- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Профилактика и лечение стресс-повреждений, осложнённых кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Содержание
- 2. По этиологииДиффференцируют кровотечения как осложнения язвенной болезнииз
- 3. «Стресс- язвы»Острые гастродуоденальные язвы впервые описал Цельс
- 4. «Стресс- язвы»До наступления эры интенсивной терапии (ИТ)
- 5. Система пищеварения – мишень постагрессивной реакции при
- 6. Последовательность развития нарушенийПовреждение слизистой стресс-гастрит
- 7. Основные причины повреждения слизистой ЖКТЛокальная ишемия/реперфузия слизистой
- 8. Повреждающие факторы Централизация кровообращения приводит кишемии слизистой
- 9. Моторно-эвакуаторные расстройства - причиныГастростаз у 50-80 %
- 10. Отек слизистой оболочки Гипопротеинемия, гипоальбуминемияНарушение абсорбции нутриентов
- 11. Варианты стресс- поврежденийПоверхностные диффузные эрозииРиск кровотечений
- 12. Степень выраженностиСкрытое кровотечение скрытая кровь в ЖС
- 13. Факторы рискаИВЛ > 48 чКоагулопатияОстрая печеночная недостаточностьВыраженная
- 14. При кровотеченииСоляная кислота и пепсин ингибируют тромбообразованиевызывают
- 15. Абсолютные показания для профилактики стрессовых язв ОДН
- 16. Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений
- 17. Условия риска и механизмы развития кровотечения
- 18. Оптимальная стратегия профилактики стресс-язв и кровотеченийПоддержание нормального
- 19. Направления профилактики и лечения стрессовых язвЦель –
- 20. Для профилактики и лечения стрессовых язв используют
- 21. АнтацидыПо нейтрализующей НСl-активности располагаются:магния окись >
- 22. АнтацидыНатрия гидрокарбонат, кальция карбонат реагируют с HCl
- 23. АнтацидыНе обладают антипепсиновой активностью пепсин ингибирует тромбообразованиелизирует
- 24. ГастропротекторыДействуют непосредственно на слизистую оболочкуПрепятствуют повреждающему воздействию
- 25. ГастропротекторыСукралфат - алюминия сахарозосульфатпри pH
- 26. Нексиум
- 27. Антагонисты Н2-рецепторовЦиметидин – I поколение – 1970
- 28. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ Н2-БЛОКАТОРОВОСНОВНОЙ: АНТИСЕКРЕТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕИНГИБИРУЮТ СЕКРКЦИЮ HCLночнуюбазальную стимулированнуюИНГИБИРУЮТ СИНТЕЗ ПЕПСИНА!
- 29. Фамотидин В 3-7% встречаются побочные эффекты: Головная больГоловокружениеЗапорПовышение трансаминаз в сыворотке крови Нарушение ориентацииГаллюцинации, делирий
- 30. Антагонисты Н2-рецепторовОтрицательное действие на тромбоцитыподдержание коагулопатииОтрицательные хроно-
- 31. Антагонисты Н2-рецепторовДля лечения кровотечений из ЖКТ не рекомендованы !!!(уровень доказательств 1А)!
