Слайд 2
Хронический миелолейкоз
- Хронический миелолейкоз – злокачественная
опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток предшественниц миелопоэза, морфологическим
субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты.
- На долю его приходится около 20% среди всех лейкозов. В странах Европы по частоте ХМЛ занимает третье место после ОЛ и ХЛЛ. Ежегодная заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 на 100000 населения. Мужчины составляют 55-60% больных возраст – чаще между 30-40 годами.
Слайд 3
Этиология
Ионизирующая радиация
Химические вещества – бензол и
другие ароматические углеводороды
Среди пострадавших от атомной бомбардировки японских
городов Нагасаки и Хиросимы лейкоз развился через 11 лет в 30% случаев
Среди лиц, получавших лучевую терапию по поводу анкилозирующего спондилита, ХМЛ развился в 20% случаев
Слайд 4
Этиология
Среди женщин, которые получали лучевую терапию по поводу
рака матки, ХМЛ диагностирован через 9 лет в 30%
случаев.
Маркерами генетической предрасполо-женности к хроническому миелолейкозу является наличие HhA – антигенов CW3 и CW4.
Слайд 5
Этиология
Хронический МЛ является результатом злокачественной трансформации стволовой
клетки, что доказывается:
вовлечением в патологический процесс не только
гранулопоэза, но и эритропоэза и тромбопоэза;
наличием филадельфийской хромосомы (22q-) в эритробластах, нейтрофилах, эозинофилах, базофилах, макрофагах и мегакариоцитах;
наличием одного и того же изофермента глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы в перечисленных клетках, но не в фибробластах и других соматических клетках у женщин с ХМЛ, которые являются гетерозиготами по изоферментам А и В.
Слайд 6
Классификация ХМЛ
Клинические варианты
Типичная ХМЛ с филадельфийской хромосомой
Атипичная
ХМЛ без филадельфийской хромосомы
Хронический МЛ у детей
Морфологические варианты
Хроническая эозинофильная лейкемия
Хроническая базофильная лейкемия
Хроническая моноцитарная лейкемия
Хроническая нейтрофильная лейкемия
Фазы клинического течения
Начальная фаза
Хроническая стабильная фаза
Фаза акселерации
Фаза бластного криза
Слайд 7
Типичный ХМЛ
Начальная стадия – характеризуется отсутствием патогномоничных
симптомов. Но можно выявить: частые «простудные» заболевания немонтивированную слабость,
снижение работоспособности. Это симптоматика прогрессивно нарастает появляются боли в левом подреберье, небольшая потливость по ночам, снижение аппетита.
Слайд 8
Общий анализ крови:
Увеличение лейкоцитов до 15-20х109/л;
Сдвиг лейкоцитарной
формулы влево различной степени выраженности с появлением молодых форм
гранулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов;
Содержание гранулоцитов до 85-95%;
Характерно увеличение числа базофилов до 5-10%, нередкое одновременным, увеличением числа эозинофилов до 5-8% (эозинофильно - базофильная ассоциация);
Уменьшение числа лимфоцитов до 10-5%;
Количество эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным или незначительно сниженным.
Слайд 9
Исследование пунктата грудины
В миелограмме выявляется увеличение
количества клеток гранулоцитарного ряда со сдвигом влево, увеличение мегакариоцитов.
Количество бластов в миелограмме незначительно увеличено или остается на верхней границе нормы.
Слайд 10
Картина крови с хроническим
миелолейкозом и высоким лейкоцитозом
Более
«молодая» форма с большим содержанием про-миелоцитов (крупные базофильные клетки
с нежным ядром).
Слайд 11
Картина крови при хроническом миелолейкозе Преобладают баэофильные и
нейтрофильные миелоциты; на 7 часах — эозинофильный миелоцит
Слайд 12
Хроническая стабильная фаза
В этой фазе имеется четкая клинико-гематологическая
картина ХМЛ, стабильно протекающего.
Жалобы: слабость, ночная потливость, боли в
левом подреберье, снижение массы тела, повышение температуры тела.
Осмотр: бледность кожи и слизистых, высыпание на коже (папулы, петехии), но не увеличены.
Сердечно-сосудистая система – проявления миокардиодистрофии.
Органы дыхания: склонность и инфекционно-воспалительным заболеваниями.
Органы пищеварения: хронические гастриты со сниженной секреторной функцией, у 14% больных – язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки.
Слайд 13
Хроническая стабильная фаза
Наиболее характерно: спленомегалия у 90-95% больных,
сопровождается болевым синдромом. Увеличение печени у 50-60% больных обусловлено
лейкемической инфильтрацией.
