Презентация на тему по ПМ.01. Диагностическая деятельность на тему Нарушения ритма

предсердий до начала возбуждения желудочков (АВ-узел). Длительность сегмента P

– Q варьирует от 0,12 до 0,2 сек. и зависит от ЧСС.
Интервал ST – в этот период в сердце не бывает разности потенциалов, так как возбуждением охвачены все волокна желудочков. Длительность интервала ST колеблется в зависимости от ЧСС в пределах 0,15 сек.
Интервал ТР – горизонтальная линия, соответствующая диастоле сердца.

регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
а)

Синусовая тахикардия
б) Синусовая брадикардия
в) Синусовая аритмия
г) СССУ
Б. Эктопические ритмы,
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма
В. Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма
1. Экстрасистолия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая

мерцание (фибрилляция) желудочков
П. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3.

Атриовентрикулярная блокада:
а) I степени,
б) II степени,
в) III степени (полная)
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные)
5. Асистолия желудочков
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW),
б) синдром укороченного интервала Р— Q (CLC)
III. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода

покоя от 90 до 160 в минуту при сохраненном

правильном синусовом ритме.

ЭКГ-признаки:
увеличение ЧСС до 90-160 в минуту.
укорочение интервала R-R.
сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах).

60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.
ЭКГ-признаки:
уменьшение

ЧСС до 60 и меньше в минуту;
увеличение длительности интервала R-R;
правильный синусовый ритм;
возможно увеличение интервала R-Q до 0,21 с;

постепенного учащения и урежения ритма вследствие образования импульсов в

синусовом узле с периодически меняющейся частотой.

ЭКГ-признаки:
колебания продолжительности интервала R-R, превышающие 0,15с, при дыхательной синусовой аритмии эти колебания связаны с дыханием.
сохранение всех ЭКГ-признаков синусового ритма (зубец Р нормальной формы, после зубца Р всегда следует комплекс QRST).

из различных участков левого или правого предсердий (кроме синусового

узла).

ЭКГ-признаки:
зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF или V1 – V6 или одновременно в отведениях II, III, V1 –V6.
продолжительность интервала Р-Q нормальная. Наиболее характерный признак левопредсердного ритма – зубец Р в отведении V1 имеет форму «щит и меч», т.е. на положительном зубце Р в отведении V1 имеется остроконечное колебание.

ритма становится АВ-соединение, частота генерируемых импульсов - 30-60 в

минуту (водитель ритма II порядка).

Выделяют два основных ритма АВ-соединения:
С одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
С предшествующим возбуждением желудочков;

Р отрицательный и располагается между комплексом QRS и зубцом

Т; интервал R – Р (ретроградная проводимость) > 0,20 с; ритм предсердий и желудочков одинаков.

ритм АВ–соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков – зубец Р не выявляется, ритм желудочков правильный, желудочковый комплекс не изменен.

механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран,

возникающим в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По месту возникновения: синусовые, предсердные, из атриовентрикулярного соединения, желудочковые.
По количеству очагов: монофокусные, полифокусные (политопные).
По форме комплексов QRS: мономорфные, полиморфные.

ниже виды.
Бигеминия. В данном случае нормальный комплекс возбуждения на ЭКГ

чередуется с экстрасистолой.
Тригеминия. Экстрасистола возникает после двух нормальных комплексов на ЭКГ.
Квадригеминия. Экстрасистола возникает после трех нормальных комплексов на ЭКГ.

следующего за ним комплекса QRSТ;
зубец Р в экстрасистоле может

быть нормальным или измененным.
компенсаторная пауза неполная – расстояние от зубца R до следующего зубца R меньше двух нормальных интервалов R – R;
наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRSТ, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRSТ синусового происхождения.

в экстрасистоле отрицателен, расположен после комплекса QRS или отсутствие

зубца Р (слияние Р и QRS) ;
преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения;
компенсаторная (R – R) пауза неполная.

желудочков:
в экстрасистоле зубец Р отсутствует;
желудочковый комплекс экстрасистолы не изменен;
компенсаторная

пауза неполная.

