Презентация на тему Организация акушерско-гинекологической службы в офисе семейного врача

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
9.

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
4.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:
амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания)

(желательно до 12 недели беременности)

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
При

постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

беременности заполняется и выдается на руки женщине диспансерная книжка

беременной

При неосложненной беременности визиты к врачу
должны быть не реже:
1 раз в 4 нед до 28-недельного срока
1 раз в 2 нед до 36-недельного срока
1 раз в 7 дней в последние недели беременности

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
6.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз;
врачом-терапевтом - не менее двух раз;
врачом-стоматологом - не менее двух раз;
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии

и акушерско-гинекологического анамнеза;
условия жизни, быта, работы;
наличие профессиональных

вредных факторов.

Врач производит:
тщательное объективное исследование по системам и органам,
уточняет акушерский статус,
составляет план обследования и ведения беременной.

у плода
В женской консультации все беременные проходят:
трехкратное скрининговое

ультразвуковое исследование в сроке 11– 14 недель, 18-21 недели, 30– 34 недели
в сроке 11-14 недель определение биохимических маркеров: связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией (приказ №39 от 01.02.2012)
в сроке 15-17 недель определение биохимических маркеров: уровень альфафетопротеина (АФП) и ХГЧ в крови (в случаях отсутствия обследования в 9-13 недель)

у плода
В медико-генетическую консультацию направляются беременные:
в возрасте 39 лет

и старше
с отягощенным анамнезом (рождение детей с пороками развития, хромосомной и моногенной патологией)
при установленном семейном носительстве хромосомной аномалии или моногенной мутации
при выявлении биохимических или ультразвуковых маркеров хромосомных заболеваний (увеличение толщины воротникового пространства плода до 3 мм и более)

у плода
При высоком риске врожденных пороков развития (ВПР) проводится

цитогенетическая или молекулярная диагностика болезней плода с использованием материала, полученного при биопсии хориона, кордоцентезе (cord-пуповина), плацентобиопсии, амниоцентезе

оценки состояния слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки,

взятия мазков для цитологического, бактериоскопического и бактериологического исследований

триместре беременности оценивают величину, консистенцию, форму матки, состояние придатков

матки, параметральной клетчатки, оценивают костные стеки таза

пальпации
аускультации
лабораторных исследований
ультразвукового исследования

к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым

блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;
функциональные изменения нервной системы: легкая раздражительность, обострение обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость;
изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, ,белой линии живота, появление пигментных пятен на лице);
появление рубцов беременности (striae gravidarum).

Предположительные признаки беременности

иммунологические реакции (определение в сыворотке крови или в моче

хориального гонадотропина или его ß-субъединицы).

Вероятные признаки беременности

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом.
Измерение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании.

и консистенции матки
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение

более выражено в области перешейка.
Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.

его β- субъединицы (β-ХГЧ) в моче (качественная оценка) или

в сыворотке крови (количественная оценка). Повышение ХГЧ может быть диагностировано при сроке беременности 2 недели (дни ожидаемой менструации)

Ультразвуковое исследование (трансвагинальное исследование)
Визуализация плодного яйца возможна при сроке беременности 5-6 недель (задержка менструации на 7-14 дней)

позвоночник плода 3 триместр беременности

активность плода, определяемая пальпаторно.
Достоверные признаки беременности

плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов

на калибровочной ленте.

Регистрация сердечного ритма плода (вверху) и сократительной активности матки (внизу).
Слева – нормальная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращение матки,
справа – урежение сердечного ритма плода после сокращения матки (dip-II).

плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов

на калибровочной ленте.

Регистрация сердечного ритма плода (вверху) и сократительной активности матки (внизу).
Слева – нормальная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращение матки,
справа – урежение сердечного ритма плода после сокращения матки (dip-II).

плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов

на калибровочной ленте.

Регистрация сердечного ритма плода (вверху) и сократительной активности матки (внизу).
Слева – нормальная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращение матки,
справа – урежение сердечного ритма плода после сокращения матки (dip-II).