Поражение органов мочевыделения – частое развитие пиелонефрита, мочекислый диатез (много уратов из-за распада лейкозных клеток) и развитие мочекаменной болезни. У мужчин – импотенция и приапизм.
Костно-мозговая система: артралгии, боли в костях, участки остеолиза, остеоатрофия.
Органы зрения: лейкозные полосы инфильтратов и кровоизлияние величины.
Поражение нервной сиитемы – не имеет ярких клинических проявлений.
Слайд 14
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз, лейкоцитов до 50-300 х 109/л;
Сдвиг
лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов. Количество
бластов 1-2%. Характерно: наличие всех переходных форм, гранулоцитарного ряда.
Увеличение количества базофилов и эозинофилов, количество базофилов увеличивается до 10-15%;
Снижено абсолютное количество лимфоцитов;
Анемия нормохромная, гемоглобин не ниже 100г/л.
Слайд 15
Миелограмма:
мозг гиперклеточный, содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов увеличено,
повышено количество гранулоцитов, определяются все элементы гранулоцитарного ряда. Количество
бластов не превышает 10% от числа всех клеток. Эритропоэз снижен. Соотношение гранулоциты/эритроциты 10:1-30:1 (норма 2:1-4:1)
Слайд 16
Биохимический анализ крови:
Повышенное содержание мочевой кислоты;
Повышенное содержание
витамина В12 и транскобаламина I и III за счет
увеличения их продукции гранулоцитами;
Повышение ЛДГ, К+, Са+, особенно при резком обострении заболевания;
Гипогликемия за счет утилизации глюкозы гранулоцитами;
Снижение холестерина коррелирует с малой продолжительностью жизни
Слайд 17
Критерии хронической фазы миелолейкоза
Сочетанное или изолированное увеличение
размеров селезенки и печени;
Содержание лейкоцитов в периферической крови более
80х109/л;
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево с общим количеством миелобластов и промилоцитов более 4%;
Общая клеточность костного мозга более 350х109/л;
Общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 8%;
Содержание клеток нейтрофильного ряда в костном мозге более 85%;
Слайд 18
Критерии хронической фазы миелолейкоза
Содержание клеток нейтрофильного ряда в
костном мозге более 85%;
Содержание клеток эритроидного ряда в костном
мозге менее 5%;
Общее количество клеток базофильного и эозинофильного рядов в костном мозге более 6,5%;
Активность щелочной фосфотазы нейтрофилов периферической крови не более 20%;
Гиперплазия гомопоэтической ткани за счет клеток гранулоцитарного ростка в костном мозге.
Продолжительность фазы может колебаться от 2 до 10 лет.
Слайд 19
Спленомегалия при тяжелой форме хронического миелолейкоза
Слайд 20
Фаза миелопролиферативной акселерации
Трактуется как фаза обострения
болезни или прогрессирование. Развивается поликлоновый характер процесса. Течение становится
злокачественным, резко увеличиваются все субъективные и объективные проявления заболевания. Отмечается экстрамедуллярный опухолевый рост (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки). Клиника напоминает проявления острого лейкоза.
Слайд 21
Общий анализ крови:
Изменения схожи как
и при стабильной фазе, однако, значительно более выражены. Наблюдается
значительная анемия, резко увеличено количество лейкоцитов. Много молодых клеток гранулоцитов, одного ряда, увеличивается количество бластов до 15%, базофилов до 20% и более. Эозинофилов. Количество тромбоцитов разное (↑↓), появляются мегатромбоциты
Слайд 22
Миелограмма:
Увеличение промиелоцитови бластных клеток до 10% и
более;
Возрастание базофилов и эозинофилов;
Снижение мегакариоцитов;
Большая редукция красного кровяного ростка.
Трепанобиопсия
подвздошной кости: возрастает количество гранулоцитов, бластов и промиелоцитов.
Слайд 23
Критерии диагностики фазы акселерации ХМЛ:
15% и более
бластных клеток в периферической крови;
30% и более бластных клеток
и промиелоцитов в периферической крови;
20% и более базофилов в периферической крови;
менее 100х10% тромбоцитов;
новые хромосомные аномалии;
потребность в увеличении дозы цитостатиков для контроля над течением заболевания;
Слайд 24
Критерии диагностики фазы акселерации ХМЛ:
спленомегалия, не контролируемая терапией;
развитие
фиброза костного мозга;
10% и более базофилов и эозинофилов в
костном мозге;
триада: лейкоциты > 5х109/л, Нt < 25%. Тромбоциты < 100х109/л, не контролирумые терапией;
необъяснимая лихорадка и боли в костях.
