гемоглобина в объеме крови
У женщин - снижение гемоглобина
120 г/лУ мужчин - снижение гемоглобина < 130 г/л
(ВОЗ)
Суточная продукция эритроцитов
Суточная деструкция эритроцитов
= const
- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Нефрогенная анемия, оптимизация лечения
Содержание
- 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ
- 3. Определение анемииСиндром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и
- 4. Основные причины анемии
- 5. I. Регенеративные анемии - связанные с повышенным
- 6. II. Арегенеративные анемии - связанные с нарушением
- 7. Показатели красной кровиMCV – средний объем эритроцитов
- 8. Классификация анемии по объему эритроцитов (MCV -76-96 femtolitres)
- 9. По степени выраженности
- 10. ОСОБЕННОСТИ И ЗНАЧИМОСТЬ НЕФРОГЕННОЙ АНЕМИИ
- 11. Анемия – одно из наиболее частых осложнений
- 12. Анемия и прогрессирование ХБППо мере ухудшения функции
- 13. Анемия и приспособительные механизмыУ 5 собак в
- 14. Анемия и приспособительные механизмыДаже низкий гемоглобин не
- 15. Сдвиг влево кривой диссоциации кислорода у пациентов
- 16. Анемия и выживаемостьДанные Medicare, более 1млн. чел.
- 17. Значимость осложнений со стороны ССС и анемияРиск
- 18. Анемия и физическая активность*Michelle C. Odden, и
- 19. Анемия влияет на выживаемость диализных больныхOfsthun et
- 20. Значение нефрогенной анемииАнемия при ХБП является самостоятельным
- 21. ДИАГНОСТИКА НЕФРОГЕННОЙ АНЕМИИ
- 22. Диагностика анемии почечной этиологии.ХБП со снижением клубочковой
- 23. Диагностика анемии у пациентов с ХБП включаетОценку
- 25. Особенности диагностики анемииФизиологический уровень гемоглобина зависит от
- 26. Колебания уровня гемоглобина у пациентов, получающих гемодиализ
- 27. Сравнение уровней гемоглобина и гематокрита в зависимости
- 28. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОГЕННОЙ АНЕМИИ
- 29. Критерии качества медицинской помощиКачество структуры (оснащенность учреждения,
- 30. Качество результата – оценка исходов любого из
- 31. Место клинических показателей (факторов риска) среди критериев
- 32. УСЛОВИЯ: Для признания того, что клинический показатель
- 33. Оценка имеющихся доказательствДанные наблюдений за всей популяцией
- 34. Целевой уровень Hb/Ht при нефрогенной анемии GFM Strippoli,
- 35. Повышение гематокрита на фоне терапии эпоэтином не
- 36. РчЭПО при нефрогенной анемии на додиальзных стадиях
- 37. ОСНОВНЫЕ УРОКИ ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ
- 38. Лечение анемии может быть небезопасным1999 г. данные
- 39. РКИ изменившие отношение к рчЭПОГруппа сравнения всегда
- 40. Риск смерти, гематокрит и доза рчЭПО у
- 41. Рост средних значений гемоглобина и доз ЭСП
- 42. По данным исследования DOPPS с начала его
- 43. РКИ изменившие отношение к рчЭПОГруппа сравнения всегда
- 44. Побочные действияДозозависимое повышение артериального давления или ухудшение
- 45. ВыводыЛечение анемии может быть небезопаснымОкончательного ответа на
- 46. Модель взаимосвязи факторов риска смерти и гемоглобинаКривая
- 47. После однократной инъекции рчЭПО (50 МЕ/кг) мы
- 48. На 15% больных с максимальными дозами стимуляторов
- 49. Повторная оценка рисков ЭСП для лечения анемии,
- 50. Выживаемость зависит от дозы(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)Кумулятивная доза эпоэтина альфа и выживаемость (NHCT Besarab, 1998)
- 51. Частота серьезных побочных явлений в зависимости от
- 52. Частота серьезных побочных явлений в зависимости от
- 53. Диапазон целевых значений гемоглобина по данным разных рекомендацийKDIGO 2012
- 54. НЕФРОГЕННАЯ АНЕМИЯ, ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
- 55. Нефрогенная анемияОпределение: это анемия, которая развивается при
- 56. Если исходить только из дефицита ЭПО то
- 57. Уремия и воспаление – главные факторы угнетения
- 58. Механизм развития функционального дефицита железа при воспаленииПоскольку
- 59. Развитие гипоферремии после инъекции гепсидина у мышей
- 60. В большинстве случаев у пациентов с тХПН
- 61. Причины нефрогенной анемии, выводыУгнетение эритропоэза (ингибиторы, воспаление,
- 62. УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ЭСП
- 63. Условия эффективности лечения нефрогенной анемии.Адекватный режим заместительной
- 64. Начало ЗПТ приводит к увеличению гематокрита и
- 65. Повышение дозы диализа сопровождается повышением гематокрита (гемоглобина)
- 66. Развитие дефицита железаПричиной развития дефицита железа являются
- 67. ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗАДопустимо пробное назначение пероральных препаратов
- 69. Классификация дефицита железа
- 70. Оптимальные запасы железа у пациентов на диализе – вопрос сложный и не может ограничиться простой схемой:
