Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)

Содержание

Инфекция – самое частое и общее осложнение, с которым сталкивается акушер.Patrick Duff Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002
СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)Ткаченко Инфекция – самое частое и общее осложнение, с которым сталкивается акушер.Patrick Структура материнской смертности в Украине Структура материнської смертності за причинами 1231!!!! Анализ 25 000 пациентов168 госпиталей5 летМеждународный Гайдлайн 2012 Определение сепсисаСепсис – генерализованное воспаление, вызванное присутствием инфекции (подозреваемым или документированным)Сепсис – Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока** Dellinger RP, Levy MM, Rhodes Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Интенсивная и антимикробная терапия*А. ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИЦВД – 8-12 мм рт. ст.САД Интенсивная и антимикробная терапия*С. ДиагностикаДо введения антибиотиков**Не менее 2-х проб кровиЧрезкожнаяЦентральный катетер*Dellinger Интенсивная и антимикробная терапия*D. Эмпирическая антибиотикотерапияНачало – в течении первого часаАнтибиотики широкого Микробиология cепсиса Лечение грамотрицательной инфекцииПри эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и сепсиса, Лечение грамотрицательной инфекцииНо и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию в Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать образование ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл)Необходимый компонент эмпирической и Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет от ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент Эмпирической АБТ госпитальных инфекций:пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП);осложненные и неосложненные Фармакокинетика после в/в введения 1000 мг орнидазола(M. Kondomines, C. Martin, ОюЗю Brun, Гемодинамическая поддержка*G. Инфузионная терапияКристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше – Гемодинамическая поддержка*H. Терапия вазопрессорамиЦель – САД >65 мм рт.ст.НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого Гемодинамическая поддержка*I. Инотропная терапияДобутамин 20 мкг/кг/мин если:Снижен СИ**Есть признаки гипоперфузии тканей при Дополнительная терапия*J. КортикостероидыНЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамикиГидрокортизон 200 мг/сут если гемодинамика Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиЭритромасса Критический уровень Hb Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиСвежезамороженная плазмаНе применяется для коррекции лабораторных показателей если:Нет Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиЭритропоэтин Не применяется*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Дополнительная терапия*Q. Контроль уровня глюкозы*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Дополнительная терапия*S. Терапия гидрокарбонатом натрия*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Дополнительная терапия*T. Профилактика венозного тромбоза*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Дополнительная терапия*U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et Дополнительная терапия*V. Питание*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Благодарю за внимание
Слайды презентации

Слайд 2 Инфекция – самое частое и общее осложнение, с

Инфекция – самое частое и общее осложнение, с которым сталкивается акушер.Patrick

которым сталкивается акушер.

Patrick Duff
Gabbe: Obstetrics - Normal and

Problem Pregnancies, 4th ed. 2002

Слайд 3 Структура материнской смертности в Украине

Структура материнской смертности в Украине

Слайд 4 Структура материнської смертності за причинами
1
2
3
1
!!!!

Структура материнської смертності за причинами 1231!!!!

Слайд 5 Анализ
25 000 пациентов
168 госпиталей
5 лет
Международный Гайдлайн 2012

Анализ 25 000 пациентов168 госпиталей5 летМеждународный Гайдлайн 2012

Слайд 6 Определение сепсиса
Сепсис – генерализованное воспаление, вызванное присутствием инфекции

Определение сепсисаСепсис – генерализованное воспаление, вызванное присутствием инфекции (подозреваемым или документированным)Сепсис

(подозреваемым или документированным)
Сепсис – это патологический процесс, в основе

которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Слайд 7 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока
*Dellinger RP,

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Слайд 8 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*
* Dellinger

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока** Dellinger RP, Levy MM,

RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis

Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** или положительный водный баланс >20мл/кг сут
*** при отсутствии сахарного диабета в анамнезе

Лихорадка >38.8 C
Гипотермия <36.0 C
Тахикардия >90 уд/мин
Измененное сознание
Значительные отеки**
Гипергликемия >7.7 ммоль/л ***

Слайд 9 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока
*Dellinger RP,

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Лейкоцитоз >12 000 мл-1
Лейкопения <4 000 мл-1
Более 10%незрелых лейкоцитов
 С-реактивный белок
 Прокальцитонин

Слайд 10 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока
*Dellinger RP,

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

АДсист <90 мм рт. ст.
САД <70 мм рт.ст.
Снижение АДсист более, чем на 40 мм рт ст. от возрастной нормы

