Презентация на тему Глобальная инициативапо Хронической Обструктивной Болезни Легких

можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного

потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

ХОБЛ
Болезнь мелких бронхов
Воспаление бронхов
Ремоделирование бронхов
Закупорка просвета бронхов
Увеличение сопротивления
дыхательных путей

Деструкция

паренхимы
Потеря альвеолярных
прикреплений
Уменьшение эластической тяги
Ограничение скорости воздушного потока

провести спирометрию,
если у индивидуума в возрасте старше 40 лет

присутствует
какой)либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки
сами по себе не являются диагностическими, но наличие
нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.
Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.
Одышка: Прогрессирующая (ухудшается со временем).
Обычно усиливается при физической нагрузке.
Персистирующая.

отхождение мокроты:
Любой случай хронического отхождения
мокроты может указывать на ХОБЛ.
Воздействие

факторов риска в анамнезе:
Курение табака (включая популярные местные
смеси).
Дым от кухни и отопления в домашних условиях.
Профессиональные пылевые поллютанты
и химикаты.
Семейный анамнез ХОБЛ

Бронхоэктазия
• Левожелудочковая недостаточность
• Интерстициальные заболевания легких
• Муковисцидоз
• Идиопатический кашель
Внеторакальные
•

Хронический аллергический ринит
• Кашель в результате патологии верхних дыхательных путей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)

должен выдавать результаты на бумажном носителе или иметь цифровой

дисплей для отображения кривой выдоха, чтобы позволить выявить технические погрешности, или иметь автоматическую индикацию неудовлетворительного теста и соответствующих причин.
• Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы пройти обучение.
• При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, для того чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.

мкг антихолинергического препарата или их сочетание . ОФВ1 следует

измерить через 10–15 мин после применения короткодействующего β2агониста или через 30–45 мин после применения короткодействующего
антихолинергического препарата или их комбинации.
Выполнение
• Спирометрию следует выполнять по методикам, соответствующим опубликованным стандартам .
• Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть гладкими и без резких скачков.
• Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем мог достичь плато, – при тяжелом заболевании это может занять более 15 с.
• Величины ФЖЕЛ и ОФВ1 определяют как максимальные значения, полученные на любой из трех технически удовлетворительных кривых, причем ФЖЕЛ и ОФВ1 для этих трех кривых должны различаться не более чем на 5% или 100 мл (смотря что больше).
• Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1.
Оценка
• Спирометрические измерения оценивают путем сравнения результатов с должными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе.
• Если после приема бронхолитика ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК, КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ
(ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК)
mMRC, степень

0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
mMRC, степень 1. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности
или поднимаюсь по пологому холму
mMRC, степень 2. Из -за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
mMRC, степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м,
или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
mMRC, степень 4. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить
из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

постбронходилатационном ОФВ1)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

≥80% от должного
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного

, UPLIFT2 и ECLIPSE3

но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего,

может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); БА может возникнуть у взрослых и даже у пожилых
пациентов.

– основные положения и рекомендации
1. Табачная зависимость – это хроническое

состояние, которое требует повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.
2. Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.
3. Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

эффективна, и каждому курильщику табака такая беседа должна быть

предложена при каждом
контакте с медицинским работником.
5. Существует сильная взаимосвязь доза–ответ между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.
6. Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная
поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.
7. Препараты первой линии для лечения табачной зависимости - варениклин, бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и по крайней мере одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.
8. Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении
с другими лечебными и профилактическими вмешательствами, направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни.

СПРАШИВАЙТЕ: систематически выявляйте всех курильщиков табака во время каждого

их визита. Внедряйте такую систему работы в медицинских кабинетах, которая гарантирует, что для КАЖДОГО пациента при КАЖДОМ посещении медицинского учреждения будет проведен опрос о статусе курения табака и результат документирован.
2. РЕКОМЕНДУЙТЕ: настойчиво убеждайте всех курильщиков табака бросить курить. Четко, настойчиво и с учетом индивидуальности собеседника убеждайте каждого курильщика табака бросить курить.

каждого курильщика табака, хочет ли он или она сделать

попытку бросить курить в настоящее время (например, в ближайшие 30 дней).
4. ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ: помогите пациенту бросить курить. Помогите пациенту составить план отказа от курения; обеспечьте практическое консультирование; обеспечьте социальную поддержку в рамках процесса лечения, помогите пациенту получить социальную поддержку после лечения; рекомендуйте применение проверенной фармакотерапии, за исключением особых обстоятельств; снабдите пациента дополнительными материалами.
5. ОРГАНИЗУЙТЕ: составьте расписание контактов после лечения. Составьте расписание посещений или телефонных контактов для слежения за состоянием пациента после курса лечения.