- 71. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ЭРИТРОПОЭТИНА НА КРАСНУЮ КРОВЬ И ЕГО МЕСТО ЛЕЧЕНИИ НЕФРОГЕННОЙ АНЕМИИ
- 72. Схема эритропоэза и эритропоэтинВлияние ЭПО на эритропоэз
- 73. Короткая экспозиция – пролонгированный эффект30 мин гипоксии
- 74. Основное действие ЭПО на эритропоэз – запуск
- 75. Назначение рчЭПО увеличивает время циркуляции эритроцитов Polenakovic
- 76. Прекращение ЭПО и неоцитолизРазвивается после быстрого падения
- 77. После однократной инъекции рчЭПО (50 МЕ/кг) мы
- 78. Основные механизмы действия ЭПО на красную кровь,
- 79. ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ
- 80. Правила применения ЭСПНе превышать целевой уровень на
- 81. Показания для лечения анемииПоказание для назначения ЭСП
- 82. Механизмы адаптации к гипоксииМеханизмы, направленные на сохранение
- 83. На чем основано назначение терапииNICE, 2006-2011: Решая
- 84. KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП3.2:
- 85. KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП
- 86. KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП
- 87. KDIGO 2012: Начальная дозировка ЭСП3.8.1: Рекомендуется определение
- 88. Частота серьезных побочных явлений в зависимости от
- 89. Начальная доза эпоэтина по данным разных рекомендацийЕвропа
- 90. Частота побочных явлений в зависимости от гемоглобина
- 91. Коррекция дозыСвоевременная коррекция – это предупреждение выхода
- 92. KDIGO 2012: поддерживающая терапия. Когда остановиться?3.5.1: Обычно
- 93. Превышение целевого уровняNICE, 2011: Превышение целевого уровня
- 94. Определение чувствительности к ЭСП (или градация доз)
- 95. Риск зависит от чувствительности и дозы рчЭПО
- 96. Риск зависит от чувствительности и дозы рчЭПО
- 97. KDIGO 2012: Низкая чувствительность3.13.1: Если гемоглобин не
- 98. Дозы ЭСПНизкие (безопасные)Высокие (выше среднего, при которых
- 99. Правила применения ЭСПНе превышать целевой уровень на
- 100. Есть ли пути снижения дозы?Читать руководства и
- 101. Метаанализ относительных доз ЭСП у пациентов, получающих
- 102. Снижение эквивалентной дозы после перевода на
- 103. Скачать презентацию
- 104. Похожие презентации
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ
Слайд 3
Определение анемии
Синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и содержания
гемоглобина в объеме крови
120 г/лУ мужчин - снижение гемоглобина < 130 г/л
(ВОЗ)
Слайд 5 I. Регенеративные анемии - связанные с повышенным разрушением
или потерей эритроцитов (ретикулоциты > 100 х 109)
Постгеморрагическая
∙ острая
или хроническая кровопотеряГемолитическая
∙ Иммунная
Неиммунная
- Повреждение эритроцитов за счет внешних факторов: гиперспленизм; микроангиопатия, лекарства; механическое повреждение; токсины и инфекция;
-Повреждение эритроцитов за счет внутренних факторов: эритроцитарные мембранопатии, эритроцитарные ферментодефециты, гемоглобинопатии, дефекты гема (порфирии)
Слайд 6 II. Арегенеративные анемии - связанные с нарушением деления
и дифференцировки нормобластов (ретикулоциты < 50 х 109)
Дефицитные
Железодефицитные: кровопотери
(маточные, менструальные, желудочно – кишечные и т.д.), пищевой дефицит, нарушение всасывания, повышенное расходование (рост, беременность, лактация)Мегалобластные: дефицит витамина В12 (пернициозная, агастральная, при глистной инвазии), дефицит фолиевой кислоты (беременность, алкоголизм, цитостатики)
Анемии хронического воспаления
Апластические
Эритропоэтиндефицитные: почечная недостаточность
Обусловленные миелофиброзом
Сидероахрестические: дефицит вит.В6, отравление свинцом
Слайд 7
Показатели красной крови
MCV – средний объем эритроцитов
Позволяет
судить о размерах эритроцитов:
Меньше нормы - микроциты
Больше нормы
– макроцитыMCH – среднее содержание гемоглобина в эритроцитах
Аналог – цветового показателя
Меньше нормы - гипохромия
Больше нормы – гиперхромия
MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (г/дл)
RDW- ширина распределения эритроцитов (показатель анизоцитоза) (не имеет значения при отсутствии анемии)
Слайд 11
Анемия – одно из наиболее частых осложнений ХБП
Частота
развития А у пациентов с ХБП превосходит общепопуляционные показатели
[Добронравов В.А., и др 2006].Основным патогенетическим фактором развития А считается дефицит эндогенного эритропоэтина, который развивается практически у всех пациентов при снижении СКФ 30 мл/мин и ниже.
Статистически достоверное нарастание частоты и тяжести анемии у больных ХБП начинается на более ранних стадиях развития ХБП [Astor BC, и др 2002; Добронравов В.А., и др 2006; Cumming RG и др. 2004]. В связи с чем появился термин «функциональный дефицит эритропоэтина» - состояние при котором продукция эритропоэтина может быть достаточной для поддержания нормального уровня гемоглобина, однако при снижении гемоглобина не в состоянии его восстановить [Thomas MC, 2006].