Слайд 11 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока
*Dellinger RP,

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** в течении 2 часов при адекватной инфузионной терапии
*** Протромбиновый коэфициент >1.5; Активированное Частичное Тромбопластиновое Время - >60 с

Илеус 
Pao2 <300 
**Олигурия <0.5 мл/кг/час 
Креатинин >44.2 ммоль/л 
***Нарушения свертываемости 
Тромбоцитопения <100 000 мл-1 
Гипербиллирубинемия >70 ммоль/л 

Слайд 12 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока
*Dellinger RP,

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Гиперлактатемия >2 ммоль/л 
Снижение капиллярного кровотока

Слайд 13 Интенсивная и антимикробная терапия*
А. ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ЦВД –

Интенсивная и антимикробная терапия*А. ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИЦВД – 8-12 мм рт.

8-12 мм рт. ст.
САД >65 мм рт.ст.
Диурез >0.5 мл/кг/час
ScvO2

>70%
Нормализация уровня лактата

в течении первых 6 часов:

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Слайд 14 Интенсивная и антимикробная терапия*
С. Диагностика
До введения антибиотиков**
Не менее

Интенсивная и антимикробная терапия*С. ДиагностикаДо введения антибиотиков**Не менее 2-х проб кровиЧрезкожнаяЦентральный

2-х проб крови
Чрезкожная
Центральный катетер
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,

et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** начало антибиотикотерапии не может быть отложено более чем на 45 мин

Забор крови для посева

Слайд 15 Интенсивная и антимикробная терапия*
D. Эмпирическая антибиотикотерапия
Начало – в

Интенсивная и антимикробная терапия*D. Эмпирическая антибиотикотерапияНачало – в течении первого часаАнтибиотики

течении первого часа
Антибиотики широкого спектра действия
Выбор зависит от источника

инфекции
Ежедневная оценка эффективности
Продолжительность 3-5 дней**

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Слайд 16 Микробиология cепсиса

Микробиология cепсиса

Слайд 17 Лечение грамотрицательной инфекции

При эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных,

Лечение грамотрицательной инфекцииПри эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и

внутрибрюшных инфекций и сепсиса, основываясь на фармакокинетике /фармакодинамике, необходимо

отдавать преимущества меропенему (3 – 6 г/сут), имипинему (3-4 г/сут), цефепиму (по 2 г 3 р/сут) (Burgess DS, Frei CR. 2005).

Карбапенемы остаются наиболее активными антибиотиками против грамотрицательных бактерий, включая ESBL-, та AmpC-продуцирующие изоляты (Masterton RG, Turner PJ. MYSTIC Programme (1997-2002). Однако против бактерий, образующих биопленки, чувствительность к ним значительно снижена.


Слайд 18 Лечение грамотрицательной инфекции

Но и бактериологический анализ не позволяет

Лечение грамотрицательной инфекцииНо и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию

определить антибактериальную терапию в условиях резистентности ко всем применяемым

в настоящее время антибиотикам. Поэтому в этих случаях могут применяться следующие комбинации:
левофлоксацин/меропенем (Lister PD, et al., 2006);
ципрофлоксацин/тобрамицин (Macia MD, et al. 2006);
цефаперазон/сульбактам  (Ishii Y, et al., 2006);
амикацин/цефтазидим или амикацин/ левофлоксацин (Montanari MP et al.,2005)
цефтазидим/ левофлоксацин (Bassetti M, 2006)

В запасе только колистин (коломицин)!

Слайд 19 Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток.

Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать

Наибольшей способностью стимулировать образование провоспалительных цитокинов обладает липополисахарид грамотрицательных

бактерий.

Обильное высвобождение этого эндотоксина из погибших бактерий может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до септического шока

Фторхинолоны и ССВО

Слайд 20 ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл)
Необходимый

ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл)Необходимый компонент эмпирической

компонент
эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии резистентных госпитальных и внегоспитальных

инфекций

Слайд 21 Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых

Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет

уровень MRSA составляет от 10-25% (Польша) до 25-50% (Словакия,

Венгрия) и выше 50% (Румыния).

S.aureus: распространенность (%) инвазивных изолятов, резистентных к метициллину, в странах Европы3

3Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, 2012.