порошковый ингалятор; SMI – smart mist inhaler (ингалятор, в

котором с помощью новой тех
нологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропеллента, перемещающегося в глубь дыхательных путей; устойчиво
го русского названия и сокращения пока нет. – Прим. пер.).
* Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы.
** Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.

для лечения симптомов ХОБЛ.
• Ингаляционная терапия является предпочтительной.
• Выбор

между β2агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином и комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных эффектов.
• Бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ.
• Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более удобны и эффективны, так как обеспечивают длительное клиническое улучшение.
• Комбинирование бронхолитиков различных фармакологических классов может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

нагрузке (уровень доказательности А).
• Снижается восприятие одышки (уровень доказательности

А).
• Улучшается обусловленное здоровьем качество жизни (уровень
доказательности А).
• Уменьшается количество и длительность госпитализаций (уровень
доказательности А).
• Уменьшаются тревога и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень
доказательности А).
• Тренировка силы и выносливости верхней группы мышц улучшает
функцию рук (уровень доказательности В).

тренировок (уровень доказательности В).
• Улучшается выживаемость (уровень доказательности В).
•

Тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если сочетается с общей физической тренировкой (уровень доказательности С).
• Улучшается восстановление после госпитализации по поводу обострения (уровень доказательности В).
• Увеличивается эффективность длительнодействующих бронходилататоров (уровень доказательности В).

ХОБЛ

на степени ограничения скорости воздушного потока
• Длительность ухудшения симптомов

или появление новых симптомов
• Количество предыдущих эпизодов (всего/потребовавших госпитализации)
• Сопутствующие заболевания
• Текущий режим лечения
• Применение искусственной вентиляции в анамнезе

Парадоксальные движения грудной клетки
• Усугубление или появление центрального цианоза
•

Развитие периферических отеков
• Гемодинамическая нестабильность
• Ухудшение психического состояния

увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в

покое
• Тяжелые формы ХОБЛ
• Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)
• Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами
• Серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии)
• Частые обострения
• Пожилой возраст
• Недостаточная помощь дома

газы крови, рентгенограмму грудной клетки
• Назначьте дополнительную кислородотерапию
и периодически

измеряйте газы артериальной крови
• Бронхолитики:
– увеличьте дозы и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков
– комбинируйте короткодействующие β2"агонисты
и антихолинергические препараты
– используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры

бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков
•

Рассмотрите возможность неинвазивной вентиляции легких
• В течение всего периода терапии:
– мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ
– рассматривайте возможность подкожного введения гепарина или низкомолекулярного гепарина
– выявляйте и лечите сочетанные состояния
(например, сердечную недостаточность, аритмии)
– тщательно мониторируйте состояние пациента

легких
– искусственная вентиляция легких
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Бронхолитики
ГКС
Антибиотики
Дополнительные лечебные мероприятия

неадекватным ответом на начальную экстренную
терапию
• Изменения ментального статуса (спутанное

сознание, заторможенность, кома)
• Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа,
или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный
ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких
• Необходимость в искусственной вентиляции легких
• Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах

бы одного из следующих состояний:
• респираторный ацидоз (pH ≤7,35

и/или PaCO2 ≥6,0 кПа,
или 45 мм рт. ст.)
• тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков)

НВЛ
• Остановка дыхания или сердечной деятельности
• Дыхательные паузы с

потерей сознания или ощущением удушья
• Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно
контролируемое при воздействии седативных средств

секрета
• Частота сердечных сокращений

Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты
• Тяжелые желудочковые аритмии
• Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ

бронхолитики
(β2"агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС

или без них
• Прием короткодействующих ингаляционных β2"агонистов требуется не чаще чем каждые 4 ч
• Способность больного (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате

без частых пробуждений из"за одышки
• Клиническая стабильность состояния в

течение 12–24 ч
• Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12–24 ч
• Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимает правильную схему приема препаратов
• Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием)
• Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту

в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения
•

Повторная оценка техники ингаляций
• Обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии
• Инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии
• Назначение повторной консультации через 4–6 нед
• Планирование наблюдения и лечения по поводу
сопутствующих заболеваний