- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Клиническое применение нитровазодилататоров
Содержание
- 2. НитровазодилататорыОрганические нитратыНитроглицеринИзосорбида динитратИзосорбида 5-мононитратНикорандилПентаэритритол тетранитратЭритритола тетранитратМаннитола гексанитрит2. СиднониминыМолсидоминЛинсидоминПирсидоминКормин3. Другие донаторы NOАмилнитритНитропруссид натрия
- 3. Оксид азотаЭндотелиальный фактор релаксацииОткрытие оксида азота (NO)
- 4. Напряжение сдвигаАцетилхолин брадикинин субстанция РРегуляция сосудистого тонуса: вазодилатацияNONONONONOрелаксацияL-аргининЦитрулинNOS3
- 5. Оксид азотаСердечно-сосудистая системаРелаксация гладкомышечных клеток сосудов (основная
- 6. Оксид азотаТромбоцитыNO угнетает агрегациюИммунная системаNO является триггером
- 7. Химическая структура нитратов
- 8. Механизм действия нитратовИзосорбида динитратИзосорбида мононитратНитро-глицерин
- 9. Гемодинамические эффекты нитратовРелаксация гладкомышечных клетокРасширениевенРасширениеартериолРасширениекоронарныхартерийРасширениеколлатеральногокровотокаУменьшениепреднагрузкиУменьшение постнагрузкиУменьшение сопротивления
- 10. ИсходноЭффект нитратовНитраты расширяют коллатералиЭффект дипиридамола, гидралазинаВазодилататоры – не влияют на коллатеральный кровоток
- 12. Снижение АД при использовании короткодействующих нитратовСАД (мм рт.ст.)Время после приема (минуты)ДАД (мм рт.ст.)®®
- 13. Снижение АД при применении пролонгированных нитратовВремя после
- 14. Общие свойства нитратовДозозависимый эффектОбщие побочные эффектыРазвитие толерантностиСиндром отмены, синдром рикошета
- 15. Эффект первичного прохождения через печеньБ и о
- 16. Основные лекарственные формыНитроглицеринТаблетки сублингвальныеСпрей (Нитроминт, Нитроспрей)Пластырь
- 17. НитроглицеринГлюконит Депонит 10 Нирмин Нит-рет Нитрадиск Нитро Нитро Мак Ампулы Нитро Мак ретард Нитро
- 18. Основные лекарственные формыИзосорбида динитратИзо мак спрейИзокет
- 19. Основные лекарственные формыИзосорбида мононитратМоно мак депо
- 20. Формы нитратов и рекомендуемые дозы
- 21. Формы нитроглицерина
- 23. Нитроглицерин (сублингвальная форма)Доза - 0,15-1,5 мг;
- 24. Мазь нитроглицерина Доза - от ½ (7,5
- 25. Пластырь с нитроглицерином Доза - должна превышать
- 26. Нитроглицерин в/в Доза - 5-200 μg/мин в
- 27. Изосорбида динитрат сублингвальный Доза - 2,5-15 мг
- 28. Изосорбида динитрат аэрозольДоза 1,25-3,75 мгБыстрое и полное
- 29. При первых приступах стенокардии - Изо Мак
- 30. Изосорбида динитрат пероральный Доза - 5-80 мг
- 31. Изосорбида динитрат с контролируемым высвобождением Доза -
- 32. Изосорбида динитрат – в/в формаНачало эффекта через
- 33. Изосорбид-5-мононитрат - таблетированный Доза - 20 мг
- 34. Изосорбид-5-мононитрат с контролируемым высвобождением Доза - 120-240
- 35. Побочные эффекты нитратов1- Гипотония, синкопы2- Тахикардия5- Головная боль4- Покраснение лица3- Аллергические реакции
- 36. Противопоказания для применения нитратовОстрый инфаркт миокарда с
- 37. Алгоритм лечения больных
- 38. Антиангинальная терапияРекомендуются нитраты короткого действия. I BКак
- 39. Профилактика осложненийВсем больным со стенокардией рекомендуется аспирин.