Слайд 22 ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент
Эмпирической АБТ госпитальных инфекций:
пневмония, включая вентилятор-ассоциированную

ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент Эмпирической АБТ госпитальных инфекций:пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП);осложненные и

(ВАП);
осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая

послехирургические, диабетискую стопу, остеомиелит;
инфекции, сопровождающиеся бактериемией;
Целенаправленной АБТ госпитальных и внегоспитальных инфекций, вызванных:
S.aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA);
Энтерококками, включая E.faecalis и E.faecium, устойчивыми к ванкомицину (VRE);
Полирезистентными пневмококками и стрептококками.

Слайд 23 Фармакокинетика после в/в введения
1000 мг орнидазола
(M. Kondomines,

Фармакокинетика после в/в введения 1000 мг орнидазола(M. Kondomines, C. Martin, ОюЗю

C. Martin, ОюЗю Brun, B. Bruguerolle, and P. de

Maricco, Program Abstr. 6th Mediterranean Cong. Chemother., p. 185, 1988).

Однократное в/в введение Орнигила 1000 мг, достаточно для достижения и поддержание уровней концентрации препарата в сыворотке и тканях ≥ МПК90 для B. Fragilis.

Слайд 24 Гемодинамическая поддержка*
G. Инфузионная терапия
Кристаллоиды – препараты первого выбора

Гемодинамическая поддержка*G. Инфузионная терапияКристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше

30 мл/кг (лучше – сбалансированные (Стерофундин®)
Растворы гидроэксиэтилкрахмала не показаны

!!!!
Альбумин только для пациентов требующих больших объемов кристаллоидов
Контроль гемодинамики и тканевой перфузии

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Слайд 25 Гемодинамическая поддержка*
H. Терапия вазопрессорами
Цель – САД >65 мм

Гемодинамическая поддержка*H. Терапия вазопрессорамиЦель – САД >65 мм рт.ст.НОРАДРЕНАЛИН – препарат

рт.ст.
НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого выбора
Дополнительные препараты если цель не

достигнута
Адреналин
Вазопрессин
Допамин – только для тщательно отобранных пациентов**
Низкие дозы Допамина НЕ применяются для поддержки функции почек


*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий

Слайд 26 Гемодинамическая поддержка*
I. Инотропная терапия
Добутамин 20 мкг/кг/мин если:

Снижен СИ**
Есть

Гемодинамическая поддержка*I. Инотропная терапияДобутамин 20 мкг/кг/мин если:Снижен СИ**Есть признаки гипоперфузии тканей

признаки гипоперфузии тканей при адекватной инфузионной терапии и нормальном

САД***


*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий
** сердечный индекс
*** среднее артериальное давление

Слайд 27 Дополнительная терапия*
J. Кортикостероиды
НЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамики
Гидрокортизон

Дополнительная терапия*J. КортикостероидыНЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамикиГидрокортизон 200 мг/сут если

200 мг/сут если гемодинамика нестабильна, несмотря на интенсивную терапию




*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Слайд 28 Дополнительная терапия*
K. Переливание компонентов крови
Эритромасса
Критический уровень Hb

Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиЭритромасса Критический уровень Hb

продолжающейся кровопотери, тяжелой гипоксемии
Целевой уровень Hb – 70-90 г/л

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Слайд 29 Дополнительная терапия*
K. Переливание компонентов крови
Свежезамороженная плазма
Не применяется для

Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиСвежезамороженная плазмаНе применяется для коррекции лабораторных показателей

коррекции лабораторных показателей если:
Нет признаков кровотечения
Не планируется оперативное вмешательство
*Dellinger

RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Слайд 30 Дополнительная терапия*
K. Переливание компонентов крови
Эритропоэтин
Не применяется
*Dellinger RP,

Дополнительная терапия*K. Переливание компонентов кровиЭритропоэтин Не применяется*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes

Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Антитромбин
Не применяется

Слайд 31 Дополнительная терапия*
Q. Контроль уровня глюкозы
*Dellinger RP, Levy MM,

Дополнительная терапия*Q. Контроль уровня глюкозы*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et

Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines

for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Измерение каждые 2-4 часа
Инсулинотерапия показана если:
Уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л)
Целевой уровень глюкозы – 180-110 мг/дл (10 – 6 ммоль/л)


Слайд 32 Дополнительная терапия*
S. Терапия гидрокарбонатом натрия
*Dellinger RP, Levy MM,

Дополнительная терапия*S. Терапия гидрокарбонатом натрия*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et

Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines

for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для коррекции ацидоза (pH>7.15), вызванным увеличением содержания лактата


Слайд 33 Дополнительная терапия*
T. Профилактика венозного тромбоза
*Dellinger RP, Levy MM,

