БА. Основным фармакологическим эффектом данных лекарственных
средств является увеличение концентрации церебрального ацетилхолина. Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы показана при ряде тяжелых когнитивных нарушений – БА, деменции с тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона. Обсуждается возможность применения препаратов этой фармакотерапевтической группы при сосудистой деменции. К сожалению, проведенные клинические исследования не показали убедительной эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы при легких и умеренных когнитивных нарушениях, в том числе и у пациентов с "амнестическим" вариантом УКР [1, 9].
Слайд 52
Лечение УКР
Антагонисты NMDA-рецепторов
являются препаратами, уменьшающими
выраженность нарушения памяти, внимания, нейродинамических расстройств и лобной дисфункции.
Эффективность препаратов этой фармакотерапевтической группы основана на прямой блокаде NMDA-рецепторов, c уменьшением выраженности феномена эксайтотоксичности и, соответственно, замедлением процесса апоптоза, или программированной клеточной смерти [4, 11, 13]. При стабилизации мембраны нейрона вследствие действия мемантина организуется работа нейрона – происходит подавление неинформативных сигналов, или так называемого шума, что облегчает проведение информационно важных импульсов.
Слайд 53
препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему
препараты, действующие на
NMDA-рецепторы
нейротрофические факторы
ноотропные средства
антиоксиданты и ряд других средств
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Слайд 54
Холинергическая терапия.
1. ингибиторы ацетилхолинэстеразы:
- ривастигмин 3-12 мг
-донепезил 5мг
—10 мг
-галантамин 8-24 мг сут
Слайд 55
Глутаматергическая терапия
Акатинол мемантин (меманталь)
5 мг/сутки в течение 5
дней.
Каждые 5 дней увеличение дозы на 5 мг до
20 мг/сутки.
По 10 мг 2 раза в день
Противопоказан при эпилепсии.
Слайд 56
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКАТИНОЛА МЕМАНТИНА (МЕМАНТАЛЯ) ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
уменьшение
выраженности когнитивных расстройств -
улучшение памяти и внимания
положительный эффект
наблюдается у 70-75% больных
хорошая переносимость препарата
положительный эффект акатинола мемантина сохраняется даже после прекращения его введения (нейропротективное действие)
Слайд 57
Показания к применению
Деменция средней и тяжелой степени выраженности
при болезни Альцгеймера
Слайд 58
УКР и Антидепрессанты
Предпочтительно современных генераций с
минимальной поведенческой токсичностью и минимальным лекарственным взаимодействием
СИОЗС
ВАЛЬДОКСАН
ИКСЕЛ средняя доза 100 мг сут. макс 250 мг сут. 2 приема первая половина дня во время еды
Слайд 59
Милнаципран
NA
5-HT
Расширение терапевтических возможностей
Briley M. Understanding antidepressants. London: Martin
Dunitz 2000.
Иксел в сравнении с СИОЗС
Снижение
концентрации
Психомоторная
заторможенность
Дефицит энергии
Апатия
Усталость
Ненадлежащий
уход за собой
Слайд 60
Morishita S, Arita S. Differential effects of fluvoxamine,
paroxetine and milnacipran for depression, especially
with regard to
age. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004;19:405-408.
Ответ на терапию: снижение симптомов по шкале HDRS на 50% и более
Иксел: лучше ответ у пациентов пожилого возраста, в сравнении с СИОЗС
Слайд 61
Иксел - антидепрессант выбора у больных с заболеваниями
печени
Christensen M et al. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71(3):
141-52.
Nemeroff CB et al. Am J Psychiatry. 1996; 153(3): 311-20.
Grasmader K et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60(5): 329-36.
Naranjo CA et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl 2) :S35-47.
Margolis JM et al. Drug Metab Dispos. 2000; 28(10): 1187-91.
de Leon J et al. Psychosomatics. 2006; 47(1): 75-85.
Joos AA et al. Pharmacopsychiatry. 1997; 30(6): 266-70.
Weigmann H et al. Ther Drug Monit. 2001; 23(4): 410-3.
Owen JR, Nemeroff CB. Depress Anxiety. 1998; 7(Suppl 1): 24-32. Skinner MH et al. Clin Pharmacol Ther. 2003; 73(3): 170-7.
Wernicke JF et al. Expert Opin Drug Saf. 2005; 4(6): 987-93. (l) Puozzo C et al. Clin Pharmacol 2005; 44(9): 977-988.
Гепатиты
Печеночная недостаточность
Циррозы
Болезнь Вильсона — Коновалова
Хронический
алкоголизм
Слайд 62
УКР и Антипсихотики
Предпочтительно атипичные с высокой
селективностью с минимальной поведенческой токсичностью и минимальным лекарственным взаимодействием
Рисперидон
Кветиапин
Тиапридал
Хлорпротексен
Слайд 63
Тиапридал®
Международное непатентованное
название: Тиаприд.
Фармакологическая группа вещества Нейролептики.
Атипичный
нейролептик из группы замещенных бензамидов.
Тиапридал® – атипичный нейролептик для
купирования психомоторного возбуждения и агрессивных состояний у пожилых пациентов, без выраженной седации и снижения когнитивных функций.
![МРТ ПРИ НОРМАЛЬНОМ СТАРЕНИИ, УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ И ДЕМЕНЦИИ АТ[Dickerson, Sperling, 2005]](/img/tmb/15/1476940/1a9d227a400a963dd1b80a2e416ef829-720x.jpg "Умеренные когнитивные расстройства (УКР). Диагностика и лечение")
![Презентация Microsoft PowerPoint.pptx [Автосохраненный]](/img/tmb/15/1433333/d5031968b1a07a13efece79fe1da8c26-210x.jpg)