ритм плода,
справа – ранние децелерации (dipI) – кратковременные

снижения сердечного ритма плода в ответ на сокращение матки.

в родах при наличии целого плодного пузыря.
Регистрация частоты сердечных

сокращений производиться ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доплера. Регистрация тонуса матки -тензометрическими датчиками.
Датчики крепятся к передней брюшной стенке беременной специальными ремнями: ультразвуковой – в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик –в области дна матки.

Прямая (внутренняя)

Используется только при нарушенной целостности плодного пузыря.

Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ.

исследовании
5 недель – матка несколько увеличивается и становится округлой.
В

8 недель величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца.
В 12 недель беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лонного сочленения или слегка выступает над ним.

(влагалищное исследование);
дополнительные методы исследования.
Наружное акушерское исследование производят путем
осмотра,

измерения, пальпации, аускультации

Особое значение придают
- величине и форме живота,
наличию рубцов беременности (striae gravidarum),
эластичности кожи,
форме ромба Михаэлиса

крестца, которая имеет контур ромбовидной площадки.
Верхний угол ромба Михаэлиса

соответствует надкрестцовой ямке, нижний – верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы – верхнезадним остям подвздошных костей.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение для установления диагноза и выбора тактики ведения родов.

Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см,
вертикальная –

11 см.

высоты стояния дна матки, размеров и формы таза) производятся

сантиметровой лентой и тазомером

беременности она равна 90 – 100 см).

расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.

В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-38 см.

массу плода,
выявить нарушение жирового обмена,
многоводие и

маловодие.

величине и форме малого
Измерение производят
тазомером Мартина

расстояние между передневерхними остями подвздожных костей (spina iliaca anterior

superior);
в норме – 25-26 см

наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei);

в норме 28-29 см.

большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме 31-32

см.

расстояние между сочленением V поясничного и I крестцового позвонков

и верхненаружным краем симфиза; в норме 20-21 см.

нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а

вышележащую выпрямляет

при величине индекса Соловьева ≤14 см,
9 см при

величине индекса Соловьева 14,5-15 см,
10 см при величине индекса Соловьева ≥15,5 см.

Из С. eхterna вычитают

промонториумом и нижним краем симфиза. В норме диагональная коньюгата

равна 13 см.

- при высоте лона 3-3,5 см или если мыс

стоит низко
2,0 см при высоте лона 4 см и более или если мыс стоит высоко

Из С.diagonalis вычитают

8; 9 см)

= Conjugata diagonalis – 1,5-2,0 см (13

–
- 2)*

= Вертикальный размер ромба Михаэлиса (11 см)

Distantica cristarum : 2
=
Distantica cristarum – 14-15 см

Conjugata
vera

Поперечный размер
плоскости входа в м.таз

матки, состоящая из ряда определенных приемов

матки и находящейся в ней части плода

позицию

ее смещаемость

отношению к входу в малый таз

ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от

120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным

одной из стенок матки, поэтому сердечные тоны плода отчетливее

будут слышны со стороны спинки

стенки матки и к последней плотно прилегает грудная клетка

плода; тогда наиболее отчетливо сердечные тоны будут выслушиваться со стороны грудной клетки плода

ясно, чем при переднем


Сердечные тоны плода лучше всего выслушиваются

ниже пупка – при головных предлежаниях, выше или на уровне пупка – при тазовых предлежаниях.

первому дню последней менструаци прибавляют 280 дней и получают

дату предполагаемого срока родов;
по Негелю – от первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.
3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию
2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 недель, у повторно-родящих – 22 недели
4) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30 недели беременности. К этой дате прибавляют 10 дней.
5) по данным ультразвукового исследования

Несовпадение дня родов с расчетной датой до двух недель не считается ошибкой врача

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
84.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).
На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистом по социальной работе в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.
В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.
При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
103.

Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта.
104. При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по социальному показанию врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе информированного добровольного согласия женщины.

порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология»
106.

Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель рекомендуется микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности, УЗИ органов малого таза. В целях сохранения беременности при проведении УЗИ органов малого таза беременной женщине демонстрируется изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения)

вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию

женщины при наличии информированного добровольного согласия.