- 32. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) превосходят все другие
- 33. История1978 – синтезирован омепразол, 1988 - применение1990
- 34. Ингибиторы протонного насосаСлабые основания, при нейтральном рН
- 35. Ингибиторы протонного насосаЭффективно подавляют базальную и стимулированную
- 36. Начало примененияНексиум (Эзомепразол) – 2000 г.2006 –
- 37. Ингибиторы протонного насосаЕщё недавно - омепразол (лосек)
- 38. Эзомепразол (Нексиум) превосходит омепразол в/в по выраженности антисекреторного эффектаKeating GM, Figgitt DP. Intravenous esomeprazole. Drugs 2OO4;64:875-82
- 39. ИПП выбор в условиях стационараNEX 3019январь 2009Эзомепразол (Нексиум) внутривенный- впервые в России
- 40. Miner, Am J Gastr. 2003;98(12): 2616-20Эзомепразол,40 мг
- 41. Нексиум действует быстрее других ИПП
- 42. День 5
- 43. Нексиум в/в: можно использовать в виде инъекции или инфузииинъекцииинфузииNEX0004UA072008
- 44. Нексиум в/в в виде инъекции или инфузии
- 45. 03691215День 1День 5******AUC (μмоль•ч/л)AstraZeneca.Data on file,study SH-QBE-0061Нексиум
- 46. Ингибиторы протонного насосаПобочные эффекты крайне редки – (>1/100, 1
- 47. 0102030405060708090100ДиареяБоль вживотеВздутиеживотаГоловнаябольТошнотаПрофиль побочных эффектов Нексиума в дозе
- 48. Профилактика и ИТ стресс-язвИПП (Нексиум) –
- 49. НазначенияДля ИТ применяют внутривенные формы ИППу больных
- 51. Нексиум в 2 раза снижает частоту рецидивов
- 52. Доза ИПП в зависимости от фактора риска
- 53. Технология профилактики Эзомепразол - 40 мг
- 54. Рецидивы язвенных кровотечений на фоне применения различных антисекреторных препаратовСтойко Ю.М., Вербицкий В.Г., 2001
- 55. Новое показаниеНексиум одобрен для профилактики рецидива кровотечения
- 56. Принципы лечения ЖК кровотеченийСочетаниеЭндоскопических методов гемостазаС антисекреторными
- 57. Эндоскопический гемостазОсновные способыИнъекционныеПрепараты, вызывающие спазм или гидравлическую
- 58. Рецидивы кровотечений Kovach T.O., Jensen D.M.//Med.Clin.N.Am.,2002.-66.-1319-1356; Pescatore P. et al.//Gastrointest.,2002.-55.-348-353; Chutanni R. et al.//Gastrointest. Endosc., 2006.-63.-746-750
- 59. Причины рецидивовЛизис тромба в условиях Кислой средыСиндрома
- 60. Протокол лечения острых кровотечений из верхнего отдела
- 61. Протокол лечения острых кровотечений из верхнего отдела
- 62. Противопоказания Повышенная чувствительность к экзомепразолу, замещённым бензимидазолам
- 63. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- 64. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и
- 65. Классификация по локализации ВРВI тип – гастроэзофагеальные
- 66. Основные причины пищеводно-желудочных кровотечений Гипертонический криз в
- 67. Медикаментозное лечение острого кровотечения из ВРВПри подозрении
- 68. Препараты Венозные вазодилататорыНитроглицеринНитропруссидВазоконстрикторыСоматостатинОктреотидВазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип)
- 69. Метаанализ эффективности терлипрессина20 клинических исследований с 1609
- 70. ТерлипрессинСнижение портального давления на 30–40%Эффект в течение
- 71. ТерлипрессинРекомендован приподозрении на варикозное кровотечение до проведения
- 72. Применение Терлипрессин вначале болюсная инъекция 2 мг
- 73. Скачать презентацию
- 74. Похожие презентации
По этиологииДиффференцируют кровотечения как осложнения язвенной болезнииз острых стресс-язв из НПВП-индуцированных язвЕвсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. – М., 2009.
Слайд 2
По этиологии
Диффференцируют кровотечения
как осложнения язвенной болезни
из острых
стресс-язв
хирургической гастроэнтерологии. – М., 2009.
Слайд 3
«Стресс- язвы»
Острые гастродуоденальные язвы впервые описал Цельс у
раненых во время римских войн
J. Heinkelein, 1979
Детальное
описание острых гастродуоденальных язв и их осложнений сделал H. Curling (1842)Евсеев М.А., 2009
Термин предложен Г. Селье в 1936 г.
Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004
Слайд 4
«Стресс- язвы»
До наступления эры интенсивной терапии (ИТ) стрессовые
язвы наблюдали крайне редко
Развитие ИТ привело к повышению частоты
«стрессовых кровотечений» и тяжелых осложненийТиль А., 1997
Слайд 5 Система пищеварения – мишень постагрессивной реакции при критических
состояниях
Стресс- язвы слизистой желудка и ДПК выявляют в первые
часы пребывания в ОИТ у 75% больныхFennerty M.B.Crit.Care Med., 2002.-V.30 (6).-P.519-527.
Гельфанд Б.Р. И соавт. (2010) предложили термин – синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)
Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного
тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
На наш взгляд – СОПЖ и ДПК
Слайд 6
Последовательность развития нарушений
Повреждение слизистой
стресс-гастрит
стресс-язвы
Нарушение моторики (опорожнения)
гастростаз, ФКН
Отек слизистой
гипоальбуминемия
Слайд 7
Основные причины повреждения слизистой ЖКТ
Локальная ишемия/реперфузия слизистой оболочки
Избыточный
синтез
NO
Активных форм О2
Цитокинов
Снижение синтеза защитных протагландинов
Гибель эпителиальных клеток
Угнетение
регенерации
Слайд 8
Повреждающие факторы
Централизация кровообращения приводит к
ишемии слизистой ЖКТ
функциональной кишечной
непроходимости (ФКН)
бактериемии и эндогенной микробной интоксикации
эндотоксикозу - выделение в
кровь биологически активных аминов
Слайд 9
Моторно-эвакуаторные расстройства - причины
Гастростаз у 50-80 % больных
Гастродуоденальная дискинезия
Недостаточность пилоруса
Дуоденальный рефлюкс
Лекарственные средства (наркотики, допмин)
Слайд 10
Отек слизистой оболочки
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия
Нарушение абсорбции нутриентов и
лекарств
Нарушение защитных свойств слизистого барьера
Снижение устойчивости к НСL
Гельфанд Б.Р.
и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Слайд 11
Варианты
стресс- повреждений
Поверхностные диффузные эрозии
Риск кровотечений низкий
Глубокие локализованные
язвы
Риск кровотечения высокий
до 14 %, с летальностью 64
%Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного
тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Слайд 12
Степень выраженности
Скрытое кровотечение
скрытая кровь в ЖС и
кале
Явное кровотечение
«кофейная гуща», мелена
Клинически значимое кровотечение
явное кровотечение с
нарушением гемодинамики и требующее гемотрансфузии или операции
Слайд 13
Факторы риска
ИВЛ > 48 ч
Коагулопатия
Острая печеночная недостаточность
Выраженная артериальная
гипотензия и шок
Сепсис
ХПН
Алкоголизм
Лечение глюкокортикоидами, НПВС
Длительное зондирование желудка
Тяжелая ЧМТ
Ожоги >30%
поверхности тела
Слайд 14
При кровотечении
Соляная кислота и пепсин
ингибируют тромбообразование
вызывают лизис
тромбов
Агрегация тромбоцитов происходит при рН ≥ 6
Lanas A. et al., 1995
Слайд 15
Абсолютные показания для профилактики стрессовых язв
ОДН (ИВЛ)
Гипотензия
септический
шок, ДВС
Нахождение в ОИТ с выраженными нарушениями одной или
нескольких органных системLasky M.R. et al. //J. Trauma,1998
Слайд 16 Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений
Cook D.G. et al.// N.Engl.J.Med, 1994.-V.330.-P.381-397
Слайд 17 Условия риска и механизмы развития кровотечения
Marino P.L., 1998; Morgan.D.E., Mikhail .M.S., 2003
Слайд 18
Оптимальная стратегия профилактики стресс-язв и кровотечений
Поддержание нормального органного
кровотока
снижает риск кровотечений до 1 %
Пути:
Устранение ОДН
Коррекция гиповолемии
Улучшение
сердечного выбросаРегуляция регионарного кровотока
Борьба с инфекцией
Предупреждение стрессовых ситуаций
(Тиль А., 1997; Marino P.L., 1998)
Быстро выполнить - далеко не всегда возможно!
