Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе (CIRCI)

Содержание

Кто использует стероиды при шоке?
Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе (CIRCI)Иван ЯкимчукЗаместитель главного врача клиники «Zоолюкс»Врач интенсивной терапииКиев, Украина Кто использует стероиды при шоке? Сара, 3 годаНе стерилизована, последняя течка 2 мес назад4 суток – ПУ/ПД, Сара, 3 годаПротивошоковые болюсы кристаллоидамиСтабилизация АДОБ 52, альбумин 22 г/лПВ на 25% Сара, 3 годаЧерез сутки – гипотензияБолюс кристаллоидовПлазма 15 мл/кг – без эффектаНорадреналин, Давайте разбираться…КортизолРегуляция углеводного обменаРегуляция белкового обменаРегуляция жирового обменаВлияние на иммунные процессыСтабилизация клеточных ГипоталамусГипофизНадпочечникиКортизолАКТГ Доказательная база Когда стоит искать адреналовую недостаточность?77% людей с сепсисом и септическим шоком имеют Экскурс в историю1977, Sibbald – исследование уровня кортизола у 26 пациентов с Может ли применение стероидов у таких пациентов повысить выживаемость?2002 год – мультицентричное CORTICUS study	2008 г. Международное, мультицентричное, рандомизирование, плацебо-контролируемое двойное слепое исследованиеЦель: оценить диагностическую Теории патофизиологииТочно не выяснена. Мультифакторное заболеваниеВоспалительные цитокины – интерлейкины и факторы некроза В чем отличие от Аддисона?Нет первичного поражения надпочечниковВозникает только на фоне критического ДиагностикаБазальный уровень кортизолаДельта кортизола при стимуляции АКТГMarik et al’s 2008 – устанавливается Диагностика в ветеринарииКрайне мало информацииСептические собаки с дельта-кортизолом 3 мкг/дл после стимуляционного Эволюция применения стероидов при шокеНикто не должен умереть без стероидов ☺Стероиды стоит CIRCI у кошекОчень мало информации Prittie et al – 20 критически больных ЛечениеГидрокортизонДозы:«низкие»«симптоматические»«физиологические»«заместительные»не превышают 4.3 мг/кг/день гидрокортизонаУ людей проведен мета-анализ, который подтвердил, что низкие ЛечениеСобаки1–4.3 мг/кг день гидрокортизона в/в, деленное на 4 введения в суткиИли 0,08 Вспомнить все…Собаки и коты(?) в критическом состоянии могут иметь CIRCIСIRCI проявляется рефрактерным Спасибо за внимание«Если безнадежный больной выздоравливает, значит его лечили неправильно»
Слайды презентации

Слайд 2 Кто использует стероиды при шоке?

Кто использует стероиды при шоке?

Слайд 3 Сара, 3 года
Не стерилизована, последняя течка 2 мес

Сара, 3 годаНе стерилизована, последняя течка 2 мес назад4 суток –

назад
4 суток – ПУ/ПД, отказ от еды, вялость, апатия
На

протяжении последних суток – частое дыхание, рвота, увеличение объема брюшной полости

При поступлении – всо бледные, СНК 3, САД 80 мм рт ст, Т 40,3оС, острая болезненность брюшной стенки
Выпот на AFAST AFS 3/4
При пункции – гнойный экссудат, фагоцитоз
Лейкоциты 26 тыс
Палочкоядерные нейтрофилы – 9%

Слайд 4 Сара, 3 года
Противошоковые болюсы кристаллоидами
Стабилизация АД
ОБ 52, альбумин

Сара, 3 годаПротивошоковые болюсы кристаллоидамиСтабилизация АДОБ 52, альбумин 22 г/лПВ на

22 г/л
ПВ на 25% выше нормы

Оперативное вмешательство
Пиометра
Разрыв матки
Большое накопление

гнойного эксудата
Лаваж брюшной полости, установка перитонеальных дренажей

После операции
Тяжелая депрессия
Гипогликемия
Лейкоцитоз 45 тыс
ОБ 38 г/л, АБ 16 г/л



