Презентация на тему ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление

перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

час


JAMA 2005; 293: 979-86
Цели реперфузионного лечения в разные сроки

ИМ с ↑ ST

Период, критически зависящий от времени

Цель – спасти миокард

Период, не зависящий от времени

Цель – устранить окклюзию артерии

приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается

подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

без возможности проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента

с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт,

перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации

– АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет

Мужчина 79

лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3

снижение ФВ ЛЖ, передний ИМ, СН, QRS ≥ 120

мсек
** вероятный процент снижения смертности в течение года. Допущения: проведение ТЛТ на протяжении 3, 3-6, 6-12 ч от начала ИМ позволяет снизить смертность на 50, 25 и 12,5 % соответственно.

Simoons et al., 1993 (по Затейщикову Д.А.)

риск
Предикторы отказа от применения ТЛТ

Grade 3
Смертность: 3.7%
Кровоток TIMI Grade 2/1/0
Смертность: 7%
Gibson CM,

Circulation. 1999;99:1945-50

= 203
n = 46
n = 434
Полное
восстановление кровотока
(ст 3)
p

= 0.05

Смертность (%)

n = 79

5.1%

Gibson et al, Circulation 1999 (по Затейщикову Д.А.)

Частичный кровоток
(ст 2)

Минимальный кровоток
(ст 1)

Отсутствие кровотока
(ст 0)

на каждые 1000 пациентов с ОИМ (13,6%). Кроме того

– снижение новых случаев ХСН на 24, уменьшение частоты желудочковых аритмий на 16, остановок сердца – на 12

Алтеплаза против Стрептокиназы

GUSTO-Investigators, N Engl J Med 329 (1993)

Одновременно на 2 случая больше геморрагических инсультов (на каждые 1000 леченных больных)

Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615
%

LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой в

промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.

Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.


Circulation 1993; 88(6): 2556-64

инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса

тела пациента
Клиренс креатинина

инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса

тела пациента
Клиренс креатинина

остром инфаркте миокарда
в течение 6 часов от начала

развития симптомов:

в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:


Масса тела

превышает 65 кг

До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час

Болюс
10 мг
1-2 мин

Инфузия
50 мг 40 мг
60 мин 120 мин

в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:



Масса тела

65 кг и менее

До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час

Болюс
10 мг
1-2 мин

Инфузия
50 мг Остаток дозы*
30 мин до 120 мин

* Со скоростью 10 мг за 30 минут (общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела). Например, доза препарата для пациента с массой тела 60 кг составляет 90 мг

ограничивает применение на догоспитальном этапе
даже ускоренное введение занимает 90

минут

NH2

COOH

гликозилирования
Asn на
Thr в 103
дисульфидные связи
Активный сайт 478
“T”
“N”
“K”
Более

выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !

NH2

COOH

Gln на
Asn в 117

нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным

с острым инфарктом миокарда

Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235.
Тромболитическая терапия
Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)

al., Circulation 1998

миокарда
Van de Werf et al., Am Heart J 1999

остром инфаркте миокарда
Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении

(от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности

ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999

30 день
Внутрибольничн. ВЧК
Внутриб. масс.кровот.
Переливания крови
Ал-за
N=8488

6.18%
0.94%
5.94%
5.49%
Тен-за
N=8461

6.16%
0.93%
4.66%
4.25%
P


NS
NS
0.0002
0.0002

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Кривая смертности по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения
(популяция начавших лечение)

Альтеплаза

Тенектеплаза

Последующее наблюдение (месяцы)

Sinnaeve et al., Am Heart J 2003

инсультов у пациентов высокого риска (пожилые, женщины, старше 75

лет) – на 57%
Более низкая частота геморрагических осложнений, требующих гемострансфузии

и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ
Внедрение

унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях
Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики)
Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи

22–26.
ЭЛЕМЕНТЫ ЗАДЕРЖЕК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИЗИСА
МЕДИАННОЕ ВРЕМЯ (МИН)
Доставка
в больницу


На

вызове

Время «дверь-игла»

150

0

50

100

Пациенты из сельской местности, получившие тромболитики в больнице

Тромболизис

Тромболизис

Тромболизис

Городские пациенты, получившие лечение тромболитиками в больнице

Пациенты из сельской местности, получившие лечение тромболитиками на догоспитальном этапе

От звонка до
прибытия бригады

что от начала симптомов прошло не более 6 часов:

Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

препарата в течение 5–10 секунд
Режим
Соотношение: 1 мл = 5

мг = 1000 ЕД

10 000

ЕД

упаковка

10 мл

80–89 кг

9 мл

60–69 кг

7 мл

<60 кг

6 мл

8 мл

70–79 кг

8 000

ЕД

оптимальной дозировки ТНК по массе тела


0,1
1,0
10,0
Недостаточная доза:

Передозировка на 1-2
интервала:

Снижение
вероятности

Повышение
вероятности

начала ИМ
Успешный тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Желудочковая экстрасистолия.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из

AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.

Национальное руководство по СМП, 2007

(%)
7
8
8
6


Тромболизис
Первичная PCI
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26:

1063-1074

Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса

больше вертолетов?
Инвестировать больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства

для ЧКП?

Что мы можем предпринять?

течение первых 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо

как можно раньше начать введение фибринолитика.
Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию

неинвазивных
признаков реперфузии
миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200

ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ
Исследование

WEST, n=304

EHJ, 2006; 27, 1530-1538

%

1 года после ОИМ
Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10

лет!

г № ________

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ

МИОКАРДА

Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда
Код по МКБ-10: I 21
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь