Презентация на тему Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа

отделов респираторного тракта самые распространенные рецидиви-
рующие инфекции у ЛЖВ,

обычно угрожающие жизни пациента. Возбудители этих ин-
фекций бактерии, реже вирусы и грибы.

• Бактериальные пневмонии, которые могут диагностировать­ся уже на ранней стадии ВИЧ-
инфекции, хорошо поддаются лечению антибиотиками .

• ВИЧ-инфицированные пациенты особенно подвержены инфекциям, вызванным инкапсу-
лированными бактериями, в частности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

• В дальнейшем, по мере угнетения иммунной системы, могут развиваться ОИ, поражаю-
щие легкие, наиболее серьезной из которых является ТБ легких.

• По мере ослабления легочного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут разви-
ваться такие опасные для жизни ОИ, как ПЦП и тяжелые пневмонии, вызванные вирусами
и другими грибами. В данной таблице суммированы заболевания респираторного тракта, ассоциированные с ВИЧ - инфекцией.

распространены в общей популяции, но у ВИЧ-инфицированных пациентов с

иммунодефицитом встречаются чаще и протекают тяжелее.
• Самый распространенный возбудитель – Streptococcus pneumoniae.
• Пациенты с бактериальной пневмонией жалуются на кашель и лихорадку, часто на боль в груди, затрудненное или учащенное дыхание.
• При рентгенологическом исследовании можно выявить типичные признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии; иногда выявляются атипичные инфильтративные изменении или изменения не обнаруживаются.
Диагностика:
Диагноз пневмонии обычно ставится на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования, которое позволяет выявить:
• Долевые или очаговые участки затемнения;
Диффузную инфильтрацию;
Нетипичные изменения, включая каверны.
Лечение:
Если состояние пациента не слишком тяжелое и нет подозрения на ПЦП, лечение можно проводить в домашних условиях. Рекомендации по лечению приведены в таблице ниже.

состояние пациента не улучшается (сохраняются лихорадка, лейкоцитоз, повышенный уровень

C-реактивного белка), необходима госпитализация и лечение антибиотиками второго ряда (см. табл. 5). Некоторым пациентам требуются ингаляции кислорода (в этом случае должно возникать подозрение на ПЦП).
Тяжелобольным показана немедленная госпитализация.
Если лечение не помогает, необходимо исключить ПЦП и ТБ. «Золотой стандарт» диагностики – бронхоальвеолярный лаваж с выделением возбудителя до начала антибактериальной терапии. Целесообразно использовать также посев крови; частота выявления пневмококков с помощью этого метода выше и можно повторить посев до 5 раз.

(МАК или МАИ), встречаются реже, чем другие ОИ. Для них характерны:

лихорадка;
потеря веса;
ночная потливость;
диарея;
слабость.
МАК обнаруживаются в крови и выделениях пациента. Подтверждает диагноз выявление кислотоустойчивых бактерий в стерильных в норме жидкостях и тканях (в крови, спинномозговой жидкости (СМЖ), биоптатах костного мозга и печени).
Диагностика:
Основной метод диагностики – посев крови на специальную среду.
У пациентов с клиническими проявлениями инфекции концентрация микобактерий в кро ви так велика, что посевы крови почти всегда оказываются положительными.
Поскольку при диссеминированных инфекциях, вызванных атипичными микобактериями, часто страдают печень и костный мозг, возбудителей можно обнаружить в биоптатах этих органов, окрашенных по Цилю–Нильсену.
Биопсия печени позволяет поставить предположительный диагноз и выиграть время.

Лечение:

хорошо переносятся, можно начать АРТ.
Обычно АРТ начинают через 4–6

недель после начала лечения инфекции, вызванной МАК. Через 6 месяцев, при условии, что число лимфоцитов CD4 >100/мкл, дозы антибиотиков можно уменьшить или перейти на поддерживающую терапию (вторичная профилактика).
Отмена вторичной профилактики допустима при условии, что число лимфоцитов CD4 остается достаточно высоким и стабильным на протяжении более 3–6 месяцев.
Необходимо продолжать лечение и вторичную профилактику инфекции, вызванной МАК, в течение 6 месяцев для достижения эффективности терапии предупреждения рецидивов.
Важно начинать лечение с антибактериальной терапии, для того чтобы не спутать побочные эффекты антибиотиков с побочными эффектами антиретровирусных (АРВ) - препаратов.
Под действием АРТ возможно развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета(ВСВИ) и обострение инфекции, вызванной МАК.

Возбудитель гриб Pneumocystis jirovecii (прежнее название – Pneumocystis carinii).
Типичные

жалобы -кашель, одышка и лихорадка.
В некоторых случаях при физикальном исследовании признаков поражения легких не обнаруживается.
У пациентов с ПЦП часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка и цианоз.
ПЦП может протекать очень тяжело и в отсутствие своевременного и правильного лечения приводить к смерти.

у ВИЧ-инфицированного пациента: лихорадка, дыхательная недостаточность, иногда цианоз.
У

пациента может быть сухой кашель, однако, диагностическим признаком считают одышку при отсутствии или слабых признаках поражения легких при физикальном исследовании.
Настораживающие рентгенологические изменения: гомогенные изменения(по типу матового стекла)
«Золотой стандарт» диагностики – исследование бронхоальвеолярного лаважа. Диагноз подтверждается при обнаружении цист Pneumocystis jirovecii в мокроте, выделенной при усиленном кашле, или аспирате, полученном при бронхоальвеолярном лаваже.
Если бронхоскопия недоступна, диагноз ПЦП подтверждает ухудшение показателей функции внешнего дыхания и газов артериальной крови.
Лечение следует начинать немедленно после постановки диагноза.

частности ингаляции кислорода. Схемы лечения приведены в табл. 7 и

8 ниже.

внутрь или внутривенно в течении 1-2 недель (уменьшает интерстециальный

отек легких).
-В тяжелых случаях можно использовать комбинированную терапию (например , ТМП /СМК и пентамидин) согласно нескольким сообщениям с описанием случаев, эта схема ассоциировалась с высоким риском токсичности. При тяжелой пневмонии может потребоваться искуственная вентиляция легких или ингаляции кислорода (при SaO2 <92%).Необходимо следить за побочными эффектами возможны нарушения со стороны почек (оба препарата),поджелудочной железы (пентамидин), костного мозга (ТМП и/СМК).Оценка лабораторных показателей должна проводиться 2 раза в неделю.
После купирования острых проявления ПЦП:
-необходимо продолжать вторичную профилактику ПЦП с использованием ТМП и СМК в дозе 1160/800 мг внутрь 1 раз в сутки продолжительного времени;
-профилактику можно отменить, когда число CD4 у пациента продолжает оставаться стабильным на уровне >200/мкл в течении, по крайней мере 3 месяцев.