Слайд 25
Бластный криз
Общий анализ крови:
выраженная нормохромная анемия с
исчезновением ретикулоцитов;
лейкоцитоз (возможна лейкопения);
нейтропения;
значительное увеличение количество бластов до 30;
и более;
феномен «провала» в лейкоцитарной формуле, как при остром лейкозе;
тромбоцитопения;
увеличение базофилов зрелых или молодых форм.
Слайд 26
Картина крови при терминальном обострении ба-зофильной формы хронического
миелолейкоза. Преобладают атипичные клетки с уродливым ядром и базофильной
зернистостью.
Слайд 27
Бластный криз
Миелограмма:
Увеличение количества бластов до 30% и более;
Уменьшение
количества зрелых гранулоцитов;
Значительное снижение мегакариоцитарного и эритроцитарного ростка;
Слайд 28
Морфолгия бластов
Миелобластный;
Лимфобластный;
Промиелоцитарный;
Миеломонобластный;
Монобластный;
Эритробластный;
Мегакариобластный;
Недифференцированный;
Смешанный.
Слайд 29
Пунктат костного мозга
Гемоцитобластная метаплазия костного мозга. Такая
же картина периферической крови. В препарате почти сплошь гемоцитобласты.
В
костном мозгу (пунктат) отмечаются атипичные гемоцитобласты (парагенерации).
Слайд 30
Бластные клетки
Пунктат костного мозга ребенка 7 лет
с острым лимфобластным лейкозом
Слайд 31
Прогноз при ХМЛ
Неблагоприятные прогностические признаки ХМЛ:
Возраст >
60 лет;
Симптомы интоксикации (слабость, потливость, потеря веса);
Гепатомегалия 4 см;
Спленомегалия
≥ 5 см;
Анемия < 100 г/л;
Увеличение количества бластов в крови > 3%, костном мозге ≥ 5%;
Увеличение количества базофилов в крови ≥ 7%;
Увеличение количество эозинофилов в крови ≥ 4%;
Тромбоцитоз > 500х109/л;
Лейкоцитоз > 100х109/л.
Слайд 32
Лечение ХМЛ
Миелосан
При невысоком лейкоцитозе (15,0-30·10х109/л) и не
увеличенной или незначительно увеличенной селезенке доза миелосана 2 мг
2-3 раза в неделю оказывается достаточной для снижения лейкоцитов до 8,0-10,0х109/л.
С высоким лейкоцитозом (100,0-500,0х109/л), больших размерах селезенки назначают 6-8 г препарата ежедневно в течение 2-4 месяцев удается добиться желаемого эффекта снижения лейкоцитоза.
При снижении количества лейкоцитов до 7,0-15,0х109/л, больного переводят на поддерживающее лечение с дозами миелосана 2 мг 1-3 раза в неделю.
Больным с высоким лейкоцитозом назначается одновременно аллопуринол в дозах 600-800 мг в сутки.
Слайд 33
Лечение ХМЛ
В 1996 году появилось первое сообщение о
применении при лечении ХМЛ гидроксимочевины, которая влияет на более
зрелые клетки, обеспечивая быстрое, но кратковременное снижение количества лейкоцитов. Выпускается в капсулах по 500 мг. Назначают 40 мг/кг в сутки с уменьшением дозы до 2 г при снижении лейкоцитов
Слайд 34
Лечение ХМЛ
Рекомбинатный интерферон - ежедневные дозы 2-4 МИ/м2,
(МИ – 1000000ЕД) вызывали снижение лейкоцитов до 9,0х109/л у
31-38% больных.
Предложены следующие схемы: лечение ХМЛ следует начинать с цитостатического препарата, лучше всего гидроксимочевины. Может быть использован и миелосан. При снижении количества лейкоцитов до 10,0х10,9/л показано лечение λ-интерференом.
Применяется рекомбинатный интерферон в сочетании с малыми дозами цитобарина
Слайд 35
Лечение ХМЛ
В последние годы стали применять препарат
Гливек - ингибитор ВСr-Abl тирозиновой кислоты.
Вторая линия – дазанитиб
– ингибитор киназ
Нилотиниб – дериваннт амидопиридина
Применяется аллогенная трансплантация костного мозга, стволовых клеток.
Слайд 36
Хронический лимфолейкоз
Клональное лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся
пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов
на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.
Клеточный субстрат – морфологически зрелые лимфоциты (β-лимфоциты ~ 95%, Т-лимфоциты – 5%). В странах Европы на долю его приходится 30% среди всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость составляет в этих странах 3-3,5 на 100000 населения, а среди лиц старше 65 лет – до 20 на 1000000 населения. Около 70% заболевают между 50 и 70 годами.
Слайд 37
Клиническая картина
Формы:
доброкачественная;
прогрессирующая;
спленомегалическая;
абдоминальная;
опухолевая;
костномозговая;
пролимфоцитарная.