И это состояние может развиваться еще задолго до того как будут нарушены непосредственно процессы синтеза и секреции ЭПО
Слайд 12
Анемия и прогрессирование ХБП
По мере ухудшения функции почек
нарастает частота и тяжесть анемии: пороговый клиренс креатинина статистически
достоверного снижения гемоглобина для мужчин - 70 мл/мин, а для женщин - 50 мл/мин. [Chi-Yuan Hsu, 2002]Снижение СКФ на 1 мл/мин связано с увеличением относительного риска развития анемии на 2,6% (В.А. Добронравов, А.В. Смирнов, 2005)
Лица со снижением гематокрита ниже 40% для мужчин и 35% для женщин имеют более высокий риск развития терминальной стадии ХПН [Kunitoshi I., 2003 (n=71 802)].
Развитие анемии может ускорять нарушение функции почек
Слайд 13
Анемия и приспособительные механизмы
У 5 собак в течении
5 недель поддерживали уровень гемоглобина 30-40 г/л
Neill W.A., 1969
Слайд 14
Анемия и приспособительные механизмы
Даже низкий гемоглобин не приводил
к снижению потребления кислорода
Адаптация за счет:
- увеличения СВ за
счет снижения периферического сопротивления, увеличения ЧСС и ударного объема- повышения экстракции кислорода тканями
Резерв компенсаторных механизмов, не связанных с изменением гемодинамики – низкий: до 100 г/л при минимальной физической нагрузке (Varat MA, 1972)
Слайд 15 Сдвиг влево кривой диссоциации кислорода у пациентов с
ХБП
Факторы влияющие:
Повышение 2,3дифосфоглицерата
Уремия
Диализ
Hertig A, Ferrer-MarinF NDT (2011) 26: 1120–1122
Это
обозначает, что у больных ХБП экстракция кислорода тканями увеличивается, а значит для доставки кислорода требуется меньшая концентрация гемоглобина
Слайд 16
Анемия и выживаемость
Данные Medicare, более 1млн. чел. в
возрасте 65 лет и старше
2-х летняя летальность:
ХБП без
анемии - 16.4% ХБП с анемией - 27.3%
2-х летний исход в тХПН:
ХБП без анемии – 3.5%
ХБП с анемией – 5.9%
Gilbertson DT, 2002
Сомнений в том, что анемия – фактор, утяжеляющий прогноз в отношении выживаемости и исхода в тХПН – нет. Более актуален вопрос о пользе ее коррекции.
Слайд 17
Значимость осложнений со стороны ССС и анемия
Риск смерти
от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХБП в 10-20
раз выше по сравнению с контрольной группой стратифицированной по полу и возрасту (Weiner D.E. и др. 2004)Вероятность дожить до заместительной почечной терапии у лиц с ХБП в 20 раз ниже, чем летальный исход от сердечно-сосудистой патологии (Foley R.N. и др., 2005)
Факторы, определяющие прогноз – ХСН и ГЛЖ
Наличие анемии у пациентов с ХБП увеличивает риск развития ИМ, инсульта или смерти в 1,5 раза, изолированная ГЛЖ увеличивает этот риск в 1,6 раза, а сочетание ГЛЖ с анемией приводит к возрастанию риска да 4-х раз (Weiner D. E., 2005)
У пациентов с ХБП, анемия наряду с артериальной гипертензией выступает независимым фактором риска ГЛЖ (Levin A, 1996, 1999)
Весьма вероятно то, что ГЛЖ у пациентов с уремией легче предотвратить, чем лечить (R. J. Middleton, 2001)
Слайд 18
Анемия и физическая активность
*Michelle C. Odden, и др.
J Am Soc Nephrol 15: 2908–2915, 2004
*
Снижение толерантности к
физической нагрузке у пациентов с ХБП происходит независимо от наличия анемии, однако при ее развитии переносимость физической нагрузки, как по данным опроса, так и по тестированию на тредмилле еще более ухудшается. (Michelle C. Odden, и др. 2004)Самооценка
Тредмил (МЕТ)
Слайд 19
Анемия влияет на выживаемость диализных больных
Ofsthun et al.
Kidney Int 2003;63:1908-14
Hb ≥ 13.0
12.0 ≤ Hb <13.0 11.0 ≤ Hb < 12.010.0 ≤ Hb < 11.0
9.0 ≤ Hb < 10.0
Hb < 9.0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180
100
90
80
% выживаемости
Время наблюдения, дни
N=44,550 FMC US
Слайд 20
Значение нефрогенной анемии
Анемия при ХБП является самостоятельным фактором
риска смерти, что может быть обусловлено хронической перегрузкой объемом,
развитием ГЛЖ и ХСНАнемия фактор, повышающий риск госпитализации
Анемия сопровождается снижением толерантности к нагрузке и качества жизни
Анемия – фактор увеличивающий экономические потери, связанные с расходами на здравоохранение
Таким образом, анемия ассоциируется с рядом неблагоприятных исходов, но это не обозначает, что она является их причиной
Слайд 22
Диагностика анемии почечной этиологии.
ХБП со снижением клубочковой фильтрации
до 25-35 мл/мин и ниже, как правило, сопровождается появлением
анемии. Однако, даже при снижении функции почек, почечная этиология диагностируется путем исключения других причин, приводящих к анемии. В частности, дефицита железа, коррекция которого в ряде случаев позволяет достичь нормализации гемоглобина без применения других стимуляторов эритропоэза.
Слайд 23
Диагностика анемии у пациентов с ХБП включает
Оценку тяжести
и типа анемии
Показатели запасов железа (дефицит железа у
30-40% пациентов с ХБП)Исключение хронической кровопотери (ЖКТ и маточные кровотечения)
Исключение признаков воспаления.
