Слайд 2
Эпидемиология гестоза
Гестоз в РФ занимает 3-е место в
структуре материнской смертности, составляя 11,8-14,8%.
Является основной причиной заболеваемости
новорожденных
(640-780‰) и перинатальной смертности (18-30 ‰).
По данным ВОЗ, у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с гестозом, наблюдаются нарушения физического и/или психоэмоционального развития.
Слайд 3
Структура причин материнской смертности в Алтайском крае
(1999-2008 гг.)
Слайд 4
Динамика частоты гестоза
у жительниц Алтайского края в
сравнении
с показателем РФ (%)
Слайд 5
Гестоз – осложнение второй половины беременности
Является одной из
основных причин материнской и перинатальной смертности.
Осложняет течение беременности
в 12 – 30% случаев.
Слайд 6
Э Т И О Л О Г И
Я
Г Е С Т О З – полисистемное, полиорганное
поражение организма женщины, обусловленное нарушением адаптации материнского организма к плодному яйцу.
Слайд 7
Возникает только во время беременности.
Характеризуется эндотелиальной дисфункцией,
генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно
важных органов и систем (центральная нервная система, печень, почки, фето-плацентарный комплекс) и развитием полиорганной недостаточности.
Гестоз – осложнение беременности
Слайд 8
Патогенез гестоза
Вследствие многообразия предлагаемых патогенетических концепций (более 40)
гестоз традиционно считается «заболеванием теорий»
Слайд 9
Гестоз –
болезнь адаптации
Недостаточная интравазальная инвазия трофобласта в
спиральные артериолы с сохранением их мышечной стенки – первичная
плацентарная недостаточность
Наличие экстрагенитальных заболеваний – фон для первичной плацентарной недостаточности и фактор резкого снижения адаптационных возможностей организма женщины
Слайд 10
Патогенез гестоза
Предпосылки для развития гестоза формируются очень рано,
еще на этапе формирования плаценты
Генерализованная эндотелиальная дисфункция
Слайд 11
Взаимодействие материнских и
плацентарных факторов
генетическая предрасположенность
нарушение инвазии
цитотрофобласта
снижение иммунологической толерантности материнского организма
Гестоз. Патогенез.
Генерализованное поражение
эндотелия
- Апоптоз трофобласта
- Оксидантный стесс
- Системный воспалительный ответ
Слайд 12
Пусковой момент гестоза –
нарушение второй (миометральной) волны инвазии
трофобласта
Усиление
апоптоза
трофобласта
Системный
воспалительный
ответ
Эндотелиальная
дисфункция
Оксидативный
стресс
Ишемия/реперфузия плаценты
Слайд 13
Основное звено патогенеза – ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Активированные тромбоциты
Эндотелий
Стойкий
сосудистый спазм из-за преобладания вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин, тромбоксан) над
вазодилататорами (оксид азота, простациклины)
АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
СТОЙКИЙ ВАЗОСПАЗМ
Слайд 14
Адгезия и активация тромбоцитов
Нормальные
тромбоциты
в кровотоке
Агрегация
тромбоцитов
Адгезия тромбоцитов
к
поврежденному
эндотелию
и активация
Слайд 15
Интегральный результат нарушения адаптации -
Недостаточное увеличение ОЦК
(относительная гиповолемия)
Слайд 17
Клинические проявления
только во второй половине
беременности,
преимущественно после 28
– 30 недель
Триада Цангемейстера:
а) отеки
б) артериальная гипертензия
в) альбуминурия
Слайд 18
Манифестация гестоза
отеки
протеинурия
гипертензия
жестокий сосудистый спазм
гиповолемия
метаболические расстройства
синдром гемоконцентрации
ДВС-синдром
увеличение проницаемости сосудистой
стенки
поражение почек, печени, головного мозга
Классическая триада Цангемейстера (1913 г.)
Слайд 19
Диагностика доклинических форм (прегестоз)
Стадия функциональных нарушений. Стадия обратима.
Симптомы:
1. Признаки задержки жидкости в организме:
а) патологическое неравномерное увеличение
массы тела;
б) никтурия;
в) отрицательный водный баланс;
г) симптом «кольца».
2. Повышение периферического сосудистого сопротивления:
а) повышение диастолического АД в динамике;
б) асимметричное АД;
в) положительный тест с нагрузкой.
3. Лабораторные признаки:
а) прогрессирующая гемоконцентрация;
б) прогрессирующая тромбоцитопения.
Слайд 20
Лечение прегестоза
Освобождение от всех нагрузок.
Нормализация сна.
Режим и качество
питания, диета с достаточным количеством Са, богатая магний-содержащими продуктами.
Ограничение
соли.
Немедикаментозное лечение: седативная, фитотерапия.
Медикаментозное лечение: препараты магния, микродозы аспирина, улучшение микроциркуляции.
