Презентация на тему Медицинская документация

информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения,

об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения
Отражение лечебно-диагностического процесса, который

проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.
Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.
Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ
Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.
Осуществления научной и педагогической работы

документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы

повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации.
Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений.
Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий.
Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы.
II. Отчетная документация
это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

Документация стационара
Документация приемного отделения
Документация лечебного отделения
Документация поста медицинской сестры
Документация

процедурного кабинета

регистратуре поликлиники, или амбулатории.
Паспортную часть карты заполняет медсестра,

все остальное — врач.
В ней отображают весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент.
Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Форма №25

при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах

всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекоменда­циях больному и исходе лечения.

Форма № 027/у

после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики.
На основании

этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику.

Форма №25

все время приема на неделю.
Форма №25
Используется для регулирования

потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.

с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится

в отделении профилактики или в кабинете участкового врача.

Форма №30у-4

отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий.
Форма

№25

врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления.

Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге.
Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении.

Форма №58у

пациента от работы и учебы в связи с болезнью.

Справку выдают учащимся, а больничный лист — работающим.

Форма №

врачом-консультантом
Форма №028/у

медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ

введения, дозировку и др.
NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут:
Cito! — Срочно!
или
Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство,.

Форма №25

том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования,

и куда направить результат.

Форма №25

действий
Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинс­кой карты стационарного больного,

листа назначения больного) назначенные пациенту обследования.
Оформить направление, указав:
Ф. И. О., возраст пациента;
цель обследования;
наименование направляющего лечебного учреждения;
отделение, номер палаты (адрес больного и № участка, если обследование проводится в поликлинике);
фамилию врача, назначившего процедуру;
диагноз;
дату назначения.
При необходимости указать время забора и количество материала.
Поставить свою подпись.

и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится

в кабинете статистики.

Форма № 039-1/у

регистрации больных, поступающих в стационар;
Ведет медицинская сестра приемного отделения.

NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
Причинами отказа могут быть:
отказ пациента от госпитализации;
диагностическая ошибка направившего учреждения;
отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи.

Форма № 001/у

стационар.
Предназначена для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент.
Медицинская

сестра заполняет только паспортную часть истории болезни.

Форма № 003/у

содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер).
Составляется

на основании медицинской карты стационарного больного.
Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы — врач.

Форма № 066/у

следующие графы:
Наименование лечебного учреждения.
Паспортные данные пациента: Ф. И. О.,

пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства.
жителем города или села является пациент;
кем направлен в лечебное учреждение;
в какое отделение;
профиль коек;
доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет;
через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты).

Форма № 066/у

врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления.

Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге.
Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении.

Форма №58у

выяв­лении педикулеза у поступившего больного. При обнару­жении педикулеза на

истории болезни ставят обозначе­ние Р (+); если педикулез не обнаружен — Р (  )








Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.

медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.

основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, темпе­ратура,

водный баланс, масса тела, физиологические отправления).
Ведет постовая медсестра, ежедневно.

Форма № 004/у

поста, составленного постовой медсестрой.
Требование подают на пищеблок.
Порционник

заверяет заведующий отделением.

врача.
Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный

журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).

назначений врача из листа назначений.
Затем она проверяет наличие

лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.

движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а

также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.

и сестра, принимающая его.
Форма произвольная, с указанием движения

больных за сутки, готовящихся на операцию, на обследования и др.
Отмечают наличие тяжелобольных, нарушения режима в отделении и др.

пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача.

Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка.

Форма №25

медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета.
Здесь записывают лекарственные

препараты, вводимые парентерально.