- 40. Показания к назначению нитратов пролонгированного действия
- 41. Практические рекомендации по терапии нитратамиНачинать с
- 42. Вазоспастическая стенокардияОснова терапии – антагонисты кальцияНитраты длительного
- 43. Возможные комбинации антиангинальных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группамНитраты длительного действияБета-блокаторыВерапамилДилтиаземАмлодипинНифедипин рациональные комбинации нерациональные комбинации
- 44. Толерантность к нитратам: определениеНеобходимость повышения дозы для
- 45. Механизм действия нитратовОрганические нитраты гуанилатциклаза
- 46. Системная циркуляцияУменьшение постнагрузкиУменьшение преднагрузкинитратыИшемизи-рованная зонаУменьшение венозного возвратаартериолывенозныеемкостныесосудыУвеличение ОЦКтолерантностьРенин, АТIIтолерантностьМеханизм действия нитратов
- 47. Толерантность к нитратам: теорииИстощение сульфгидрильных группНейрогуморальная активацияНарушение аденилатциклазной активностиСнижение метаболической активности
- 48. Толерантность к нитратам: причиныПостоянно высокая концентрациянитратов в
- 49. Способ избежать развития толерантности к нитратамЭксцентрическое применение
- 50. Схема асимметричного приема препаратов изосорбида-5-мононитратаПри физических и
- 51. Предотвращение толерантности к нитратам с помощью лекарственных
- 52. Нитраты при ОКС без подьема ST (ЕОК)5.1.2
- 53. Больные с сохраняющимся дискомфортом за грудиной должны
- 54. Нитраты при ИМ не показаны:Нитраты не должны
- 55. GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della
- 56. Лекарственная терапия при остром инфаркте миокардаNEJM 335:1662, 1996
- 57. Применение нитратов при сердечной недостаточности
- 59. Тактика ведения больных с ОСН
- 60. Вазодилататоры при ОСН
- 61. V-HeFT1 Vasodilatator-Heart Failure Trial642 пациента с ЗСН183
- 62. 0.60Плацебо (273) Празозин (183) ИЗДН+Гидралазин (186)0.70.50.30.40.20.1N
- 63. 0,540,480122448600.750.500.2500.470.360.250.130.090.310.180.4236месяцыp = 0.08V-HeFT II N Engl J
- 64. Исследование A-Heft: основные результаты Presented at AHA 2004
- 65. Нитраты при ЗСН показаныСочетании ЗСН и ИБСОртопноэ
- 66. Другие показания к назначению нитратовИзолированная систолическая АГПортальная
- 67. Риск первого кровотечения у больных с циррозом печени при добавлении нитратов к бета-адреноблокаторамD’Amico G. EASL 2003.
- 68. García-Pagán et al. Gastroenterology 2001;121:908-14 .Изосорбида мононитрат
- 69. МолсидоминЯвляется нитратоподобным веществомМеханизм действия связан с био-трансформацией
- 71. Молсидоминлатентный период - 20 мин (5-10 мин
- 72. Активатор АТФ–зависимых K+ каналовНикорандил – эфир никотинамида, подобно донорам NO -вено-, так и артерио-дилатирующая активность.
- 73. IONA: результаты исследованияIONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-75.RRR 17%HR 0.83 (0.72–0.97) P = 0.014Выживаемость1.00.90.80.70Срок наблюдения, годы01.53.0НикорандилПлацебо0.51.02.02.5
- 74. Скачать презентацию
- 75. Похожие презентации
НитровазодилататорыОрганические нитратыНитроглицеринИзосорбида динитратИзосорбида 5-мононитратНикорандилПентаэритритол тетранитратЭритритола тетранитратМаннитола гексанитрит2. СиднониминыМолсидоминЛинсидоминПирсидоминКормин3. Другие донаторы NOАмилнитритНитропруссид натрия
Слайд 2
Нитровазодилататоры
Органические нитраты
Нитроглицерин
Изосорбида динитрат
Изосорбида 5-мононитрат
Никорандил
Пентаэритритол тетранитрат
Эритритола тетранитрат
Маннитола гексанитрит
2. Сиднонимины
Молсидомин
Линсидомин
Пирсидомин
Кормин
3.
Другие донаторы NO
Слайд 3
Оксид азота
Эндотелиальный фактор релаксации
Открытие оксида азота (NO) в
1987
Нобелевская премия за исследования NO (Moncada Nature 1987; 327:524.)
