Презентация на тему Внебольничная пневмония

- заболеваемость 1-11,6%
- летальность 1- 3 % (без

сопутствующих заболеваний)
В старших возрастных группах (65 лет и более:
- заболеваемость 25 - 44%
- летальность 15 - 30%
(с сопутствующими заболеваниями)

заболевают 1,5 млн. человек
- умирают 40 - 45 тысяч

человек (20 – 25 случаев на 100 тыс. населения)

Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней

ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
2003, 2006, 2010 годы
Причины создания

рекомендаций:
Стандартизация медицинской помощи
Снижение врачебных ошибок
Оптимизация клинических исходов
Снижение затрат на лечение

тестов
Оценка прогноза и степени тяжести заболевания
Появление новых подходов к

АМТ

у пациентов со степенью тяжести 3-4 по шкале PORT):
Снижает

длительность госпитализации
Уменьшает число летальных исходов
Затраты на лечение 1 пациента в стационаре(США)
Конкордантная АМТ -3009 $
Дискордантная АМТ - 4992$

условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки

из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившиеся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток),
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка)
и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита/СПИД, прочие

заболевания/патологические состояния)
Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

aureus, Enterobacteriaceae,
K. pneumoniae – 3 -

5%
M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila – 8 - 30%
P. aeruginosa – очень редко
Микст - инфекция
Роль респираторных вирусов – факторы риска ВП

2003)

%)
[L. Mandell и соавт., 2000]

с изменениями

в амбулаторных условиях

к критериям определенного диагноза пневмонии, подтверждая диагноз рентгенологическими методами

должна подозреваться пневмония, если присутствует один из следующих признаков

или симптомов: новые физикальные симптомы, одышка, тахипноэ, частота пульса > 100, лихорадка > 4 дней. У больных с подозрением на пневмонию необходимо определить уровень С-реактивного белка (СРБ). Уровень СРБ <20 мг / л с симптомами в течение > 24 ч - пневмония маловероятна, уровень> 100 мг / л - вероятна
Если сохраняются сомнения после СРБ теста, необходимо сделать рентген грудной клетки для подтверждения или опровержения диагноза
С другой стороны, есть исследования свидетельствующие, что изолированное определение СРБ не очень полезно в первичном звене, но когда врач находится в сомнении о наличии пневмонии, CRP может быть полезным, чтобы исключить заболевание (Falk и соавт.)

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections M. Woodhead et al. Clinical Microbiology and Infection Volume 17, Issue Supplement s6, pages E1–E59, November 2011

лечения пациента (амбулаторно или в стационаре)

лечения ВП (шкала CRB-65)

минимум одного из следующих признаков)
Объективные данные:
ЧД > 30 в

мин.
САД ≤ 90 мм рт. ст., ДАД≤ 60 мм рт. ст.
ЧСС ≥ 125/мин
температура тела <35,5° С или ≥40,0°С
нарушение сознания
Лабораторные и рентгенологические данные:
лейкоцитоз > 20,0х109/л или < 4,0 х109/л
SаО2 <92% (пульсоксиметрия)
гемоглобин <90 г/л, гематокрит <30%,
многодолевое поражение
наличие полости распада, плевральный выпот
быстрое прогрессирование размеров инфильтрата более чем на 50% за 2 сут.
внелегочные очаги инфекции
сепсис

сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания,

дефицит массы тела, онкология, цереброваскулярные заболевания)
беременность
неэффективность стартовой антибактериальной терапии
желание пациента и/или членов его семьи
невозможность адекватного ухода в домашних условиях

нетяжелого течения ориентируйтесь на следующий объем обязательного и дополнительного

обследования и план визитов

терапии (В)
**Отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза не должно служить основанием

для отказа от антибактериальной терапии (АБТ) (В)

8 ч с момента установления диагноза
При отсутствии эффекта

от лечения – оцените состояние пациента, пересмотрите лечение. Продолжительность АБТ 7-10 дней (С)

с началом АМТ (более 8 часов)
Устойчивость возбудителей АМП

отношении большинства возбудителей ВП
Структура антибиотикорезистентности
Эпидемиологческие характеристики
Профиль безопасности (НЯ, лекарственные

взаимодействия)
Параметры фармакокинетики/фармакодинамики
Стоимость

эрадикация
В – выздоровление пациента

случаях, когда имеются доказательства (или серьезные подозрения) бактериальной инфекции

мг/л
Вероятный диагноз ВП
Сомнительный диагноз
Рентгенография органов грудной клетки

возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя

учитывать данные локальной антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей заболевания

(20:1)

и безопасность АМТ у амбулаторных пациентов с нетяжелой ВП

сопоставима у всех 3 классов
Беталактамы
Макролиды
Респираторные фторхинолоны

методы лечения, направленные на улучшение мукоцилиарного клиренса (В) –

на 3 визите

в мин
отсутствие гнойной мокроты
отсутствие отрицательной рентгенологической динамики
количество нейтрофилов

<80%, юных<6%

антибактериальной терапии или смены антибиотика следующие признаки (Д):
Субфебрилитет
Остаточные изменения

на рентгенограмме
Сухой кашель
Сухие хрипы при аускультации
Увеличение СОЭ

лет без иммунодефицита (А)
Лица от 2 до 65 лет

с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная СН) (А), легких (ХОБЛ) (В), печени (цирроз) (В), сахарным диабетом (А), алкоголизмом (В), ликвореей (В), с асплений (А)

50 лет
Лица, проживающие в домах длительного ухода
Взрослые и дети

с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями
Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, имунодефицитными состояниями
Женщины во 2-3 триместрах беременности

и персонал больниц и амбулаторных учреждений
Сотрудники отделений сестринского ухода
Члены

семей лиц, входящих в группы риска
Медицинские работники, ухаживающие на дому за лицами, входящими в группы риска

анамнеза известно, что имеет хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: ГЭРБ,

ЯБ двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.
Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 С. Врач был вызван на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявил. Был назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 С. Предъявляла жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена ФЛГ и с диагнозом внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная (через 8 дней от начала заболевания) была госпитализирована в больницу.

этапе?

4 дня после начала лечения, что возможно в случае

клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика (боли справа в грудной клетке, кашель с мокротой)
2. Пациентка была не осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния
3. Задержка с назначением рентгенографического исследования легких и клинического анализа крови (отсутствие контакта с больной (личного или телефонного) в течение 4-х дней прогрессирования заболевания)

картине ОРВИ на вторые сутки заболевания
2. Нерациональный выбор в качестве

стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

– повысилась температура до 38 С, появился сухой кашель.

На следующий день обратилась к врачу, была выполнена ФЛГ и установлен диагноз пневмонии. С пятого дня болезни стала принимать амоксиклав, на фоне которого уменьшился кашель, нормализовалась температура. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого исследования на фоне клинического улучшения была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии – в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого? в городскую туберкулезную больницу.

туберкулезный стационар

(на 5 сутки от начала заболевания)
2. У молодой пациентки

без сопутствующих заболеваний, не принимающей последние 3 мес. антибиотиков рационально назначить амоксициллин или макролид