Слайд 19
Направления профилактики и лечения стрессовых язв
Цель – снижение
частоты кровотечений
Терапия
антацидная
антисекреторная
гастропротекторная
нормализация моторики
повышение устойчивости слизистого барьера
Гельфанд
Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Слайд 20
Для профилактики и лечения стрессовых язв используют
Антациды
Гастропротекторы
Антагонисты Н2-рецепторов
Ингибиторы протонного насоса (ИПП)
Раннее
энтеральное питание!
Слайд 21
Антациды
По нейтрализующей
НСl-активности располагаются:
магния окись >
алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат >
натрия гидрокарбонатБертрам Г., Катцунг. Базисная клиническия фармакологияя.-Т2.-СПб, 1998
Слайд 22
Антациды
Натрия гидрокарбонат, кальция карбонат реагируют с HCl и
образуют СО2
СО2 – вызывает растяжение желудка, повышение давления в
немувеличивает опасность аспирации!
Антациды – причина
вторичного выделения HCl !
системного алкалоза
Слайд 23
Антациды
Не обладают антипепсиновой активностью
пепсин
ингибирует тромбообразование
лизирует образовавшиеся
тромбы
Не эффективны при кровотечениях из стрессовых язв !!!
Гельфанд Б.Р.
и соавт., 2004
Слайд 24
Гастропротекторы
Действуют непосредственно на слизистую оболочку
Препятствуют повреждающему воздействию химических
и физических факторов
Снижают бактериальную
траслокацию
Слайд 25
Гастропротекторы
Сукралфат - алюминия сахарозосульфат
при pH
язвенной поверхности клейкое вещество (до 6 ч)
стимулирует эндогенный синтез
простагландинов ( резистентность к HCl) не всасывается, не обладает системным действием
Нельзя комбинировать с антацидами и антагонистами Н2-рецепторов!
Слайд 27
Антагонисты Н2-рецепторов
Циметидин – I поколение – 1970 г
Ранитидин – II поколение - 1979
Фамотидин – III поколение
- 1985Низатидин – IY поколение
Роксатидин – Y поколение
Препараты IY и Y поколений не имеют преимуществ перед фамотидином!
Слайд 28
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Н2-БЛОКАТОРОВ
ОСНОВНОЙ: АНТИСЕКРЕТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ИНГИБИРУЮТ СЕКРКЦИЮ HCL
ночную
базальную
стимулированную
ИНГИБИРУЮТ
СИНТЕЗ ПЕПСИНА!
Слайд 29
Фамотидин
В 3-7% встречаются побочные эффекты:
Головная боль
Головокружение
Запор
Повышение трансаминаз
в сыворотке крови
Нарушение ориентации
Галлюцинации, делирий
Слайд 30
Антагонисты Н2-рецепторов
Отрицательное действие на тромбоциты
поддержание коагулопатии
Отрицательные
хроно- и
инотропный эффекты
нарушения ритма и проводимости
Эффект тахифилаксии
усталость рецепторов
Бертрам Г., Катцунг. Базисная клиническия фармакологияя.-Т2.-СПб, 1998
Слайд 31
Антагонисты Н2-рецепторов
Для лечения кровотечений из ЖКТ
не рекомендованы
!!!
(уровень доказательств 1А)!
Слайд 32 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) превосходят все другие антисекреторные
препараты
ИПП блокируют работу непосредственно протонной помпы париетальной клетки вне
зависимости от состояния ее рецепторов (Н2, М3, ССК-В и др.)
Слайд 33
История
1978 – синтезирован омепразол, 1988 - применение
1990 -
Лансопразол, пантопразол, рабепразол
1997 - Лосек попал в Книгу
Рекордов Гиннеса, как самый назначаемый препарат в мире 2000 - Эзомепразол (НЕКСИУМ) – первый и единственный S-изомер среди ИПП
Слайд 34
Ингибиторы протонного насоса
Слабые основания, при нейтральном рН не
эффективны!