Отщепляется
от аргининаМножественное значение для органов и систем
Увеличивает внутриклеточную цГМФ
Период полужизни 5 секунд
Инактивируется гемоглобином
Физиологические эффекты определяются активностью и типом NO-синтетазы
Слайд 4
Напряжение сдвига
Ацетилхолин
брадикинин
субстанция Р
Регуляция сосудистого тонуса: вазодилатация
NO
NO
NO
NO
NO
релаксация
L-аргинин
Цитрулин
NOS3
Слайд 5
Оксид азота
Сердечно-сосудистая система
Релаксация гладкомышечных клеток сосудов (основная роль
NO)
NO определяет распределение сердечного выброса (особенно легкие и головной
мозг)Синтез NO увеличивается в ответ на гипоксию
В артериях образуется больше NO, чем в венах
Легкие
NO улучшает оксигенацию в малом круге
NO нивелирует влияние веществ, повышающих сопротивление легочных артериол
Метаболиты NO (NO2) токсичен для легких
Слайд 6
Оксид азота
Тромбоциты
NO угнетает агрегацию
Иммунная система
NO является триггером иммунной
системы
NO токсичен для некоторых микроорганизмов
NO модулирует процессы воспаления
Симпатическая нервная
системаNO вовлечен в усиление нейротрансмиттеров
Слайд 9
Гемодинамические эффекты нитратов
Релаксация гладкомышечных клеток
Расширение
вен
Расширение
артериол
Расширение
коронарных
артерий
Расширение
коллатерального
кровотока
Уменьшение
преднагрузки
Уменьшение постнагрузки
Уменьшение сопротивления
коронарному кровотоку
Уменьшение
напряжения стенки
Увеличение коронарного
кровотока
Улучшение регионарного кровотока в
ишемизированном миокарде (особенно в субэндокарде)Уменьшение
потребления
кислорода
Уменьшение
ишемии миокарда
Увеличение
доставки кислорода
Слайд 10
Исходно
Эффект нитратов
Нитраты
расширяют коллатерали
Эффект
дипиридамола,
гидралазина
Вазодилататоры –
не
влияют на
коллатеральный кровоток
Слайд 12
Снижение АД при использовании короткодействующих нитратов
САД
(мм рт.ст.)
Время
после приема (минуты)
ДАД
(мм рт.ст.)
®
®
Слайд 13
Снижение АД при применении пролонгированных нитратов
Время после приема
(мин)
*
*
*
***
***
*
САД
(мм рт.ст.)
ДАД
(мм рт.ст.)
®
®
Достоверное снижение только в положении стоя
(N=20)
Слайд 14
Общие свойства нитратов
Дозозависимый эффект
Общие побочные эффекты
Развитие толерантности
Синдром отмены,
синдром рикошета
Слайд 15
Эффект первичного прохождения через печень
Б и о д
о с т у п н о с т
ь(часть дозы препарата, достигшая системного кровотока после введения)
100%
25%
1%
Метаболизм
в печени
100%
Всасывание из желудочно-кишечного тракта
Изосорбид-5-мононитрат
Изосорбид динитрат
Нитроглицерин
100%
100%
Слайд 16
Основные лекарственные формы
Нитроглицерин
Таблетки сублингвальные
Спрей (Нитроминт, Нитроспрей)
Пластырь (Депонит)
Ретардные
формы (Нитро мак, Нитро мак ретард, Нитронг форте, Сустак,
Сустонит)Раствор для в/в введения (перлинганит, нитроджет)
Слайд 17
Нитроглицерин
Глюконит Депонит 10 Нирмин Нит-рет Нитрадиск Нитро Нитро Мак Ампулы Нитро Мак ретард Нитро ПОЛЬ®
инфуз Нитро-дур Нитро-Ник® таблетки Нитроглицерин Нитроглицерин микрогранулы Нитроглицерин Никомед
Нитроглицерин с глюкозой Нитроглицерин с лактозой Нитроглицерина
раствор в масле 1% в капсулах Нитрогранулонга таблетки, покрытые оболочкой Нитроджект Нитрокор® Нитролингвал-Аэрозоль Нитролонг Нитроминт® Нитронг форте Нитронг® Нитроперкутен ТТС Нитроспрей Нитроспринт Перлинганит® Сустак мите Сустак форте Сустонит® Тринитролонг
Слайд 18
Основные лекарственные формы
Изосорбида динитрат
Изо мак спрей
Изокет (аэрозоль,
раствор для инфузии)
Ретардные формы
Изо мак ретард (20, 40
мг)Изодинит (10, 20 мг)
Изосорб ретард (20 мг)