зубца Р;
комплекс QRS в экстрасистоле высокой амплитуды, уширен, деформирован,

расщеплен;
зубец Т направлен в сторону противоположную направлению главного зубца комплекса QRS экстрасистолы (дискордантное расположение зубца Т);
в типичных случаях наблюдается противоположное направление главных зубцов (наиболее выраженных) комплекса QRS в I и III отведениях;
компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, т.е. расстояние до зубца R следующего за ней комплекса равно двум нормальным интервалам R – R (выпадение следующего нормального сокращения).

приступов сердцебиения с ЧСС – 160-220 в 1 мин

при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков.

заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений больше 160 в минуту

при сохранении правильного ритма;
зубец Р располагается перед комплексом QRS и может быть измененным, положительным или отрицательным;
нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа;
интервал P – Q может оказаться удлиненным и зубец Р приближается к зубцу Т.

заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений (160-220 в мин) при

сохраненном правильном ритме;
зубец Р отрицателен и располагается позади комплекса QRS (пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков) или сливается с комплексом QRS и не регистрируется на ЭКГ (пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков);
нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии

внезапно заканчивающийся приступ учащения сердцебиений до 160-220 в минуту

при сохранении правильного ритма;
комплекс QRS деформирован и уширен (более 0,12 с) с дискордантным расположением сегмента S – T и зубца Т;

ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается

частое (от 350 до 700 в минуту) хаотичное возбуждение и сокращение (подергивание, фибрилляция) отдельных групп мышечных волокон предсердий и отсутствует координированное их сокращение.

тахисистолическая (число желудочковых сокращений 90 и более в минуту),
нормосистолическая (число желудочковых сокращений 60-90 в минуту);
брадисистолическая (число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту).

Р;
наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн

f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях II, III, aVF, V1 –V2 ;
нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желулочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R - R);
наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Может

быть постоянным (длительность существования более 2 недель) и пароксизмальным (в виде приступов различной продолжительности).

вместо зубца Р определяются волны трепетания, одинаковые по длине, форме и высоте, состоящие из крутого восходящего и полного нисходящего колена («зубцы пилы») с частотой от 200 до 400 в минуту;
устанавливается функциональная АВ-блокада и на желудочки проводится каждый второй, третий импульс и т.д. Число желудочковых комплексов обычно 120-150 в минуту;
наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из них предшествует определенное (часто постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.);

возбуждение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в

желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков.

МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ – это беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков с частотой 250-500 в минуту.

и высокими, похожими друг на друга волнами возбуждения желудочков

с частотой 200-300 в минуту;
элементы желудочкового комплекса (зубцы R,S, сегмент ST, зубец T, изолинию) нельзя различить.
Мерцание желудочков.
вместо желудочковых комплексов регистрируются частые (200-500 в минуту), нерегулярные волны разной амплитуды и длительности.

импульса по какому-либо отделу проводящей системы.
Синоаурикулярная блокада –

нарушение проведения электрического импульса от СУ к предсердиям.
ЭКГ-признаки:
после нормального ЭКГ-комплекса следует пауза по длительности равная двум нормальным сердечным циклам R – R;
зубец Р в паузе отсутствует;
блокирование синусового импульса и появление паузы на ЭКГ может происходить в определенной последовательности (каждый второй, третий и т.д.).

в АВ-соединении.
АВ-блокада I ст. – замедление проводимости импульса

в АВ-соединении.
ЭКГ-признаки:
удлинение интервала Р – Q больше 0,20 с;
желудочковый комплекс QRS не изменен

выпадением желудочковых комплексов. Различают:
Тип I Мобитца. - постепенное, от

одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу вплоть до полной задержки электрического импульса и выпадения желудочкового комплекса.
ЭКГ-признаки:
постепенное удлинение интервала Р – Q, с последующим выпадением очередного желудочкового комплекса;
после появления очередного зубца Р желудочковый комплекс выпадает, появляется пауза, (период Самойлова – Венкебаха);
желудочковый комплекс не изменен.

– нормальный или удлиненный, но во всех циклах одинаков;
после

очередного зубца Р выпадает желудочковый комплекс;
комплексы QRS нормальные или расширенные и деформированные (нарушение проводимости на уровне ветвей пучка Гиса).
Тип III Мобитца. Желудочковые комплексы выпадают регулярно.
ЭКГ-признаки:
интервал P – Q во всех циклах одинаков, нормальной продолжительности или удлинен;
закономерно блокируется каждый второй или третий и т.д. предсердный импульс и периоды Самойлова – Венкебаха появляются регулярно.

