Презентация на тему ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОЛИАРТРИТА

вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки,

простейшие, глисты).
Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть
неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии
(туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный,
токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при
сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.
2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий
остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная – болезнь Пертеса).
3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы,
капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко- Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях
5. Травматические и посттравматические артриты.
6. Сочетанные формы.

заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу

эрозивно-деструктивного полиартрита с последующей деформацией суставов и развитием анкилозов и системным поражением внутренних органов.
Поражения суставов Выведенный коэффициент для факторов РА
1 большой 0
2 – 10 больших суставов 1
1 – 3 малых суставов (вне зависимости от состояния больших суставов) 2
4 – 10 малых суставов (вне зависимости от состояния больших суставов) 3
> 10, включая как минимум 1 малый 5
Серологические тесты (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования)
Негативные результаты тестов: РФ и АЦПА 0
Слабоположительный результат тестов: РФ или АЦПА 2
Высокоположительный результат тестов: РФ или АЦПА 3
Острофазная реакция (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования)
Результаты тестов: СРБ и СОЭ (норма) 0
Результаты тестов: СРБ или СОЭ (выше нормы) 1
Продолжительность симптомов
< 6 недель 0
> 6 недель 1

Ревматоидный артрит подтвержден, если сумма коэффициентов факторов РА ≥ 6/10!
Слабо положительными считаются результаты, превышающие N, но не более чем в 3 раза (≤3* N);
Сильно положительными считаются результаты, превышающие N более чем в 3 раза (>3* N);

(Критерии классификации ревматоидного артрита (РА) Американской Коллегии Ревматологии/ Европейской Лиги против Ревматизма, 2010г.)

и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора).

al. 1981.

Серонегативная асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей).

И один

или несколько следующих критериев:

уретрит/цервицит;
дизентерия;
воспалительные изменения глаз;
поражение кожи / слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия.

Э.Р. Агабабова, 1997 г

Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек;
Молодой возраст заболевших;
Острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами;
Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в 80 - 90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки (если хламидии не обнаружены в соскобах, но имеются признаки воспаления мочеполовой системы, его можно считать хламидийным при определении антихламидийных антител в сыворотке крови в титре 1:32 и более).

носоглоточной инфекции.
2. Конъюнктивит.
3. Колит (поражение терминального отдела

тонкого кишечника и толстого кишечника).
4. Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии.
5. Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200 и его нарастание).
Гонококковый артрит.
развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной гонококковой инфекции примерно у 2-х% больных. По течению бывает острый и хронический.

и артралгий в первые месяцы заражения гонореей или при

обострении хронической латентной гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у мужчин – коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений. Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин), синдром Рейтера - у мужчин. Хронический гонококковый полиартрит по клинике напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева.
2. Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы, связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени).
3. Развитие вторичного плоскостопия.
4. Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее - развитие везикулопустулезных проявлений).
5. Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в суставах редки.
6. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).
7. Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из уретры, прямой кишки и глотки.
8. Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови и синовиальной жидкости.
9. Отмечается хороший эффект от пенициллина.

костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев, реже

- в тазобедренном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах. Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и синовиальные оболочки.

Диагностика туберкулезного артрита:
1. Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь.
2. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.
3. Лимфаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура, похудание.
4. Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при томографии суставов).
5. Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.
6. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.
7. Рефрактерность к салицилатам.

у человека является Brucella melitensis. Данная инфекция распространена среди

коз, коров и передается посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и скотников. Инкубационный период 3 недели.

Диагностика бруцеллезного артрита:
1. Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление некипяченого молока.
2. Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков, трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге). Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает туберкулез.
3. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости, крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра антител к Brucella melitensis.

сифилисе.

1. Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе.
Полиартрит в

8-16 лет (поражение коленных суставов в виде веретенообразной формы за счет выпячивания заворотов - сустав Клаттона).
Выражен болевой синдром, признаки нарушения функции суставов незначительны;
Признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы Гетчинсона;
Положительные серологические тесты на сифилис.

2. Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на
стадии вторичного и третичного сифилиса).
На стадии вторичного сифилиса поражение крупных суставов (коленных), позвоночника, тендовагиниты, периостит, легкие мышечные атрофии;
Признаки вторичного сифилиса (сыпь, аллопеция, лимфоаденопатия);
На стадии третичного сифилиса - появление периостита большеберцовой кости и ключицы (распространение гуммозной инфильтрации на кости), артропатия Шарко (поражение одного сустава), ассоциированная со спинной сухоткой;
Положительные серологические тесты на сифилис при вторичном и третичном сифилисе.

их являются клещи.
Диагностика Лаймской болезни (боррелиоза):
1. Полиартрит

преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит).
2. Анамнестическое указание на отдых или работу в лесной зоне (в весенне-летний период).
3. Общие смптомы: лихорадка, головная боль, скованность в шее.
4. Кожные изменения после укуса клеща: мигрирующая эритема на туловище или конечностях (проходит через 3 недели).
5. Лимфоаденопатия.
6. Поражения висцеральных органов: сердце (нарушение сердечной
проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных нервов (корешковый синдром).
7. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и серологическое исследование крови на боррелиоз.

через 6-7 лет после кожных проявлений, иногда предшествует кожным

проявлениям заболевания.
Существуют эндемичные районы по псориазу. Псориатический артрит ассоциируется с антигенами HLA - В27, В17 (В13) и CW6.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathis, 1974):
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).
3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).
5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор (обнаруживается положительный ревматоидный фактор у 5-10% больных).
8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.
9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.
10.Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо 5 критериев (обязательны 9, 10).

изменения и изменения ногтей:
псориатические бляшки могут локализоваться в волосистой

части головы, иногда наблюдаются изолированные поражения кожи, разгибательных поверхностей, локтевых, коленных суставов, ладоней, подошв (форма Барбера), подмышечной или паховой области (пораженные участки окружены по периметру резко отграниченным краем);
при отсутствии поражения кожи диагностическое значение имеют поражения ногтей: точечные поражения ногтевых пластинок (углубления напоминают поверхность наперстка), онихолизис (истончение) и атрофия ногтевых пластинок;
2. Некоторые особенности псориатического артрита:
асимметричное разрозненное поражение межфаланговых или плюснефаланговых суставов, “пальцы-сосиски” (продольное поражение 3-х суставов, сухожильных влагалищ и мягких тканей);
преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов;
мутилирующий синдром: выраженные деструктивные изменения и остеолиз костей кисти;

3-4-й стадии и один клинический критерий;
-двусторонний сакроилеит 2-й стадии

или односторонний сакроилеит 3-4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим).

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Май W. [et al.], 1996):

1) генетический: наличие HLA-B27 - 1,5 балла;

2) клинические:
боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков: начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) - 1 балл;
боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения - 1 балл;
боль в грудной клетке - спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) - 1 балл;
периферический артрит или боль в пятках - 1 балл;
передний увеит - 1 балл;
снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях - 1 балл;

3) лабораторные: повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин - более 15 мм/ч, у женщин - более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин - более 20 мм/ч, у женщин - более 30 мм/ч) - 1 балл;

4) рентгенологические: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) - 1 балл.

Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

язвы на половых органах и увеит с гипопионом)


Диагностические критерии

Американской Ассоциации Офтальмологов
Выделяет следующие диагностические критерии болезни Бехчета:

Рецидивирующий афтозный стоматит
Рецидивирующие афты наружных половых органов
Увеит
Синовит
Кожный васкулит
Менингоэнцефалит

Диагноз считается достоверным при наличии любых двух симптомов плюс обязательное афтозное поражение слизистых оболочек.

кристаллических уратов в суставной жидкости

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих

кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
3. моноартикулярный характер артрита;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;
6. одностороннее поражение суставов свода стопы;
7. узелковые образования, напоминающие тофусы;
8. гиперурикемия;
9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
10. асимметричное припухание пораженного сустава;
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12. отсутствие флоры в суставной жидкости.