Кардикет (20,40,60 мг)
Кардинит (40, 60, 80 мг)
Неретардные формы
Нитросорбид (10 мг)
Слайд 19
Основные лекарственные формы
Изосорбида мононитрат
Моно мак депо (100
мг)
Оликард (40 мг)
Эфокс лонг (50 мг)
Эфокс 20 (20 мг)
Изосорбида
мононитрат (20, 40 мг)Монизид (20, 40 мг)
Мономак (20, 40 мг)
Моно мак 50Д (50 мг)
Моносан (20, 40 мг)
Моночинкве (40 мг)
Моночинкве ретард (50 мг)
Слайд 23
Нитроглицерин
(сублингвальная форма)
Доза - 0,15-1,5 мг; таблетки 0,15,
0,3, 0,5 или 0,6 мг; использовать каждые 5 мин,
до исчезновения боли, или до 4-5 табПлазменная кинетика - очень низкие уровни (нг/мл)
Биодоступность около 36%
T ½ - несколько минут
Выраженный эффект 1 прохождения через печень
Среднее время купирования приступа стенокардии 1,9 мин
Слайд 24
Мазь нитроглицерина
Доза - от ½ (7,5 мг)
до 2 дюймов (30 мг) накладывается на площадь 36
кв. дюймов (6х6 дюймов или 15х15 см)Уровень в крови повышается до постоянного в течение 1 ч применения и убывает в течение полужизни (30 мин) после удаления
T ½ - около 3 минут
Единичная аппликация дает антиангинальный эффект в течение 7 ч
Аппликация 2р/день в течение 3 недель приводит к толерантности
Продолжительность антиангинального действия во время постоянного применения неизвестна
Слайд 25
Пластырь с нитроглицерином
Доза - должна превышать 50
мг/24 ч, но применяться только 12 ч
Концентрация возрастает
в течение часов, пока пластырь находится на коже; затем уровни могут изменяться, особенно вследствие вариаций трансдермальной биодоступности после каждого применения Быстрое развитие толерантности в течение 24 ч от первого применения
Эффективен в течение 4-8 ч интермиттирующей терапии
Применение в течение 12 ч, затем рекомендуется снять
Слайд 26
Нитроглицерин в/в
Доза - 5-200 μg/мин в течение
24-48 ч, иногда до 1000 μg/мин
Уровень около 5
нг/мл во время длительной инфузии в дозе около 50 μg/мин Нестабильная стенокардия: титрация дозы в сторону повышения каждые 5-10 мин, пока сохраняется боль в груди или САД не станет ниже 90 mm Hg или не появятся побочные эффекты; затем дозу уменьшают.
ОИМ: контроль посредством среднего АД, 10% снижение для негипертоников и 30% для гипертоников; не снижать ниже 80 mm Hg
Может потребоваться увеличение дозы, особенно вследствие толерантности
Слайд 27
Изосорбида динитрат сублингвальный
Доза - 2,5-15 мг при
необходимости
Биодоступность около 40-60%
T ½ для активного метаболита мононитрата
4ч Метаболизм - превращается в печени в ИС-5-МН и 2-МН
Среднее время купирования приступа 3,4 мин (медленнее, чем НГ)
Слайд 28
Изосорбида динитрат аэрозоль
Доза 1,25-3,75 мг
Быстрое и полное всасывание
ИСДН
Терапевтически эффективная концентрация достигается в течение нескольких секунд
Максимальная концентрация
в плазме в течение 3-5 минутИС-5-МН обеспечивает продолжительный эффект
Слайд 29
При первых приступах стенокардии -
Изо Мак спрей
Начинает действовать
так же быстро,
как и нитроглицеринДействует более продолжительно, чем нитроглицерин (до 1,5 ч)
Меньше, чем у нитроглицерина, побочных эффектов
Точная дозировка (1,25 мг) за счет специального клапана
Длительный срок хранения (5 лет)
Карманный размер, простое и удобное использование (200 доз)
Легкий визуальный контроль остаточного количества
Слайд 30
Изосорбида динитрат пероральный
Доза - 5-80 мг 1р/день
(эффективность более частого применения не установлена)
Биодоступность 30%
Пик плазменной
концентрации 30-60минT ½ 30-50 мин
После единичной дозы антиангинальный эффект поддерживается в течение 8 ч.