Слайд 21
Эффективность лечения
При своевременном лечении у 50% пациенток в
дальнейшем гестоз клинически не манифестирует
Слайд 22
«ВЕРХУШКА АЙСБЕРГА»
I ЭТАП (САМОКОНТРОЛЬ):
СИМПТОМ «КОЛЬЦА»,
ПРИБАВКА В ВЕСЕ,
ВОДНЫЙ БАЛАНС
ЗА СУТКИ
II ЭТАП (АМБУЛАТОРНЫЙ):
В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ –
Выявление
симптомов
триады Цангемейстера
III ЭТАП (ГОСПИТАЛЬНЫЙ):
РАСШИРЕННОЕ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностика гестоза
Слайд 23
Диагноз «ГЕСТОЗ» устанавливают в случае выявления в
женской консультации у пациентки двух симптомов из триады Цангемейстера.
Это является показанием для госпитализации в акушерский стационар (отделение патологии беременных).
Слайд 24
В настоящее время диагноз гестоза в РФ верифицируют
на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных
со здоровьем, Х пересмотра (1998 г.), принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (ВОЗ, 2004).
МКБ–10
Класс ХV (блок О10-О16)
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Слайд 25
МКБ-10
О10 – существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды
и послеродовой период
О11 – существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся
протеинурией
О12 – вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
О13 – вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 – вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 – эклампсия
О16 – гипертензия у матери неуточненная
Слайд 26
Однако до настоящего времени в практике используют клиническую
классификацию гестоза:
Гестоз: - легкая степень;
- средняя степень;
- тяжелая степень;
Преэклапсия;
Эклапсия.
Перечисленные формы необходимо рассматривать как стадии, отражающие прогрессирование единого процесса.
Слайд 27
Клиническая классификация гестоза
Гестоз легкой степени – отеки локальные,
АД до 150/90 мм рт.ст., альбуминурия до
1 г/л;
Гестоз
средней степени тяжести – отеки генерализованные (периферические), АД от 150/90 до 170/100 мм рт.ст., альбуминурия от 1 до 3 г/л;
Гестоз тяжелой степени – отеки генерализованные (отек сетчатки), АД 170/100мм рт.ст. и выше, альбуминурия 3 г/л и более.
Слайд 28
Гестоз также подразделяют на «чистый» и «сочетанный», т.е.
развивающийся на фоне существовавших до беременности хронических соматических заболеваний.
Частота
сочетанного гестоза составляет около 70%.
Для него характерно раннее начало и более стойкие и выраженные проявления, обычно с преобладанием симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз.
Слайд 29
В стационаре:
Клиническое, лабораторное и функциональное обследование.
Уточнение
степени тяжести гестоза (оценка в баллах).
Слайд 30
Алгоритм обследования
беременной с гестозом
Клинический анализ крови: показатели
гемоглобина, венозного гематокрита, количества тромбоцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок,
фракции; билирубин, фракции; АЛТ, АСТ; мочевина, креатинин; электролиты (натрий, калий); глюкоза; осмолярность плазмы.
Анализы мочи: Общий: удельная плотность; величина альбуминурии; исследование осадка мочи. Проба Зимницкого (или Станчева). Суточная потеря белка.
Исследование системы гемостаза: концентрация фибриногена; РКМФ, тесты паракоагуляции; время свертывания; длительность кровотечения; количество тромбоцитов в динамике; фибринолитическая активность.
Глазное дно (консультация окулиста).
Консультация терапевта.
Исследование состояния фето-плацентарной системы: УЗИ, КТГ, ДМ.
Слайд 32
По тяжести различают:
Гестоз легкой степени
(до 7
баллов);
Гестоз средней степени тяжести
(8-11 баллов);
Гестоз тяжелой степени
(12 баллов и более).
Слайд 33
Тяжелые и осложненные формы гестоза
1) почки……...ОПН;
2) печень…… ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(ОЖГБ, HELLP-синдром);
3) легкие…… ОТЁК ЛЕГКИХ;
4) ЦНС……….. ЭКЛАМПСИЯ, СТАТУС, КОМА;
5) плацента….ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫ;
6) Отслойка сетчатки.
Нарастающая гипоксия и ацидоз в тканях
Экстренное кесарево сечение! (абсолютные показания)
Слайд 34
Л е ч е н и е
Этиотропное:
родоразрешение
Патогенетическое:
воздействие на звенья патогенеза
Слайд 35
Лечение гестоза производится в зависимости от степени тяжести.
Принципы
патогенетического лечения:
Воздействие на ЦНС.
Гипотензивная терапия.
Улучшение микроциркуляции: инфузионная онкоосмотерапия, дезагреганты
и антикоагулянты.
Оксигенация и антиоксиданты.
Эфферентные методы.
Выбор срока и способа родоразрешения.
Слайд 36
Средства, влияющие на ЦНС:
Седативные фитопрепараты;
Анксиолитики (транквилизаторы) –
диазепам, феназепам;
Антипсихотические средства – дроперидол.
Слайд 37
Антигипертензивные препараты:
Средства, влияющие на ά-адрено-рецепторы ЦНС: метилдопа (допегит),
клонидин (клофелин).