Необходимость более углубленного обследования для исключения гемолиза, дефицита вит. В12 и фолиевой к-ты, онкопатологии, гиперпаратиреоза с поражением костного мозга, аллюминоза, гипотиреоза и др. определяется клинической картиной отдельного пациента и результатом ответа на терапию стимуляторами эритропоэза.
Анемия почечной этиологии носит нормохромный, нормоцитарный характер и обусловлена селективной гипоплазией эритробластов в костном мозге.
Слайд 25
Особенности диагностики анемии
Физиологический уровень гемоглобина зависит от возраста
пола и расы
У пациентов получающих гемодиализ происходят постоянные колебания
гемоглобина и гематокрита, что связано с междиализным увеличением ОЦП и его снижением во время диализа. На цифры гемоглобина существенное влияние оказывают условия забора крови
Слайд 27 Сравнение уровней гемоглобина и гематокрита в зависимости от
разных условий забора крови
Fumitake Gejyo и др. Japanese Society
for Dialysis Therapy Guidelines for Renal Anemia in Chronic Hemodialysis Patients. Ther Apher Dial, Vol. 8, No. 6, 2004
Слайд 29
Критерии качества медицинской помощи
Качество структуры (оснащенность учреждения, квалификация
персонала)
Качество процесса (планирование, управление и организация лечебного процесса, документация,
диагностические и лечебные процедуры)Качество результата – измерение и оценка достижения целей на основании внутренних и внешних методов контроля
По каким показателям мы судим о качестве результата лечения пациентов с тХПН?
Слайд 30 Качество результата – оценка исходов любого из видов
медицинских вмешательств
Эти результаты определяются как изменения в текущем и
будущем состоянии здоровья, которые могут быть связаны с медицинской помощью.(Donabedian А, 1980)
Donabedian A: Explorations in Quality Assessment and Monitoring. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press. Vol. 1., 1980.
Слайд 31 Место клинических показателей (факторов риска) среди критериев качества
медицинской помощи при тХПН
Истинные критерии – это критерии, которые
отражают конечный результат: выживаемость, госпитализацию, качество жизни, трудоспособность и функционирование пациента Суррогатные критерии: биомаркеры, достоверно влияющие на истинные критерии
[Biomarkers Definitions Working Group, 2001].
Суррогатные маркеры очень удобны, но под маской улучшения качества – они могут скрывать неадекватность оказания помощи конкретному пациенту (William M. Bennet, Nefrol Dial Transplant, 2000)
Классификация критериев результативности терапевтических мероприятий
Слайд 32 УСЛОВИЯ: Для признания того, что клинический показатель может
быть отнесен к суррогатным критериям результативности помощи пациентам, получающим
заместительную почечную терапию необходимо доказать то, что при его коррекции произойдет улучшение показателей:Выживаемости
Госпитализации
Качества жизни
Функционирования (реабилитации)
Критерии для суррогатных биомаркеров?
Слайд 33
Оценка имеющихся доказательств
Данные наблюдений за всей популяцией больных
(обсервационные исследования)
Данные рандомизированных клинических исследований
Метаанализ и систематический обзор результатов,
которые получены разными исследователямиСлайд 34 Целевой уровень Hb/Ht при нефрогенной анемии GFM Strippoli, SD Navaneethan, JC Craig Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2
22 РКИ, n=3707
Повышение
Hb до 133 г/л не ассоциировалось с уменьшением летальности при сравнении с уровнем 120 г/л как у пациентов на диализе так и на додиализных стадиях ХБП Низкий Hb < 100 (плацебо) был связан с повышением риска приступов потери сознания (4 РКИ, n= 219: RR 5.25; 95% CI 1.13 to 24.34) и уменьшением эпизодов гипертензии (6 РКИ, n= 387 : RR 0.50; 95% CI 0.33 to 0.76).
Значимой разницы по риску возникновения тромбозов сосудистого доступа не получено
Слайд 35 Повышение гематокрита на фоне терапии эпоэтином не может
служить показателем пользы в отношении выживаемости у пациентов с
тХПН.Обсервационное проспективное исследование по данным United States Renal Data System (USRDS)
Проанализировано взаимоотношение между дозой эпоэтина, гематокритом и выживаемостью у 31,301 диализного пациента
При одном и том же достигнутом с помощью эпоэтина уровне гематокрита выживаемость пациентов имеет большую вариабельность
D.J.Cottera, K.Stefanika, Y.Zhanga, M.Thamera, D.Scharfsteinb, J. Kaufmanc:
Hematocrit was not validated as a surrogate end point for survival among epoetin-treated hemodialysis patients
J Clin Epidem 57:1086-1095, 2004
Слайд 36
РчЭПО при нефрогенной анемии на додиальзных стадиях ХБП
15
исследований, n=461.
В результате терапии отмечено
значительное нарастание уровня
гемоглобина в среднем 18,2 г/л,уменьшение числа пациентов, которые требовали гемотрансфузий (RR 0.32, 95% CI 0.12 to 0.83),
улучшение КЖ и толерантности к физической нагрузке.
По большинству показателей прогрессии ХБП статистически достоверной разницы не получено. Значительного нарастания частоты неблагоприятных эффектов не выявлено.
J Cody, C Daly, M Campbell, C Donaldson, I Khan, K Rabindranath, L Vale, S Wallace, A MacLeod. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
Слайд 38
Лечение анемии может быть небезопасным
1999 г. данные о
его небезопасности в лечении больных с ХБП
2006-2009 гг опубликованы
данные 3-х крупнейших РКИ, что потребовало пересмотра показаний к началу терапии и целевых уровней гемоглобинаАдминистративные органы в США (FDA) потребовали у производителей изменить показания к назначению рчЭПО, другие из служб Medicare and Medicaid вообще не смогли найти убедительных доказательств пользы терапии рчЭПО (предварительный доклад)
Слайд 39
РКИ изменившие отношение к рчЭПО
Группа сравнения всегда имела
гемоглобин выше 100 г/л, обращают внимание средние дозы, особенно
в исследовании Besarab (1998г)Не надо нормализовывать гемоглобин любыми средствами
Слайд 40 Риск смерти, гематокрит и доза рчЭПО у пациентов
на ЗПТ
(данные USRDS, Messana 2009)
Анемия – фактор риска
смерти, риск нарастает, когда пациент плохо отвечает на терапию рчЭПО, небольшие дозы не опасныСлайд 41 Рост средних значений гемоглобина и доз ЭСП по DOPPS
с первой фазы (1996-2001гг) до третьей фазы (2005-2008 гг)
McFarlane
PA et al Kidney International (2010) 78, 215–223Слайд 42 По данным исследования DOPPS с начала его первой
фазы (1996-2001гг) до третьей фазы (2005-2008 гг) рост средних
доз ЭПО колебался 10 до 106 %, при этом средние дозы в некоторых странах достигали 18000-21000 МЕ/недMcFarlane PA et al Kidney International (2010) 78, 215–223
Слайд 43
РКИ изменившие отношение к рчЭПО
Группа сравнения всегда имела
гемоглобин выше 100 г/л, обращают внимание средние дозы, особенно
в исследовании Besarab (1998г)Не надо нормализовывать гемоглобин любыми средствами
Слайд 44
Побочные действия
Дозозависимое повышение артериального давления или ухудшение течения
уже существующей артериальной гипертензии
Тромбоэмболические осложнения, тромбообразование в контуре
Острая энцефалопатия
и судорожный синдромГриппоподобный синдром: повышение температуры, головная боль, суставные и мышечные боли, слабость (в начале лечения), головокружение, сонливость.
Аллергические реакций (кожная сыпь, экзема, крапивница, зуд)
Снижение эффективности диализа
Гиперкалиемия
Гиперфосфатемия
Преходящий тромбоцитоз
Местные реакции: гиперемия, жжение, слабая или умеренная болезненность в месте введения препарата
Результат: Нарастание риска инсульта, прогрессирования онкологических заболеваний, тромбоза сосудистого доступа (при отягощенном анамнезе)
Слайд 45
Выводы
Лечение анемии может быть небезопасным
Окончательного ответа на вопрос
о взаимосвязи повышения риска смерти с коррекцией анемии нет,
однако можно говорить об опасности превышения целевого уровня гемоглобина, увеличения доз ЭСП и группах риска среди больныхОсобая осторожность требуется при лечении больных с онкопатологией, в т.ч. онкопатологией в анамнезе и нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе (KDIGO 2012)
Слайд 46
Модель взаимосвязи факторов риска смерти и гемоглобина
Кривая может
иметь U образную форму даже у тех пациентов, кто
не получает рчЭПОСлайд 47 После однократной инъекции рчЭПО (50 МЕ/кг) мы создаем
супрафизиологические концентрации
J. Brockmoller et al. Br. J. clin. Pharmac.
(1992), 34, 499-508Слайд 48 На 15% больных с максимальными дозами стимуляторов эритропоэза
приходится более половины потребления препаратов
Besarab A, Yee J Kidney
International (2011) 79, 488 – 490Процент от общего использования ЭСА
Слайд 49 Повторная оценка рисков ЭСП для лечения анемии, ассоциированной
с ХПН по данным исследований NHCT (Besarab, 1998) и
CHOIR (Singh 2006)(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
Слайд 50
Выживаемость зависит от дозы
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
Кумулятивная доза эпоэтина альфа и
выживаемость (NHCT Besarab, 1998)
Слайд 51
Частота серьезных побочных явлений в зависимости от гемоглобина
Серьезные
побочные явления встречались чаще при низких значениях гемоглобина
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
NHCT (Besarab,
1998) CHOIR (Singh 2006)
Слайд 52 Частота серьезных побочных явлений в зависимости от скорости
изменения гемоглобина
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
Быстрое нарастание гемоглобина (больше 5 г/л/нед), также как
и снижение – фактор рискаNHCT (Besarab, 1998)
CHOIR (Singh 2006)
Слайд 55
Нефрогенная анемия
Определение: это анемия, которая развивается при снижении
СКФ ниже 30 мл/мин
Характер анемии: гипопролиферативная, в основе неэффективный
эритропоэзПричины: хроническое воспаление на фоне дефицита эндогенного эритропоэтина
Слайд 56 Если исходить только из дефицита ЭПО то анемия
у пациентов с ХБП должна быть легкой и простой
в лечении.Artunc F and Risler T. Serum erythropoietin concentrations and responses to anaemia
in patients with or without chronic kidney disease Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2900–2908
Уровень ЭПО повышается при снижении Hb при ХБП 1-3 ст.
