Слайд 2
1 - 5% среди госпитализированных пациентов
7
- 23% пациентов отделений реанимации
Летальность при развитии ОПН
у больных в критическом состоянии 30 - 80%
Brivet FG et al.Crit Care Med. 1996 Feb; 24(2);192-8
Menashe Pl et al.Crit Care Med. 1998 Nov; 16(11);1106-9
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ОПН
Слайд 3
Даже незначительное острое нарушение почечной функции, сопровождающееся уменьшением
объема выделяемой мочи и приростом креатинина крови, имеет серьезные
клинические последствия
Wang 2012; Clec'h 2011
Слайд 4
Прирост креатинина 25 %
(100 мкмоль/л
→ 125 мкмоль/л) рост риска смерти в 2 раза
Прирост креатинина 50 % (100 мкмоль/л → 200 мкмоль/л) риск смерти увеличивается в 4,4 раза
Показана связь уровня креатинина со смертностью
Wang 2012; Clec'h 2011
Слайд 5
ТОЧНОЕ БИОХИМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДО ПОСЛЕДНЕГО
ВРЕМЕНИ ОТСУТСТВОВАЛО
Слайд 6
ДИАГНОСТИКА ОПН У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
Классические критерии
ОПН: анурия, азотемия, гипергидратация, гиперкалиемия, ацидоз наступают тогда когда
изменения в организме при критическом состоянии далеко зашли и часто уже необратимы
Слайд 7
ПЕРЕСМОТР ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Слайд 8
КРИТЕРИИ ОПН RIFLE
Kellum. Defining Acute Kidney Failure. ADQI.
2003 г.
Слайд 9
СТАДИИ ОПП ПО КРИТЕРИЯМ AKIN
Mehta. Critical Care.
Acute Kidney Injury Network. 2007.
Слайд 10
ВЫЖИВАЕМОСТЬ И RIFLE
Hoste. RIFLE criteria for acute kidney
injury are associated with hospital mortality in critically ill
patients.Critical Care. 2006
Слайд 11
Чем тяжелее ОПП – тем выше летальность.
Причины до конца не ясны !
При нарушении выделительной
функции почек гидробаланс при критическом состоянии становится непредсказуемым.
Слайд 12
Последствия ОПН для органов и систем
Гиперметаболизм инсулинрезистентность
Лекция
Mehta RL. 2006
Гипергидратация
ГипергидратациЯ легких,
ОРДС, пневмония
Нейропатия, энцефалопатия
иммуносупресия сепсис!
Анемия коагулопатия
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
СДВИГИ КОС
Нарушение моторики, Язвы, ТРАНСЛОКАЦИЯ
Слайд 13
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК
Слайд 14
Причина ОПП должна быть установлена во всех
случаях, когда это возможно
Рекомендуется разделять пациентов на группы
в соответствии со степенью риска развития ОПП (1B)
Слайд 15
Факторы риска развития ОПН
Kellum JA et al. ADQI
4. 2005
Слайд 16
Следует тщательно мониторировать пациентов с риском развития ОПП,
контролируя Cr и измеряя объем мочи.
Пациенты должны быть незамедлительно
обследованы на предмет выявления причины ОПП
Слайд 17
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОПП
Восстановление перфузии почек
Заместительная почечная
терапия
Медикаментозная терапия?
Устранить нефротоксины
Слайд 18
Снижение системного или почечного кровотока ведет к
преренальной ОПН
GFR
ауторегуляция
Слайд 19
Профилактика и лечение преренальной ОПН требуют оптимизации почечного
кровотока
Мониторинг гемодинамики!
Восстановление перфузии почек
Слайд 20
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Необходимо использовать изотонические кристаллоиды, а не
коллоиды (крахмалы).
Коллоиды может быть применены у некоторых
пациентов, чтобы избежать гипергидратации.
Гиперонкотические крахмалы всегда нефротоксичны.
Слайд 21
ВАЗОПРЕССОРЫ
Вазопрессоры не должны отменяться у больных с
шоком с целью улучшения почечной перфузии
Правильное применение вазопрессоров
может улучшить перфузию почек
Использование дофамина было связано с большим количеством побочных эффектов, чем норадреналина.