2. β-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, метапролол, небиволол.
3. Блокаторы Са-каналов:
нифедипин (коринфар, кордипин), верапамил.
4. Ганглиоблокаторы, эбрантил, нитроглицерин – для неотложной помощи при неуправляемой гипертензии.
Слайд 38
Средства, влияющие на гемодинамику и микроциркуляцию:
Средства, влияющие на
систему гемостаза (гепарин, микродозированный аспирин) – только под лабораторным
контролем!
Растворы и плазмозаменители – в основном для коррекции волемических нарушений после оперативного родоразрешения.
Слайд 39
Методы детоксикации:
Плазмаферез.
УФО крови.
Энтеросорбенты (полифепан, полисорб).
Слайд 40
Длительность терапии:
Легкая степень – до 2-х недель под
контролем оценки в баллах.
Средняя – 7 – 10 дней
под контролем оценки в баллах.
Тяжелая – от 2-х часов до 2-х суток под контролем оценки в баллах.
Слайд 41
Л е ч е н и е
За 60
лет не произошло глобальных изменений в подходах к терапии,
лечение носит симптоматический характер.
Метод выбора – магнезиальная терапия (впервые применена
в 1907 году, методика Д.П.Бровкина – с 1953 г.)
Слайд 42
Тур магнезиальной терапии (проводится однократно)
Суммарная доза сернокислой магнезии
составляет 24 г в пересчете на сухое вещество.
Введение внутривенное
капельное или с помощью инфузомата. Допускается внутримышечное введение.
Длительность введения от 12 часов до 2-3 суток.
Слайд 43
Магнезиальная терапия тяжелого гестоза
3-4 г в пересчете на
сухое вещество, ввести в/в медленно в течение 15-20 мин.
Далее поддерживающая доза до 2 г в час с помощью инфузомата.
Следить за АД, пульсом, сознанием, с/б плода.
Тур магнезиальной терапии – 24 г (100 мл 25% раствора) за 12 часов.
е ш е н и е
Через естественные родовые пути:
при удовлетворительном состоянии матери (легкая и средняя степени тяжести), компенсированном состоянии плода.
Кесарево сечение: при тяжелой степени гестоза, страдании плода, прогрессировании гестоза на фоне лечения при отсутствии биологической готовности к родам.
Слайд 45
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации)
Прогрессирование
симптомов
гестоза на фоне терапии
Появление одного из симптомов преэклампсии (сильная
головная боль, тошнота или рвота, боли в эпигастральной области, нарушение зрения).
Появление признаков дистресса плода
Слайд 46
Ведение родов. Управляемая нормотония: проводится во II периоде
родов при повышении АД до 160/100 мм рт.ст. и
более
Препараты:
Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний).
Нитропруссид натрия.
Эбрантил.
Нитроглицерин.
Методика:
Внутривенно капельно (начиная с 8-10 кап./мин) под контролем АД (целевое значение – 120-130/80-90 мм рт.ст.). Скорость инфузии увеличивается/уменьшается в зависимости от показателей АД.
Слайд 47
Неотложная помощь при эклампсии (совместно с анестезиологом)
Масочный наркоз.
Катетеризация
вены.
Воздействие на ЦНС: реланиум 2,0 + дроперидол 2,0 +
промедол 2%-1,0.
Гипотензивная терапия.
Магнезиальная терапия (начинается с болюсного введения).
Диуретики – лазикс 20-40 мг в/в.
Срочное родоразрешение (в течение 1-2 часов).
Продленная ИВЛ.
Слайд 48
ПРОФИЛАКТИКА гестоза:
первичная (???), вторичная, третичная
ДО БЕРЕМЕННОСТИ:
Лечение экстрагенитальных
заболеваний, устранение профессиональных и бытовых проблем, планирование беременности в
летне-осенний период.
В первом – начале второго триместров беременности:
Лечение ЭГЗ
Освобождение от работы
Полноценный отдых
Медикаментозная профилактика
Слайд 49
Профилактика гестоза
Эндотелиальная дисфункция не является необратимым процессом и
может быть устранена путем изменения образа жизни и применения
некоторых медикаментов.
Режим беременной (Bed-rest)
Полноценный сон
Седативная фитотерапия и
применение препаратов Mg и Са
Применение микродоз аспирина (кардиомагнил)
Полиненасыщенные ЖК (Омега-3, Омега-6)
Энтеросорбция
Слайд 50
Факторы риска
Юные первобеременные
Беременность у женщин старше 35 лет
Тяжелый
гестоз в анамнезе (ОР=2,6)
Многоплодная беременность
Артериальная гипертензия (ОР=3,4)
Сахарный диабет (ОР=3,4)
Ожирение
(ОР=2,6)
Болезни почек
Болезни сердца
Генетическая предрасположенность
Курение (ОР=1,9)
Слайд 51
Компенсация соматических заболеваний
Микродозированный аспирин (кардиомагнил)
эссенциальные ω-3 жирные
кислоты
Энтеросорбция
Антиоксиданты
Полноценный сон