При снижении клиренса креатинина ниже 30-40 мл/мин повышение ЭПО становится неадекватным
При терминальной стадии ХПН определенное компенсаторное повышение ЭПО остается, однако амплитуда его снижена
Уровень сывороточного ЭПО у пациентов с ХБП в 5 раз выше по сравнению со здоровыми лицами
S Fishbane et al.Kidney International (2010) 78, 646–649
Слайд 57
Уремия и воспаление – главные факторы угнетения эритропоэза
Ответ
культуры косного мозга больных на ЭПО угнетается при добавлении
сыворотки больных с уремией (UC) и степень угнетения усиливается при воспалении у больных с уремией (UI). Дальнейшее добавление в культуру костного мозга антител к интерферону-γ (IFN- γ) и антител к TNF-α почти полностью восстанавливает чувствительность ЭПО (Allen et al.(1999) .Allen DA et al. J Invest Med 47:204–211, 1999.
Слайд 58
Механизм развития функционального дефицита железа при воспалении
Поскольку при
инфекционном процессе железо может конкурентно использоваться инфекционным агентом, выработан
механизм блокирования доступа к железуПровоспалительные цитокины IL6 и TNFα стимулируют выработку печенью белка гепсидина
Повышение гепсидина блокирует поступление железа из макрофагов печени и селезенки и его всасывание в кишечнике
В результате мы видим формальные признаки повышения запасов железа (повышение ферритина выше нормы) и одновременно его дефицита снижение насыщения трансферрина железом (меньше 15%)
Слайд 60 В большинстве случаев у пациентов с тХПН отмечается
снижение длительности жизни эритроцитов
Назначение рчЭПО увеличивает время циркуляции эритроцитов
Eschbach
JW. Kidney International, Vol. 35 (1989), pp. 134—148Длительность циркуляции эритроцитов, оцениваемая с помощью радиоактивного хрома 51 у больных с уремией
норма
Слайд 61
Причины нефрогенной анемии, выводы
Угнетение эритропоэза (ингибиторы, воспаление, гиперпаратиреоз,
аллюминоз и др.)
Снижение продолжительности жизни эритроцитов (максимум 70-90 дней)
Изменение
феррокинетики – ведущий механизм воспаление и активация гепсидинаНедостаточная продукция эритропоэтина (начиная с ХБП 4 ст. корреляция между уровнем ЭПО и гемоглобином исчезает)
Не все факторы развития анемии являются модифицируемыми на индивидуальном уровне
Слайд 63
Условия эффективности лечения нефрогенной анемии.
Адекватный режим заместительной почечной
терапии (для пациентов, получающих диализ)
Профилактика избыточной кровопотери и кровотечений
Оптимальные
запасы железа и его назначениеМинимизация воспалительной активности
Назначение стимуляторов эриропоэза (эпоэтины)
Слайд 64
Начало ЗПТ приводит к увеличению гематокрита и снижению
сывороточного ЭПО (1980г.)
Heinz W. et al Kidney International, Vol.
17 (1980), pp. 382 -387Сывороточный эритропоэтин и гематокрит до и через 3-27 мес. после начала хронического гемодиализа
Слайд 65 Повышение дозы диализа сопровождается повышением гематокрита (гемоглобина) и
уменьшением дозы рчЭПО
Ifudu O. et al NEJM 15, 1996
420-425Richardson D Nephrol Dial Transplant (2002) 17 wSuppl 1x: 53–59
URR (%)
повышение дозы диализа и рост гематокрита
Доза эпоэтина альфа (МЕ/кг/нед)
Слайд 66
Развитие дефицита железа
Причиной развития дефицита железа являются не
восполненные потери железа, содержание которого в организме составляет 40
– 50 мг/кг. Здоровый человек теряет и восполняет абсорбцией 1-2 мг/сут железа, что равнозначно кровопотере 2,0 мл/сут.
Слайд 67
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Допустимо пробное назначение пероральных препаратов железа
(суточная доза, содержащей не менее 200 мг элементарного железа
для взрослых и 2-3 мг/кг для детей)У взрослых пациентов на диализе достигнуть адекватной коррекции дефицита железа, как правило, не представляется возможным (насыщение трансферрина сыворотки >20% и увеличения ферритина сыворотки > 100 нг/мл).
Назначение пероральных препаратов железа, пациентам, получающим парэнтеральные препараты железа, не показано.
Слайд 70 Оптимальные запасы железа у пациентов на диализе –
вопрос сложный и не может ограничиться простой схемой:
Слайд 72
Схема эритропоэза и эритропоэтин
Влияние ЭПО на эритропоэз обусловлено
воздействием на унипотентные коммитированные клетки-предшественники эритропоэза на уровне колониобразующих
и в меньшей степени бурстбразующих единиц. В обычных условиях 5-6 % рецепторов занято ЭПО.Рис. из S. Elliott et al. / Experimental Hematology 2008;36:1573–1584
Слайд 73
Короткая экспозиция – пролонгированный эффект
30 мин гипоксии приводят
к выбросу ЭПО с периодом полувыведения равном 5 часам.
ЭПО стимулирует образование ретикулоцитов с периодом полувыведения -1–5 дней, которые быстро превращаются в зрелые эритроциты имеющими длительность жизни 100–120 дней.
Таким образом результатом короткой экспозиции ЭПО в конечном становится длительное повышение концентрации эритроцитов.