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины

в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности 4 - 7 недели;
б) при сроке беременности 11 - 12 недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности 8-10 недели беременности.

по социальным показаниям проводится при сроке беременности до 22

недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.

5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.

г. N 98
социальным показанием для искусственного прерывания беременности

является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации

3
тип семьи в браке
исход первой беременности роды
время рождения первого ребенка до 2 лет брака
интергенетический интервал 2 - 4 года

экстрагенитальной патологии у беременных

осложнения беременности (гестоз, невынашивание) и родов

(кровотечения, оперативные вмешательства, сепсис)

использование современных методов контрацепции

число абортов на 1000 женщин фертильного возраста

частота бесплодных браков

перинатальная смертность, структура причин

от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период

беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнская смертность = (Число умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов)) / Число детей, родившихся живыми) × 100 000.


Структура причин материнской смертности:
80 % - акушерские причины:
70 % - осложнения беременности и родов (кровотечения, гестозы,
25 % – последствия абортов
5 % – внематочная беременность
20 % - причины, связанные с беременностью и родами лишь косвенно (экстрагенитальные заболевания, преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, ВИЧ/СПИД)

В Российской Федерации:
В 2005 году - 25,4 на 100 000 родившихся живыми
В 2012 году - 11,5 на 100 000 родившихся живыми

период времени к средней численности населения за тот же

период времени. Он вычисляется по формуле:
        N
n = ------ ´ 1000, где:
        tP

 n - общий коэффициент рождаемости;
 N - общее число живорождений за период;
 t - продолжительность периода (лет);
 P - средняя численность населения за этот период. Если коэффициент вычисляется за один год, то t = 1.

20-летнего возраста рекомендовано проводить 1 раз в три года,

после 40 лет 1 раз в два года
Ультразвуковое исследование молочных желез можно проводить при беременности и лактации, у детей, подростков, а также с профилактической целью. УЗД выполняется со 2-го по 12-й день менструального цикла

маммографии являются:
1. обследование женщин при массовых (скрининговых) обследованиях, направленных на раннее выявление рака молочных желез в возрасте старше 40 лет ежегодно;
2. изменения в молочных железах, выявленные при физикальном обследовании (осмотре, пальпации);
3. дифференциальная диагностики между раком молочной железы и доброкачественными процессами, а также новообразованиями, исходящими из передней грудной стенки;
4. определение характера роста (мультифокальный, мультицентрический) и клинической формы (узловая, отечно-инфильтративная) рака молочных желез;
5. динамический контроль за состоянием второй молочной железы после мастэктомии;

молочной железы
Рак кожи
Рак ободочной кишка
Зл. опухоли яичника
Рак прямой

кишки

Рак тела матки

Рак желудка

Рак шейки матки

Гемобластозы

Рак поджелудочной
железы

Прочие
локализации

Чиссов В.И., 2010

000 смертей (4,5)
Санкт-Петербург (население-5,0млн) 400 случаев (9,6) 240 смертей (5,5)
*
РАК ШЕЙКИ МАТКИ >

400 000 новых случаев >270 000 смертей
ЕЖЕГОДНО

Страны ЕВРОСОЮЗА
(население -458 млн)
60 000 случаев (13,2*)
27 000 смертей (5,9)

На 100 000 женского населения

население мира - 6,7 млд.

Parkin DM et al., 2002;
В.И.Чиссов и др, 2010; В.М.Мерабишвили, 2010

«МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, Москва, 2014 г.