В дозе 30 мг 3 р/день антиангинальный эффект снижается с каждой последующей дозой в течение дня
Необходим 14-18 часовой свободный от нитратов интервал для преодоления толерантности
Слайд 31
Изосорбида динитрат с контролируемым высвобождением
Доза - 40
мг 1р/день
Использование только 1 р\день во время длительной терапии
Если
применяется 2 р/день 80 и 120, эффективность не превышает плацебо во время длительной терапии
Слайд 32
Изосорбида динитрат – в/в форма
Начало эффекта через 5-20
минут от начала инфузии
Сохранение эффекта в течении 30-60 минут
после окончания инфузииСкорость инфузии от 30 до 500 мкг/мин
Слайд 33
Изосорбид-5-мононитрат - таблетированный
Доза - 20 мг 2р/день,
7 часовой перерыв
Биодоступность около 100%
Время до пиковой концентрации
30-60 минT ½ около 5 ч
Нет эффекта первого прохождения через печень, системный метаболизм до неактивных глюкуронидов, экскретируемых с мочой
Антиангинальный эффект более 11 ч от приема первой дозы еще сохраняется в течение 2-3 нед; сохраняется 30-40% активности вследствие полной толерантности
В этой дозе частично предотвращается толерантность
Слайд 34
Изосорбид-5-мононитрат с контролируемым высвобождением
Доза - 120-240 мг
1 р/день
Биодоступность около 100%
Время до пиковой концентрации 4
ч Не было обнаружено толерантности при применении в исследуемых дозах
Слайд 35
Побочные эффекты нитратов
1- Гипотония, синкопы
2- Тахикардия
5- Головная боль
4-
Покраснение лица
3- Аллергические реакции
Слайд 36
Противопоказания для применения нитратов
Острый инфаркт миокарда с пониженным
давлением наполнения ЛЖ
Кардиогенный шок
Выраженная артериальная гипотензия (с САД
мм рт.ст.)Стеноз устья аорты, Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Кровоизлияние в мозг
Закрытоугольная глаукома
Гипертиреоз
Инфаркт миокарда ПЖ
Слайд 37
Алгоритм лечения больных
стабильной стенокардией (ESC, 2013)
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003
Уменьшение симптомов
Профилактика осложнений
1 линия
2 линия
Бета-блокатор или АК ↓ ЧСС
АК-ДГП при низкой ЧСС или непереносимости/ противопоказаниях
Бета-блокатор + АК-ДГП при стенокардии >2ФК
Нитраты короткого действия +
Ивабрадин
Пролонгированные нитраты
Никорандил
Ранолазин
Триметазидин
Добавить или переключить
Модификация образа жизни
Управление факторами риска
Аспирин
Статины
Возможно, ингибиторы АПФ или БРА
+ обучение пациента
+ рассмотреть ангиографию → ЧКВ – стентирование или АКШ
АК-ДГП = антагонисты кальция дигидропиридинового ряда
Алгоритм лечения стабильной ИБС
Слайд 38
Антиангинальная терапия
Рекомендуются нитраты короткого действия. I B
Как препараты
первой линии рекомендуются антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, для контроля
за ЧСС и купирования симптомов. I AКак препараты второй линии могут быть добавлены нитраты длительного действия или ивабрадин, или никорандил или ранолазин, в зависимости от ЧСС, АД и переносимости IIa B
В качетсве препарата второй линии также может рассматриваться триметазидин
С учетом ограничений в связи с сопутствующей патологией средства второй линии могут быть рекомендованы как начальная терапия
У асимптомных больных с большой продолжительностью эпизодов немой ишемии (>10%) в качестве основной терапии должны рассматриваться бета-адреноблокаторы. IIa C -
У больных с вазоспастической стенокардией преимущество должно быть отдано длительно-действующим нитратам или антагонистам кальция, а назначения бета-адреноблокаторов следует избегать
Слайд 39
Профилактика осложнений
Всем больным со стенокардией рекомендуется аспирин. I
A
В случае непереносимости аспирина он может быть заменен на
клопидогрель. I BСтатины показаны всем больным со стабильной ИБС I A
Назначение иАПФ или БАР обуславливается наличием дополнительных показаний (таких как ХСН, АГ, сахарный диабет)
Слайд 40
Показания к назначению нитратов пролонгированного действия
больным стенокардией
Явные
приступы вазоспастической стенокардии
Признаки ЗСН (или ЗСН в анамнезе)
Снижение ФВ
ЛЖ (<40%) и/или выраженная кардиомегалияНаличие митральной регургитации
Постинфарктная стенокардия
Относительные или абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов и антагонистов кальция
Слайд 41
Практические рекомендации
по терапии нитратами
Начинать с малой дозы
Установить
пороговую дозу, оказывающую клинический эффект
Использовать наименьшие дозы для достижения