Слайд 38
Периоды заболевания
Начальный период
Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов
типичной формы практически одинаково, без особых проявлений.
Основными клиническими
проявлениями ХЛЛ являются на этой стадии увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз.
Второй характерный признак ХЛЛ в начальном периоде – лейкоцитоз (10-30х109/л) и увеличение количества лимфоцитов до 60-80%.
Слайд 40
При Т-клеточном варианте ХЛЛ наблюдаются неспецифические проявления кожи:
экзема, псориаз, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи, герпес зостер
Слайд 41
Клинические проявления
Селезенка и печень: спленомегалия может способствовать
тромбоцитопении. При значительном увеличении лимфоузлов в области воротной вены
может развиваться портальная гипертензия.
Желудочно-кишечный тракт: лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки ЖКТ – язвенное поражение слизистой желудка, развитие синдрома мальабсорбции.
Легкие: лейкемическая инфильтрация легких, плевры.
Сердце: миокардиодистрофия.
Почки: лейкемическая инфильтрация.
ЦНС: поражение бывает редко выраженным.
Слайд 42
Общий анализ крови:
лейкоцитоз, общее количество превышает 50х109/л,
резкое увеличение лимфоузлов. Достоверное увеличение лейкоцитов 10х109/л. характерный признак
ХЛЛ – появление клеток Боткина-Гумпрехта – полуразрушенных ядер лимфоцитов. У 50% больных обнаруживается нормохромная анемия, обусловленная:
лейкозной инфильтрацией костного мозга;
появление антител класса IgG к эритроцитам;
повышенным разрушением эритроцитов в селезенке
Слайд 43
Лабораторные данные
Миелограмма: лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют 30% и
более, до 60%. Значительное уменьшение гранулоцитов.
Трепанобиопсия: применяется редко, только
с целью дифференциальной диагностики.
Пункция лимфоузлов: зрелые лимфоциты, их пролиферация.
Пункция селезенки: пролиферация лимфоцитов до 90-98%.
Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: повышение активности ферментов печени и билирубина.
Иммунологический анализ крови: типичная β-клеточная форма. Снижение Т-лимфоцитов хелперов, повышение Т-супрессоров.
Появление аутоиммунных нарушений: анемии, тромбоцитопении.
Слайд 44
Терминальная стадия
Может трансформироваться в:
В синдром Рихтера –
переход ХЛЛ в диффузную, агрессивную крупноклеточную иммунобластную лимфосаркому, состоящую
из крупных лимфоцитов. Продолжительность жизни составляет 6-12 месяцев.
В пролимфоцитарный лейкоз до 15%, характерна прогрессирующая спленомегалия с продолжительностью жизни 9 месяцев.
В острый лейкоз до 2%.
Прогноз болезни: выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет. После начала химиотерапии (при прогрессировании заболевания) 4-6 лет.
Слайд 45
ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ
Наибольшее распространение в 70-80-х годах получили схемы
СОР, СИоР, САР.
СОР:
Циклофосфан 400 мг/м2 в сутки в/в
с 1 по 5 день;
Винкристин – 1,4 мг/м2 в 1 день;
Преднизолон – 60 мг/м2 с 1 по 5 день внутрь.
САР:
Циклофосфан -500 мг/м2 в/в в сутки в 1 день;
Адриамицин - 50 мг/м2 1 день в/в;
Преднизолон - 60 мг/м2 внутрь с 1 по 5 день.
Слайд 46
ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ
Изучено влияние флюдобарина показана его
эффективность, считают этот препарат средством «терапии спасения». Назначают 25
мг/м2 5 дней подряд каждые 28 дней.
Применяют пентостатин, бендамустин, аботокласт
Больным моложе 60 лет показана трансплантация костного мозга или стволовых клеток, если неэффективен флюдобарин.
Используют лейкоцитолфорез
В последние годы примененяются моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб) при ХЛЛ.
При увеличении отдельных групп лимфоузлов и селезенки применяют лучевую терапию.
Показана малая эффективность λ-интерферона
Слайд 47
Производят спленэктомию при:
Спленомегалии, не поддающейся влиянию цитостатической
и лучевой терапии;
Частых инфарктах селезенки;
Аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении,
не поддающейся лечению глюкокартикоидами;
Варианте с преимущественной спленомегалией.
Слайд 48
Глюкокартикоиды используют при
Аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении;
Когда невозможно
использовать лучевую и цитостатическую терапию;
Цитопении, вследствие лечения цитостатиками;
Проведении курсов
полихимиотерапии, включающий преднизолон.
Для лечения инфекционно-воспалительных процессов назначают антибиотики широкого спектра действия.