Слайд 5 Сара, 3 года
Через сутки – гипотензия

Болюс кристаллоидов

Плазма 15

Сара, 3 годаЧерез сутки – гипотензияБолюс кристаллоидовПлазма 15 мл/кг – без

мл/кг – без эффекта

Норадреналин, 0,5 мкг/кг/мин, титровка до 2

мкг/кг/мин – рефрактерная гипотензия

Преднизолон 0,5 мг/кг в/в….. в течение часа повышение давления



Слайд 6 Давайте разбираться…
Кортизол
Регуляция углеводного обмена
Регуляция белкового обмена
Регуляция жирового обмена
Влияние

Давайте разбираться…КортизолРегуляция углеводного обменаРегуляция белкового обменаРегуляция жирового обменаВлияние на иммунные процессыСтабилизация

на иммунные процессы
Стабилизация клеточных мембран
Чувствительность гладкой мускулатуры к катехоламинам


Слайд 7 Гипоталамус
Гипофиз
Надпочечники







Кортизол





АКТГ

ГипоталамусГипофизНадпочечникиКортизолАКТГ

Слайд 8 Доказательная база

Доказательная база

Слайд 9 Когда стоит искать адреналовую недостаточность?
77% людей с сепсисом

Когда стоит искать адреналовую недостаточность?77% людей с сепсисом и септическим шоком

и септическим шоком имеют относительную адреналовую недостаточность

Сепсис и септический

шок
Тяжелое печеночное заболевание
Острая дисфункция миокарда
Геморрагический шок

ТОЛЬКО У КРИТИЧЕСКИ больных пациентов


Слайд 10 Экскурс в историю
1977, Sibbald – исследование уровня кортизола

Экскурс в историю1977, Sibbald – исследование уровня кортизола у 26 пациентов

у 26 пациентов с сепсисом
9 пациентов с низким уровнем

кортизола или неадекватным ответом на АКТГ
Выжил только 1 из 9 (11%) (которого лечили стероидами)
Из 17 оставшихся пациентов с адекватным ответом на АКТГ – 8 выживших (47%)

Введен термин RAI – relative adrenal insufficiency

Слайд 11 Может ли применение стероидов у таких пациентов повысить

Может ли применение стероидов у таких пациентов повысить выживаемость?2002 год –

выживаемость?

2002 год – мультицентричное исследование, плацебо-контролируемое «Французское исследование»
300 взрослых

пациентов в ОРИТе
показало улучшение выживаемости у пациентов с септическим шоком с низким дельта-кортизолом, которые лечились гидро- и флудрокортизоном

Результат исследования: тест со стимуляцией АКТГ дает отличную возможность лечить пациентов с RAI стероидами

Слайд 12 CORTICUS study
2008 г. Международное, мультицентричное, рандомизирование, плацебо-контролируемое двойное

CORTICUS study	2008 г. Международное, мультицентричное, рандомизирование, плацебо-контролируемое двойное слепое исследованиеЦель: оценить

слепое исследование
Цель: оценить диагностическую ценность теста с АКТГ и

лечение гидрокортизоном
Участники: 800 человек с сепсисом и септическим шоком
Результаты исследования:
Гидрокортизон приводил к более быстрому снятию со стероидов
Гидрокортизон не влиял на выживаемость пациентов, несмотря на более быстро снятие с прессоров
Гидрокортизон чаще приводил к суперинфекции


У многих пациентов был повышен базальный кортизол.
На основании исследования RAI переименовали в CIRCI


Слайд 13 Теории патофизиологии
Точно не выяснена. Мультифакторное заболевание
Воспалительные цитокины –

Теории патофизиологииТочно не выяснена. Мультифакторное заболеваниеВоспалительные цитокины – интерлейкины и факторы

интерлейкины и факторы некроза опухолей и кортикостатины могут влиять

на саму ось
Кровотечение в надпочечник
Гипоперфузия и нарушение микроциркуляции из-за ДВС
Плазматические глобулины-переносчики кортизола повреждаются нейтрофильной эластазой
Цитокины могут вызывать дисфункцию и разрушение кортикостероидных рецепторов