длительного симптоматического эффектаИзбегать использовать лекарственные формы пролонгированного действия, т.к. эти препараты чаще приводят к толерантности к нитратам
Установить режим дозирования, чтобы интервал, свободный от нитратов был не менее 10-12 часов
Слайд 42
Вазоспастическая стенокардия
Основа терапии – антагонисты кальция
Нитраты длительного действия
добавляют при сохраняющихся эпизодах ишемии на период максимального количества
приступов (с безнитратным промежутком в течении суток) для профилактики толерантностиНазначения бета-адреноблокаторов лучше избегать
Слайд 43 Возможные комбинации антиангинальных препаратов, относящихся к разным фармакологическим
группам
Нитраты
длительного
действия
Бета-
блокаторы
Верапамил
Дилтиазем
Амлодипин
Нифедипин
рациональные комбинации
нерациональные комбинации
Слайд 44
Толерантность к нитратам:
определение
Необходимость повышения дозы для поддержания достигнутого
эффекта
или Снижение терапевтического ответа на фиксированную дозу нитратов
Слайд 45
Механизм действия нитратов
Органические нитраты гуанилатциклаза
цГМФ расслабление гладкой мускулатуры сосудов
Орг.нитраты
Метаболизм в печени
R - NO2 H - NO2 NO
R - SH
R - SNO
гуанилатциклаза
ГТФ цГМФ
расслабление гладкой
мускулатуры сосудов
Слайд 46
Системная циркуляция
Уменьшение постнагрузки
Уменьшение преднагрузки
нитраты
Ишемизи-рованная зона
Уменьшение венозного возврата
артериолы
венозные
емкостные
сосуды
Увеличение ОЦК
толерантность
Ренин,
АТII
толерантность
Механизм действия нитратов
Слайд 47
Толерантность к нитратам: теории
Истощение сульфгидрильных групп
Нейрогуморальная активация
Нарушение аденилатциклазной
активности
Снижение метаболической активности
Слайд 48
Толерантность к нитратам: причины
Постоянно высокая концентрация
нитратов в плазме
из-за:
Частого
приема внутрьПостоянного применения (например, мази в течение 24 часов)
Слайд 49
Способ избежать развития толерантности к нитратам
Эксцентрическое применение (интервалы
с низкой концентрацией нитратов в крови)
Во избежание синдрома отмены
нежелательно допускать полное выведение нитратов из крови
Слайд 50
Схема асимметричного приема препаратов изосорбида-5-мононитрата
При физических и эмоциональных
нагрузках
для купирования и профилактики приступов стенокардии необходимо использовать
Изо Мак СпрейСлайд 51 Предотвращение толерантности к нитратам с помощью лекарственных препаратов
(корректоров)
- донаторы сульфгидрильных групп:
инфузии N - ацетилцистеина
метионин
содержащий группы
SН ингибитор АПФ - каптоприл- препараты, подавляющие чрезмерную активность РАС:
другие ингибиторы АПФ
блокаторы АТ1 - ангиотензиновых рецепторов
Слайд 52
Нитраты при ОКС без подьема ST (ЕОК)
5.1.2 Нитраты
Внутривенное
введение нитратов более эффективно, чем применение «под язык» для
облегчения болей и регрессии депрессии ST. Необходимо следить за АД при титрации дозы до момента купирования болей или облегчения другой симптоматики при отсутствии побочных эффектов. НЕТ ДРУГИХ ПОКЗАНИЙ ДЛЯ НИТРАТОВ, КРОМЕ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ. У больных получавших синденафил в течении 24 часов или тадалафил в течении 48 часов при приеме нитратов высок риск тяжелой гипотензииНитраты «под язык» назначают для купирования болей, внутривенно – для антиангинального эффекта, контроля давления, купирования сердечной недостаточности
Слайд 53 Больные с сохраняющимся дискомфортом за грудиной должны получить
трижды NTG (0.4 мг) через каждые 5 минут, при
сохранении дискомфорта необходимо начать инфузию нитроглицерина.Инфузия нитроглицерина назначается для облегчения клинической симптоматики: ангинозных болей, симптомов левожелудочковой недостаточности, контроля за АД
Большинство больных с ИМ при проведении коронарографии имеют разную степень коронароспазма. Для выбора стента нужного диаметра рекомендуется интракоронарное введение нитратов для купирования спазма
Нитраты при остром ИМ
Слайд 54
Нитраты при ИМ не показаны:
Нитраты не должны применяться
у больных получавших ингибиторы фосфодиэстеразы в течении 24 часов
САД
< 90 мм.рт.ст. или при снижении ≥ to 30 мм.рт.ст. по отношению к исходномуТяжелой брадикардии (< 50 уд/мин)
тахикардии (> 100 уд/мин) или
Подозрении на инфаркт правого желудочка
Нитраты при остром ИМ
Слайд 55
GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarcto Miocardico
- Результаты
Time after acute MI (days)
Выживаемость
(%)
0
14
28
42
92
96
94
98
100
6-недельная выживаемость
GISSI.