желудочкам вообще не поступает, предсердия и желудочки сокращаются каждый

в своем ритме.

ЭКГ-признаки:
число желудочковых комплексов в 2-3 раза меньше, чем предсердных (20-30-40-50 в минуту), интервал R–R одинаковы;
зубец Р по отношению к комплексу QRST располагается без закономерной с ним связи: то предшествует с различными интервалами комплексу QRST, то следует за ним, то наслаивается, деформируя его;

0,1% раствора внутривенно
изадрин 5-10 мг сублингвально (при потребности

повторить)
алупент по 1-5-10 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида
электрокардиостимуляция (временная или постоянная)

это заболевания, при которых происходит нарушение проведения сердечного импульса

по ветвям пучка Гиса (участкам проводящей системы, отвечающим за проведение возбуждения по желудочкам сердца).

(частичную) блокаду – проведение импульса замедлено;
полную блокаду – проведение импульса отсутствует.
Также

выделяют однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады.
Однопучковые блокады – нарушение проведения сердечного импульса по одному элементу пучка Гиса:
блокада правой ножки пучка Гиса;
блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Двухпучковые блокады – нарушение проведения сердечного импульса по двум элементам пучка Гиса:
блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса;
блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Трехпучковая блокада – блокада всех трех элементов пучка Гиса.

грудных отведениях V1,2 (реже в III, avf) комплексов QRS

типа rsr’ или rsr’, что имеют М-подобный вид, причем R’>r. «Заячьи уши" (R1-R2) в V1-V3.
наличие в левых грудных отведениях (V5 V6), а также в I, avl, расширенного, нередко зазубренного зубца S.
расширением комплекса QRS больше, чем на 0,12
наличием в отведении V1 (реже в ІІІ) депрессии RS-T с выпуклостью, направленной вверх, и негативного или двухфазного асимметричного зубца T.

V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в

отведении I,v6 - слегка расширенного зубца S.
длналичие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в отведении I,V6 - слегка расширенного зубца S.
длительность комплекса QRS 0,09-0,11с
длительность комплекса QRS 0,09-0,11с

I, AVL, V5,V6 расширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R

с расщепленной или широкой вершиной. «Уши" вероятны в V5-V6.
наличие в отведениях III, AVF, V1,V2 расширенных, деформированых комплексов, которые имеют вид QS или rs.
увеличение длительности QRS больше чем на 0,12 с.
наличие в отведении I, Avl, V5, V6 дискордантногo смещения сегмента RS-T, негативного или двухфазного зубца T.
возможно отклонение электрической оси влево

I, AVL.V5,V6 высоких, расширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец

Q в V6 отсутствует)
наличие в отведениях III, AVF, V1,V2 расширенных комплексов типа QS или rs
QRS 0,10-0,11с.
возможно отклонение электрической оси влево

плюс передневерхняя ветвь левой ножки) будет сочетание резкого отклонения

оси влево (направление комплекса QRS в AVF вниз) и "заячих ушей" в V1-V3 на одной ЭКГ

на электрокардиограмме – это:
уменьшенный интервал PQ,
дельта-волна перед комплексом

QRS, которая его расширяет,
блокада правой ножки пучка Гиса (сейчас блокада не считается обязательным компонентом картины WPW).
Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) на ЭКГ отмечается от феномена наличием приступов тахикардий

острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
Ишемическая стадия продолжается 15-30

мин, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным (субэндокардиальная ишемия).
Стадия повреждения (от нескольких часов до 3 суток).
смещение интервала S-Т книзу отизолинии.
повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S-Т смещается куполом кверху, зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S-Т.
Острая стадия (стадия некроза) связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения, длится 2-3 недели.
появление патологического зубца Q (шире чем 0,03 с и глубже ¼ зубца R);
уменьшение или полное исчезновение зубца R (трансмуральный инфаркт),
куполообразное смещение интервала S-Т кверху от изолинии, отрицательный зубец Т.