Дополнительная терапия*T. Профилактика венозного тромбоза*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et

Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines

for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Низкомолекулярный гепарин
Компрессия нижних конечностей


Слайд 34 Дополнительная терапия*
U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ
*Dellinger RP, Levy

Дополнительная терапия*U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,

MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Обязательно для пациентов с риском развития стрессорых язв ЖКТ
H2 блокаторы
Ингибиторы протонной помпы

Слайд 35 Дополнительная терапия*
V. Питание
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,

Дополнительная терапия*V. Питание*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving

et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management

of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Оральное (энтеральное) питание предпочтительнее голодания или в/в введения глюкозы
В течении первой недели:
суточный калораж – 500 ккал
избегайте полного парентерального питания

  • Имя файла: sepsis-i-septicheskiy-shok-v-akusherskoy-praktike-diagnostika-i-intensivnaya-terapiya.pptx
  • Количество просмотров: 142
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Пейзажная лирика Ф.И.Тютчева
Следующая - Математическая статистика и теория вероятностей

Похожие презентации

Презентация Қылмыс, нашақорлық - қауіпті дерт Презентация Қылмыс, нашақорлық - қауіпті дерт 269
Воспитатель - творческие особенности Воспитатель - творческие особенности 100
Моя семья Моя семья 103
Презентация по башкирскому языку на тему Аҙыҡ-түлек Презентация по башкирскому языку на тему Аҙыҡ-түлек 131
Великая Отечественная Война (презентация) презентация Великая Отечественная Война (презентация) презентация 96
Образ клоуна Образ клоуна 168
Операционные системы Операционные системы 115
Конкурс Экомода 2017 презентация Конкурс Экомода 2017 презентация 193
Педагогические технологии на основе личностной ориентации педагогического процесса Педагогические технологии на основе личностной ориентации педагогического процесса 132
ПРЕЗЕНТАЦИЯ Народные игры презентация к уроку (младшая группа) ПРЕЗЕНТАЦИЯ Народные игры презентация к уроку (младшая группа) 105
Презентация Уголок экспериментирования презентация Презентация Уголок экспериментирования презентация 89
Содействие успешномутрудоустройству студентов Содействие успешномутрудоустройству студентов 83
Презентация РППС презентация Презентация РППС презентация 144
Жили мы по одиночке, жили… Жили мы по одиночке, жили… 88
Векторы и операции над ними Векторы и операции над ними 96
Влияние мультфильмов презентация к уроку (средняя группа) Влияние мультфильмов презентация к уроку (средняя группа) 90
Презентация для коучинга по теме Роль обратной связи в образовательном процессе Презентация для коучинга по теме Роль обратной связи в образовательном процессе 150
Тире между подлежащим и сказуемым Тире между подлежащим и сказуемым 102
Батик-Роспись по шелку Батик-Роспись по шелку 92
Самый умный студент Самый умный студент 114
Узбекские национальные блюда. Узбекские национальные блюда. 138
Презентация опыта работы по духовно-нравственному воспитанию детей 6-7 лет. презентация Презентация опыта работы по духовно-нравственному воспитанию детей 6-7 лет. презентация 116
ДПА 11 класс ДПА 11 класс 95
Конструкторы и деструкторы Конструкторы и деструкторы 105
Анализ графиков функции y=x^2+1и ее производной Анализ графиков функции y=x^2+1и ее производной 91
Анализ финансового состояния предприятия по дисциплине Анализ финансово-хозяйственной деятельности по срециальности 080501 Менеджмент (по отраслям) Анализ финансового состояния предприятия по дисциплине Анализ финансово-хозяйственной деятельности по срециальности 080501 Менеджмент (по отраслям) 112
Презентация по правилам дорожного движения в средней группе детского сада презентация к занятию (средняя группа) Презентация по правилам дорожного движения в средней группе детского сада презентация к занятию (средняя группа) 98
Презентация ОТКУДА К НАМ ХЛЕБ ПРИШЁЛ презентация к уроку по окружающему миру (старшая группа) по теме Презентация ОТКУДА К НАМ ХЛЕБ ПРИШЁЛ презентация к уроку по окружающему миру (старшая группа) по теме 91
Что такое толерантность? Что такое толерантность? 106
ЛИПИДЫ - СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА konstantin german - chair head of natural sciences, medical university reaviz - www.reaviz.ru ЛИПИДЫ - СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА konstantin german - chair head of natural sciences, medical university reaviz - www.reaviz.ru 104