S. Elliott et al. / Experimental Hematology 2008;36:1573–1584
Слайд 74
Основное действие ЭПО на эритропоэз – запуск механизмов
снижающих апоптоз
X. Sui et al British Journal of Haematology,
2000, 110, 63±70
Слайд 75
Назначение рчЭПО увеличивает время циркуляции эритроцитов
Polenakovic M.,
Sikole A.,
J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7: 1
178-1 182) До ЭПО через 12 мес ЭПО 12 после ЭПО
До ЭПО через 12 мес ЭПО 12 после ЭПО
Гематокрит % (M±SD)
Cr 51 T1/2 дней ( M±SD)
Слайд 76
Прекращение ЭПО и неоцитолиз
Развивается после быстрого падения концентрации
ЭПО в сыворотке крови (имеет важное физиологическое значение у
новорожденных)Основан на захвате и цитолизе макрофагами ретикулоцитов в селезенке
Может иметь значение при резких колебаниях рчЭПО: полная отмена препарата, назначение высоких доз короткодействующих препаратов рчЭПО, в т.ч. может объяснять гиперкалиемию при назначении ЭПО
Piron M et al BLOOD, 2001 97: 442-448
дни после окончания введения ЭПО
спленэктомия
ретикулоциы
Слайд 77 После однократной инъекции рчЭПО (50 МЕ/кг) мы создаем
супрафизиологические концентрации
J. Brockmoller et al. Br. J. clin. Pharmac.
(1992), 34, 499-508Особенно при в/в введении короткодействующих ЭСП
Слайд 78
Основные механизмы действия ЭПО на красную кровь, выводы:
Снижает
апоптоз коммитированных клеток- предшественников эритропоэза
Повышает время циркуляции эритроцитов
Снижает неоцитолиз
(захвате и цитолиз макрофагами ретикулоцитов в селезенке) Коррекция анемии сопровождается сверхфизиологическими колебаниями ЭПО
Слайд 80
Правила применения ЭСП
Не превышать целевой уровень на фоне
приема ЭСП
Не стремиться к быстрой коррекции анемии
Использовать минимальные дозы
ЭСПСвоевременно корректировать дозу - не доводить до ситуации полной отмены препарата
Не допускать превышения средних доз ЭСП
Слайд 81
Показания для лечения анемии
Показание для назначения ЭСП препаратов
выступает не сам факт анемии, а снижение гемоглобина ниже
определенного уровня, который называется целевым.Целевой уровень гемоглобина - это тот оптимальный уровень, который позволяет пациенту вести обычную для него жизнь, не приводит к декомпенсации со стороны других органов и систем, а также к риску осложнений.
Слайд 82
Механизмы адаптации к гипоксии
Механизмы, направленные на сохранение оксигенации
тканей - повышение экстракции кислорода из крови и увеличение
сердечного выброса.У здоровых лиц увеличение сердечного выброса в покое будет срабатывать при снижении гемоглобина до 90 -100 г/л
У пациентов с ХБП создаются дополнительные предпосылки для снижения сродства гемоглобина к кислороду, т.е. для адекватной доставки кислорода тканям требуется меньшая концентрация гемоглобина.
Немаловажное значение имеет и изменение потребностей периферических органов и тканей в кислороде, в т.ч. приверженность к менее подвижному образу жизни, характерному для пациентов с благополучно протекающей ХБП.
Слайд 83
На чем основано назначение терапии
NICE, 2006-2011: Решая вопрос
о начале терапии определись: - чего ты хочешь добиться - оцени
предпочтения пациента - сопутствующие медицинские проблемы - средства которые потребуются для лечения. Лечение анемии ЭСА должно быть предложено тому, у кого можно ожидать повышения качества жизни и толерантности к нагрузке. Если неясна польза то можно провести пробное лечение с дальнейшим обсуждением пользы этой терапииKDOQI, 2007: Выбор целевого гемоглобина у конкретного пациента должен исходить из потенциальной пользы (в т.ч. улучшение КЖ и предупреждение гемотрансфузий) и потенциального вреда.
Слайд 84
KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП
3.2: Начиная
и продолжая терапию ЭСП рекомендуется взвесить потенциальную пользу уменьшения
потребности в гемотрансфузиях и ассоциированных с анемией симптомов и индивидуальный риск вреда (например, инсульт, потеря сосудистого доступа, гипертензия) (1B)Слайд 85 KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП на
додиализных стадиях ХБП
3.4.1 : Пациентам с гемоглобином больше 100
г/л терапию ЭСП начинать не следует (2D);3.4.2: При снижении гемоглобина меньше 100 г/л решение о начале основано на скорости снижения гемоглобина, ответе на терапию препаратами железа, риске возникновения потребности в гемотрансфузиях, риске осложнений и наличия симптомов анемии (2C)
Слайд 86 KDIGO 2012: Показания к началу терапии ЭСП на
диализе
3.4.3: Для предотвращения падения гемоглобина ниже 90 г/л назначение
ЭСП производится при гемоглобине от 90 до 100 г/л (2B)3.4.4: Так как у ряда пациентов может быть улучшение качества жизни при более высоких концентрациях гемоглобина, индивидуально терапия ЭСП может быть назначена и при гемоглобине выше 100 г/л (Not Graded)
Слайд 87
KDIGO 2012: Начальная дозировка ЭСП
3.8.1: Рекомендуется определение начальной
дозы в зависимости от концентрации гемоглобина, веса пациента и
клинических обстоятельств (1D)Кто-нибудь может спрогнозировать индивидуальный ответ на терапию ЭСП?