Слайд 14 В чем отличие от Аддисона?
Нет первичного поражения надпочечников
Возникает

В чем отличие от Аддисона?Нет первичного поражения надпочечниковВозникает только на фоне

только на фоне критического состояния животного
Базальный кортизол часто может

быть выше нормы
CIRCI обратима

Слайд 15 Диагностика
Базальный уровень кортизола
Дельта кортизола при стимуляции АКТГ
Marik et

ДиагностикаБазальный уровень кортизолаДельта кортизола при стимуляции АКТГMarik et al’s 2008 –

al’s 2008 – устанавливается диагноз если дельта-кортизола < 9

g/dL

Пробное лечение низкими дозами стероидов пациентов с рефрактерным шоком
2012 Surviving Sepsis Campaign и 2008 Рекомендации по диагностике и лечению кортикоидной недостаточности у критически больных взрослых пациентов НЕ рекомендует проводить тест на АКТГ для определения какой из пациентов требует стероидов


Слайд 16 Диагностика в ветеринарии
Крайне мало информации
Септические собаки с дельта-кортизолом

Диагностика в ветеринарииКрайне мало информацииСептические собаки с дельта-кортизолом 3 мкг/дл после

3 мкг/дл после стимуляционного теста с АКТГ чаще давали

рефрактерную гипотензию и имели уменьшение выживаемости



Ответ на лечение стероидами

Слайд 17 Эволюция применения стероидов при шоке
Никто не должен умереть

Эволюция применения стероидов при шокеНикто не должен умереть без стероидов ☺Стероиды

без стероидов ☺
Стероиды стоит использовать только в случае подтвержденного

диагноза

Стероиды – зло, не стоит их использовать

Если пациент с тяжелым сепсисом с недостаточностью кровообращения без ответа на инфузию и прессоры – рассмотрите применение стероидов





Слайд 18 CIRCI у кошек
Очень мало информации
Prittie et al

CIRCI у кошекОчень мало информации Prittie et al – 20 критически

– 20 критически больных кошек. Базальный кортизол имели выше,

чем у здоровых кошек
Никакой разницы у выживших и погибших между базальным кортизолом и при стимуляции АКТГ
Costello et al – 19 септических кошек. Базальный кортизол ниже, чем у здоровых. Никакой разницы в выживаемости между уровнем кортизола и при стимуляции АКТГ не выявлено
2017 год – кошка с подозрением на CIRCI выжила при лечении стероидами

Слайд 19 Лечение
Гидрокортизон

Дозы:
«низкие»
«симптоматические»
«физиологические»
«заместительные»
не превышают 4.3 мг/кг/день гидрокортизона

У людей проведен мета-анализ,

ЛечениеГидрокортизонДозы:«низкие»«симптоматические»«физиологические»«заместительные»не превышают 4.3 мг/кг/день гидрокортизонаУ людей проведен мета-анализ, который подтвердил, что

который подтвердил, что низкие дозы повышают выживаемость людей ,применение

высоких доз не улучшает выживаемость

Слайд 20 Лечение
Собаки
1–4.3 мг/кг день гидрокортизона в/в, деленное на 4

ЛечениеСобаки1–4.3 мг/кг день гидрокортизона в/в, деленное на 4 введения в суткиИли

введения в сутки
Или 0,08 мг/кг/ч
После стализации – постепенная отмена

стероидов



Слайд 21 Вспомнить все…
Собаки и коты(?) в критическом состоянии могут

Вспомнить все…Собаки и коты(?) в критическом состоянии могут иметь CIRCIСIRCI проявляется

иметь CIRCI
СIRCI проявляется рефрактерным к вазопрессорам шоком
Позвольте себе мысль

о стероидах, когда уже сделали все возможное
Нет возможности провести тест с АКТГ – вводите стероиды
Если решились– используйте низкие дозы, можно использовать ИПС
Отмена стероидов медленная


  • Имя файла: adrenalovaya-nedostatochnost-patsientov-pri-sepsise-circi.pptx
  • Количество просмотров: 151
  • Количество скачиваний: 0