Прирост

заболеваемости РШМ – 26,6%

риска

Кофакторы, повышающие риск:
курение
ранний сексуальный дебют
наследственная предрасположенность
длительный (более 5 лет)

прием комбинированных оральных контрацептивов
ИППП (генитальный герпес, хламидиоз, гонорея)
состояния иммунодефицита
многократные роды

Пап-мазок / ВПЧ-тест (скрининг)
Вторичная профилактика

(Лечение)
Третичная профилактика

ВПЧ вакцина
Первичная профилактика

Пап-мазок / ВПЧ-тест (скрининг)
Вторичная профилактика

Лечение
Третичная профилактика

11, 16, 18 типов
Защищает от:
Рака шейки матки
Рака вульвы
Рака влагалища
Анального

рака
Аногенитальных кондилом

Возраст применения:
Ж: 9-45 лет
М: 9-26 лет
Схема вакцинации:
0-2-6 мес

Инструкции по применению вакцины Гардасил 2012 и вакцины Церварикс, 2011

ЦЕРВАРИКС
Двухвалентная вакцина
ВПЧ 16 и18 типов
Защищает от:
Рака шейки матки
Персистирующей ВПЧ-инфекции



Возраст применения:
Ж: 10-25 лет
Схема вакцинации:
0-1-6 мес.

инфекций должны быть привиты все дети всех стран
Гепатит В
Туберкулез
Коклюш
Дифтерия

Столбняк
Полиомиелит
Гемофильная инфекция типа b
Пневмококковая инфекция
Ротавирусная инфекция
Корь
Краснуха
Вирус Папилломы человека

Summary of WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/

тяжестей …)

Ациклические кровянистые выделения – 30%
Бели – 15-20%

566 случаев (12,4) 353 смертей (5,8)
*
>200 000 случаев
>100 000 смертей

GLOBOCAN

2002, В.И.Чиссов, 2010; В.М.Мерабишвили,2009

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
2-3-е место после РМЖ и РШМ

цикла, бесплодие)
кровотечение в постменопаузе, не связанное с патологией матки
эпизод

длительного тиреотоксикоза в анамнезе
операции в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков с сохранением или резекцией одного из яичников
операции по поводу рака молочной железы, рака желудка, толстой кишки, щитовидной железы в анамнезе
длительное диспансерное наблюдение по поводу
- увеличения яичников в постменопаузе
- хронических воспалительных процессов придатков матки
- множественной миомы матки (субсерозные узлы)
отягощенная наследственность

родства (у матери, дочери или родной сестры) риск в

2-3 раза выше, чем в популяции
В семьях, где выявлен рак яичника у одной родственницы 1 степени родства и одной родственницы 2 степени родства, риск возрастает в 4-5 раз

Семейный рак молочной железы /яичников
В таких семьях ближайшие родственницы заболевают раком молочной железы в молодом возрасте (до 50 лет) и раком яичников

апоплексия яичника
инфицирование (абсцесс яичника)
нарушения менструального цикла, гиперандрогения, метроррагия

симптомы уже в запущенных стадиях
утомляемость, слабость, снижение массы тела,

анемия
увеличение размеров живота
ациклические кровотечения в пременопаузе и кровомазание в постменопаузе

таза + допплерометрия
серозная аденокарцинома

муцинозная аденокарценома

НЕ 4
АФП (альфа-фетопротеин)
β-ХГЧ (хорионический

гонадотропин)

- ассоциированный антиген
гликопротеиновой структуры,
вырабатываемый клетками

серозных
злокачественных опухолей
в норме <35 ЕД/мл

наличии образований в малом тазу
комбинация НЕ4 и СА

125 с подсчетом степени риска
злокачественности дает высокую чувствительность (76%) и специфичность (95%) при дифференциальной
диагностике злокачественного и доброкачественного
процесса в яичниках и является более точным
предиктором злокачественного процесса

1979 г.)
I вариант (гормонзависимый)
60-70%
II вариант (автономный)
30-40%
гиперэстрогенемия (хроническая ановуляция, гормонпродуцирующие

опухоли яичников, гиперплазия коры надпочечников, терапия эстрогенами)
ожирение
дислипидемия
сахарный диабет
гипертоническая болезнь
высокодифференцированный
благоприятный прогноз

атрофия эндометрия
постменопауза
фиброз яичников
отсутствие обменных нарушений
иммуносупрессия
низкодифференцированный
неблагоприятный прогноз

и пременопаузе
любые кровянистые выделения в постменопаузе

в запущенных стадиях бели,

боли

с оценкой толщины, контуров, однородности М-эхо, цветное допплеровское картирование,

трехмерное исследование