Lancet1994; 343:1115–22.0
14
28
42
92
96
94
98
100
Контроль
Лизиноприл
Контроль
Нитраты
P (log-rank) = 0.27
P (log-rank) = 0.03
Слайд 61
V-HeFT1
Vasodilatator-Heart Failure Trial
642 пациента с ЗСН
183 пациент –
празозин 20 мгсут
186 пациентов – гидралазин 300 мг/сут+изосорбида динитрат
160 мг/сут273 пациента – плацебо
Срок наблюдения 3 года
Слайд 62
0.6
0
Плацебо (273)
Празозин (183)
ИЗДН+Гидралазин (186)
0.7
0.5
0.3
0.4
0.2
0.1
N Engl J Med
1986;314:1547
0
6
12
18
24
30
36
42
Влияние терапии нитратами на смертность
больных с сердечной недостаточностью
Результаты VHefT-1
Смертность
Время наблюдения, мес
Слайд 63
0,54
0,48
0
12
24
48
60
0.75
0.50
0.25
0
0.47
0.36
0.25
0.13
0.09
0.31
0.18
0.42
36
месяцы
p = 0.08
V-HeFT II
N Engl J Med 1991;
325:303
Эналаприл
HZ + ISDN
n = 804
p = 0.016
Риск
смертности
Нитраты +
ГидралазинРезультаты V-HefT-II
Слайд 65
Нитраты при ЗСН показаны
Сочетании ЗСН и ИБС
Ортопноэ и
ночные приступы одышки
При острой сердечной недостаточности, отеке легких (в/в)
При
непереносимости иАПФ
Слайд 66
Другие показания к назначению нитратов
Изолированная систолическая АГ
Портальная гипертензия
Синдром
Рейно
Ахалазия, пилороспазм
Печеночная или почечная колика
Легочная гипертензия
Бронхиальная астма
Перемежающаяся хромота
Мигрень
Окклюзия артерий
сетчаткиВнезапная потеря слуха
Облегчение венепункции
Эндоскопические процедуры
Слайд 67 Риск первого кровотечения у больных с циррозом печени
при добавлении нитратов к бета-адреноблокаторам
D’Amico G. EASL 2003.
Слайд 68
García-Pagán et al. Gastroenterology 2001;121:908-14 .
Изосорбида мононитрат у
больных с циррозом печени при непереносимости бета-адреноблокаторов
Первое кровотечение
Выживаемость
placebo
ИСМН
placebo
ИСМН
133
больных рандомизированы для приема ИСМН или плацебо
Слайд 69
Молсидомин
Является нитратоподобным веществом
Механизм действия связан с био-трансформацией препарата
в печени в активный метаболит: 3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него
отщепляется NO-группаВыпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом
Слайд 71
Молсидомин
латентный период - 20 мин (5-10 мин –
при приеме под язык), длительность действия - 6 часов.
может быть использован для профилактики и снятия приступов стенокардии у больных с глаукомой (не повышает внутриглазное давление)
показан больным, которым делают перемену в применении нитратов с целью уменьшения толерантности к ним
не возникает толерантность (не нуждается в связивании из сульфгидрильными группами)
отсутствует синдром отмены
Слайд 72
Активатор АТФ–зависимых K+ каналов
Никорандил – эфир никотинамида, подобно
донорам NO -вено-, так и артерио-дилатирующая активность.
Слайд 73
IONA: результаты исследования
IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-75.
RRR 17%
HR