В кислой среде выводных протоков обкладочных клеток через 2-4
мин превращаются в сульфенамидСульфенамид, необратимо ингибирует мембранную К+Na+АТФазу
Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса:их свойства и применение в гастроэнтерологии , 2001
Слайд 35
Ингибиторы протонного насоса
Эффективно подавляют базальную и стимулированную HCL
Снижают
объем желудочного сока
Угнетают выделение пепсина
Гастропротекторы (механизм не известен)
Не изменяют
образование фактора КастлаНе влияют на скорость опорожнения желудка
Хорошо переносятся
Слайд 36
Начало применения
Нексиум (Эзомепразол) – 2000 г.
2006 – внутривенная
форма
S-изомер омепразола
2001 - Нобелевская премия за технологию выделения S-изомера
Слева направо лауреаты Нобелевской премии 2001 :
Риоджи Нойори
Вильям Ноулз
К. Бэрри Шарплесс
Слайд 37
Ингибиторы протонного насоса
Ещё недавно - омепразол (лосек) –
«золотой стандарт» терапии кислотозависимых заболеваний
Эзомепразол (Нексиум) – более эффективно
предупреждает рецидив кровотечения!!!6%
15%
Нексиум в/в
Лосек в/в
Sung J.Y. et al. //Ann. Intern. Med., 2009. 150:455-464; Oaneshmend TK et. Аl.// ВMJ. Vol 304.1992. 143-147
Слайд 38
Эзомепразол (Нексиум) превосходит омепразол в/в по выраженности
антисекреторного эффекта
Keating
GM, Figgitt DP. Intravenous esomeprazole. Drugs 2OO4;64:875-82
Слайд 39
ИПП выбор в условиях стационара
NEX 3019январь 2009
Эзомепразол
(Нексиум) внутривенный- впервые в России
Слайд 40
Miner, Am J Gastr. 2003;98(12): 2616-20
Эзомепразол,
40 мг 1р/день
Рабепразол,
20
мг 1р/день
Омепразол,
20 мг 1р/день
Лансопразол,
30 мг 1р/день
Пантопразол,
40 мг 1р/день
0
5
10
20
Время с
внутрижелудочным pH >4 (часы) 15
***
n=34
*** p=0.001 vs
рабепразол
p≤0.0001 vs
лансопразол,
омепразол и
пантопразол
*день 5-й, перекрестное исследование у пациентов с ГЭРБ
Эзомепразол для приема внутрь: самый длительный контроль кислотности по сравнению со всеми другими ИПП *
Слайд 44 Нексиум в/в в виде инъекции или инфузии обеспечивает
одинаковую эффективность контроля кислотности*
Wilder-Smith, Röhss et al; Gastroent 2003;124
(4 Suppl 1):А 233*у здоровых добровольцев
Слайд 45
0
3
6
9
12
15
День 1
День 5
***
***
AUC (μмоль•ч/л)
AstraZeneca.Data on file,study SH-QBE-0061
Нексиум в/в
по сравнению с омепразолом обеспечивает более высокую плазменную концентрацию
7.78
5.45
14.25
9.94
Слайд 46
Ингибиторы протонного насоса
Побочные эффекты крайне редки – (>1/100,
1
применениюРегистрационный номер: П № 013775/01
Слайд 47
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Диарея
Боль в
животе
Вздутие
живота
Головная
боль
Тошнота
Профиль побочных эффектов Нексиума в дозе 40
мг в сутки
при длительном (более 6 месяцев) использовании
%
пациентов, у которых отмечались побочные эффекты
Maton P, Vakil NB, Hwang C et al, Gastroenterol. 2000; 118 (4 suppl.2, Part 1 of 2); А 19; Abs 337
n=808
3,5%
3,7%
3,0%
3,1%
2,2%
Нексиум: благоприятный профиль переносимости
Слайд 48
Профилактика
и ИТ стресс-язв
ИПП (Нексиум) – оптимальное средство
профилактики стресс-язв ЖКТ
Продолжительность профилактики зависит от длительности,
а доза – от повреждающей значимости фактора риска
Слайд 49
Назначения
Для ИТ применяют внутривенные формы ИПП
у больных в
критических состояниях прием внутрь невозможен
Назначают ввиде болюса с последующей
в/в инфузией Степень рекомендательности: высокая, 1a, «следует делать»
Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного
тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Barkun et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients
With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding// Ann. Intern. Med.. 2010.-152:101-113
Слайд 51 Нексиум в 2 раза снижает частоту рецидивов кровотечения
из пептическои язвы
после эндогемостаза
Исследование PAB (Peptic Ulcer Bleeding)
2005-2007 (16 стран, 91 клиника),Sung J.Y. et al. Ann. Intern. Med., 2009. 150:455-464
Слайд 52 Доза ИПП в зависимости от фактора риска
Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних
отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Слайд 53
Технология профилактики
Эзомепразол - 40 мг в/в инфузия
в течение 10-30 мин
Для профилактики рецидива или лечения кровотечения
непрерывное в/в введение:
80 мг в течение 30 мин,
затем 8 мг/ч в течение 71,5 ч,
затем 40 мг в сутки внутрь до эндоскопического заживления
Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного
тракта у больных в критических состояниях. – Метод. Рек./под ред. В.С. Савельева. 3-е изд.- М., 2010
Barkun et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients
With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding// Ann. Intern. Med.. 2010.-152:101-113
Слайд 54 Рецидивы язвенных кровотечений на фоне применения различных антисекреторных
препаратов
Стойко Ю.М., Вербицкий В.Г., 2001
Слайд 55
Новое показание
Нексиум одобрен для профилактики рецидива кровотечения после
эндогемостаза
В европейских странах – с апреля 2009
В России с
марта 2010 гИнструкция по мед.применению препарата Нексиум
Слайд 56
Принципы лечения ЖК кровотечений
Сочетание
Эндоскопических методов гемостаза
С антисекреторными препаратами
(ИПП)
Профилактика и лечение стресс-повреждений верхнего отдела ЖКТ
(метод.рекомендации) под.
ред. акад. В.С. Савельева.- М., 2010Barkun et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients
With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding// Ann. Intern. Med.. 2010.-152:101-113
Слайд 57
Эндоскопический гемостаз
Основные способы
Инъекционные
Препараты, вызывающие спазм или гидравлическую компрессию
сосудов,
отёк тканей, тромбообразование
Термические
Разные виды коагуляции
Механические
Эндоклипирование,
эндолигирование
Слайд 58
Рецидивы кровотечений
Kovach T.O., Jensen D.M.//Med.Clin.N.Am.,2002.-66.-1319-1356; Pescatore P.
et al.//Gastrointest.,2002.-55.-348-353;
Chutanni R. et al.//Gastrointest. Endosc., 2006.-63.-746-750
Слайд 59
Причины рецидивов
Лизис тромба в условиях
Кислой среды
Синдрома ДВС
Прогрессирующего
некробиоза в язве
Эффект первичного эндоскопического гемостаза, снижение частоты рецидивов
и летальности – в своевременном назначении современных ИПП!
Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. – М., 2008.- 384 с.
Слайд 60 Протокол лечения острых кровотечений из верхнего отдела ЖКТ
(рекомендации РАСХИ)
Эндогемостаз с контролем 6-12-24 часа
Внутривенное введение лечебных
доз ИПП Эзомепразол (Нексиум)
80 мг в/в инфузия 30 мин
+
8 мг/ч постоянная в/в инфузия не менее 72 ч
40 мг таблетки 1 раз в сутки 4 недели
Устойчиво поддерживает желудочный pH≥6
Профилактика и лечение стресс-повреждений верхнего отдела ЖКТ
(метод.рекомендации) под. ред. акад. В.С. Савельева.- М., 2010
Слайд 61 Протокол лечения острых кровотечений из верхнего отдела ЖКТ
Защита дыхательных путей
Мониторинг дыхания
Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости
ИТ)Поддержание гемодинамики
Адекватный венозный доступ
Инфузионная терапия
Гемотрансфузия (при Нb ниже 70 г/л)
Препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям)
ИПП внутривенно (Н2-блокаторы не эффективны!)