Слайд 22
Нет убедительных данных о возможности эффективной медикаментозной профилактики
ОПН у больных в критическом состоянии
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Применение диуретической
терапии не улучшает прогноз
Дофамин не показал свою эффективность при терапии ОПП
Wu 2012, Venkataraman 2007
Слайд 23
НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ
Свободный мио-гемоглобин
Аминогликозиды
Декстраны, ГЭК 10%
Контрасты
Слайд 24
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
Начинается при неэффективности мер профилактики
Крайне дорога
Организационные проблемы с инициацией
Множество осложнений
у больных в критическом состоянии
Не повышает их выживаемость
Слайд 27
СВОЕВРЕМЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ ОПП
Анализ исходов ОПП более чем
у 1000 больных, в двух крупных исследованиях у больных
с сепсисом.
Раннее (24 ч) улучшение сердечно-сосудистой и почечной функции достоверно коррелировало с выживаемостью.
Слайд 28
ВОЗМОЖНО ПРИ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИНЕСЕТ ПОЛЬЗУ
Слайд 29
Креатинин «видит» ОПП,
«когда уже поздно»
120
40
80
0
0
7
14
21
28
4
Дни
2
0
6
СКФ
Уровень креатинина
Слайд 30
Функциональные маркеры: надежные и проверенные
Будущее за биомаркерами?
Слайд 31
Биохимические маркеры ранней стадии ОПН
Липокалин (NGAL)
IL – 18
Cystatin C
KIM-1
ПОЧЕЧНЫЙ ТРОПОНИН?
Слайд 32
Липокалин (NGAL)
NGAL фильтруется гломерулами
Реабсорбция в проксимальных канальцах эндоцитозом
Появление
в моче только при повреждении проксимальных канальцев
Слайд 33
NGAL при развитии ОПН
В течение 2-х часов повышается:
в
сыворотке - в 7 — 16 раз,
в моче
- в 25 — 1000 раз!
Слайд 34
Диагностический уровень
Время после ОПП
Слайд 35
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОПП
Инфузионная терапия при ограниченных
функциональных возможностях почек может вести к гипергидратации с риском
развития ОРДС, отека миокарда, кишечника, и самих почек.
Ограничение инфузий ведет к ухудшению почечного кровотока и их повреждению.
Antonelli 2007
Слайд 36
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОПП
Поддержание адекватного перфузионного давления в
почках необходимо среднее артериальное давление 60–65 мм.рт.ст., а в
последних публикациях даже 72–82 мм.рт.ст., что трудно достижимо при помощи стандартной терапии
Antonelli 2007
Слайд 37
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
попытка оптимизации гемодинамики у пациентов с
тяжелой сочетанной травмой (ISS>25) с ранней стадией ОПП
МАТЕРИАЛЫ И
МЕТОДЫ:
Включались пациенты с приростом креатинина на 150% от исходного уровня и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течении 6 часов
19 пациентов с ОПП и оптимизацией гемодинамики.
16 пациентов с ОПП и стандартной терапией (ретроспективно).
Слайд 38
ОПТИМИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
Целенаправленная инфузионная терапия с достижением:
ЦВД 8-12
мм.рт.ст.,
АД сред. Не менее 70-80 мм.рт.ст.,
Диуреза более чем 0,5 мл/кг/час,
Уровня лактата менее 2 ммоль/л.
Рестриктивность при сохранении эффективности достигалась включением инфузии гипертонического раствора хлорида натрия 7,5% (ГР) и поддержанием гемодинамики норадреналином.
Слайд 39
РЕЗУЛЬТАТЫ
В изучаемой группе: дальнейшее прогрессирование ОПП отмечено
у 6 (32%), переведены из них для проведения заместительной
почечной терапии 2 (11%). Общая летальность составила 5 (26%) человек, погибло 4 пациента с дальнейшим ухудшением ОПП в т.ч один пациент на гемодиализе.
В контрольной группе прогрессирование ОПП отмечено у 7 (44%) пациентов из них 6 (38%) в дальнейшем переводились на гемодиализ. Летальность составила 8 (50%) в том числе все пациенты на заместительной почечной терапии.
Слайд 40
ВЫВОДЫ:
ОПП резко ухудшает прогноз в критическом состоянии,
Оптимизация гемодинамики с включением ГР позволила как уменьшить
частоту прогрессирования ОПП так и потребность в ЗПТ.
Необходимо разработка и внедрение ранних маркеров почечного поражения, протоколов интенсивной терапии, оптимизации времени начала заместительной почечной терапии.