Назогастральная интубация и лаваж желудка
Клинико-лабораторный мониторинг
Эндоскопическое обследование/лечение
Kovach T.O.. Jansen D.M. //Med. Clin. N. Am., 2002.- 86:1319-1356
Слайд 62
Противопоказания
Повышенная чувствительность к экзомепразолу, замещённым бензимидазолам и
др. ингредиентам препарата
Наследственная непереносимость фруктозы, глюкозогалактозная мальабсорбция или сахаразо-изомальтазная
недостаточность Детский возраст (нет данных о применении)
Не назначать совместно с атазанавиром и нелфинавиром
Осторожность при тяжёлой почечной недостаточности
Инструкция по мед.применению препарата Нексиум
Слайд 64
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Варикозно
расширенные вены (ВРВ) пищевода выявляются
При компенсированном циррозе печени
- 30–40% иДекомпенсированном - 60%
Летальность при кровотечениях из ВРВ - 10–20% в течение 6 недель
Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.
N Engl J Med. 2010; 362, 5: 823-832.
Слайд 65
Классификация по локализации ВРВ
I тип – гастроэзофагеальные ВРВ
с распро-
странением на кардиальный и субкардиальный
отделы малой кривизны желудка;
II
тип – гастроэзофагеальные ВРВ от эзофаго-кардиального перехода по большой кривизне
по направлению к дну желудка;
III тип – изолированные ВРВ желудка без ВРВ
пищевода – варикозная трансформация вен
фундального отдела желудка;
IV тип – эктопические узлы тела, антрального
отдела желудка, двенадцатиперстной кишки
Национальные кли нические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка. –МЗ, 2015.
Слайд 66
Основные причины пищеводно-желудочных кровотечений
Гипертонический криз в портальной
системе
повышение портосистемного градиента более
12 мм рт.
ст.Трофические изменения слизистой пищевода и желудка
вследствие нарушения гемоциркуляции
воздействия кислотно-пептического фактора
Нарушения свертывающей системы.
Национальные клинические рекомендации по лечению кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, МЗ, 2015
Слайд 67
Медикаментозное лечение острого кровотечения из ВРВ
При подозрении на
кровотечение из ВРВ
раннее назначение вазоактивных препаратов (1a; A)
deFranchis
R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshopon methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010; 53:
Слайд 68
Препараты
Венозные вазодилататоры
Нитроглицерин
Нитропруссид
Вазоконстрикторы
Соматостатин
Октреотид
Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип)
Слайд 69
Метаанализ эффективности терлипрессина
20 клинических исследований с 1609 пациентами
Вывод
- для лечения острого кровотечения терлипрессин - препарат выбора
снижает риск смерти на 34%
Ioannou G.N. et al,, Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage
Cochrane atabase of Systematic Reviews. 2003
Слайд 70
Терлипрессин
Снижение портального давления на 30–40%
Эффект в течение 5
мин
Повышает АД на 15–20% и снижает ЧСС на 15%.
Уменьшается
число переливаний крови.Остановка кровотечения у 70% пациентов ЦП в течение 12 часов
плацебо 30%.
Слайд 71
Терлипрессин
Рекомендован при
подозрении на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической
диагностики
невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии
улучшает выживаемость.
кровотечениях
неясного генезалечения гепаторенального синдрома
Национальные клинические рекомендации по лечению кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, МЗ, 2015
Слайд 72
Применение
Терлипрессин
вначале болюсная инъекция 2 мг
затем
в/в по 1 мг каждые 6 часов 2–5 суток
по показаниямIoannou G.N. et al,, Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage
Cochrane atabase of Systematic Reviews. 2003
Национальные клинические рекомендации по лечению кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2015
Терлипрессин не повышал лактат
в условиях вазоконстрикции ткани не страдали от недостатка кислорода
И.Н. Пасечник, Е.И. Скобелев Анестезиология и реаниматология, 2015. № 1