Слайд 88 Частота серьезных побочных явлений в зависимости от скорости
изменения гемоглобина
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
Быстрое нарастание гемоглобина (больше 5 г/л/нед), также как
и снижение – фактор рискаNHCT (Besarab, 1998)
CHOIR (Singh 2006)
Слайд 89
Начальная доза эпоэтина по данным разных рекомендаций
Европа и
США
Определяется клиническими потребностями:
П/К введение:
80-120 МЕ/кг/нед
В/В введение:
120-180 МЕ/кг/нед
Япония
В/В
введение: 1500 МЕ 3р/нед
(при пересчете на 50-70 кг – 90-64 МЕ/кг/нед)
Санкт-Петербург
2000 МЕ 3 р/нед
(при пересчете на 70 кг – 86 МЕ/кг/нед)
В Японии по сравнению с другими странами намного ниже такое осложнение терапии рчЭПО как артериальная гипертензия
Слайд 90 Частота побочных явлений в зависимости от гемоглобина и
скорости его увеличения
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4315b1-01-FDA.pdf)
Выводы:
Начальный низкий уровень гемоглобина не должен
быть показанием к форсированию леченияНачинать лечение ЭСП нужно с минимальных доз, даже при низком гемоглобине
Япония 2004: Не надо стремиться к быстрой коррекции анемии
Слайд 91
Коррекция дозы
Своевременная коррекция – это предупреждение выхода за
целевые границы и недопущение полной отмены препарата
Эффект коррекции начинает
проявляться уже через 2 недели после изменения дозы, что соответствует срокам развития зрелых эритроцитов от стадии коммитированных клеток-предшественников эритропоэза. Для быстрой коррекции более выигрышно выглядят короткодействующие ЭСП или пролонгированные формы, максимум биологического действия которых к концу второй недели после введения прошел.
Снижать дозу следует после достижения целевого уровня или при быстром повышении гемоглобина
Слайд 92
KDIGO 2012: поддерживающая терапия. Когда остановиться?
3.5.1: Обычно ЭСП
не должны использоваться для поддержания гемоглобина выше 115г/л (2C)
3.5.2:
Так как у некоторых пациентов может быть улучшение качества жизни при гемоглобине выше 115 г/л в этом случае индивидуально терапия ЭСП может быть продолжена в случае понмания и принятия соответствующего риска (Not Graded)3.6: Ни у кого либо из взрослых пациентов ЭСП не должны использоваться для повышения гемоглобина выше 130 г/л (1A)
Слайд 93
Превышение целевого уровня
NICE, 2011: Превышение целевого уровня (120
г/л) допустимо:
на препаратах железа
Низких дозах ЭСП
Возможной пользы в отношении
того, что есть какая то очевидная польза (пациент занят в физическом труде)Абсолютный риск цереброваскулярной патологии низкий (как оценить?)
Слайд 94 Определение чувствительности к ЭСП (или градация доз) необходимо
для:
Оценки соблюдения необходимых условий назначения ЭСП
Исключения других причин анемии
Для
индивидуальной коррекции целевого уровня гемоглобина - целесообразно понизить целевой уровень если требуются высокие дозы для его достижения (NICE, 2011; KDIGO 2012).Рассмотрения вопроса о снижении дозы ЭСП
Слайд 95 Риск зависит от чувствительности и дозы рчЭПО (n=932,
Австрия, 2005-2008 гг)
У гипореспондеров любая доза небезопасна (для них
нужно определить минимальный приемлемый уровень гемоглобина)У пациентов отвечающих на терапию рчЭПО наиболее безопасной максимальной дозой является 7000-12000 МЕ/нед,
Низкая чувствительность к ЭПО
Удовл. чувствительность к ЭПО
Недельная доза ЭПО (х1000 МЕ)
Недельная доза ЭПО (х1000 МЕ)
Kainz A et al Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 3701–3706
Слайд 96 Риск зависит от чувствительности и дозы рчЭПО (n=932,
Австрия, 2005-2008 гг)
У пациентов имеющих неадекватный ответ на терапию
рчЭПО повышать гемоглобин выше 110 г/л нецелесообразноПациентам, чувствительным к терапии рчЭПО, при отсутствии противопоказаний целевой уровень гемоглобина до 130 г/л безопасен
Kainz A et al Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 3701–3706
Низкая чувствительность к ЭПО
Удовл. чувствительность к ЭПО
Слайд 97
KDIGO 2012: Низкая чувствительность
3.13.1: Если гемоглобин не повышается
после первого месяца лечения ЭСП в соответствующей весу дозировке
(Not Graded)3.14.1: Если после лечения стабильными дозами ЭСП для дальнейшего поддержания стабильной концентрации гемоглобина потребовалось 2 повышения дозы ЭСП на 50% от прежней дозы (Not Graded)
А если в процессе лечения ответ есть сразу, но целевой уровень достигнут при многократном повышении ЭСП, которые превышают начальную дозу в 3-4 раза?
Слайд 98
Дозы ЭСП
Низкие (безопасные)
Высокие (выше среднего, при которых нарастает
риск их использования) NICE, 2011: ГД-175; ПД-125; до диализа
– 100 МЕ/кг/недСвидетельствующие о резистентности:
EBPG, 2004; NICE, 2011: 300 МЕ/кг/нед п/к, 450 МЕ/кг/нед в/в;
KDOQI, 2006: 500 МЕ/кг/нед
Япония, 2008: ГД - 9000 МЕ/нед в/в (150-180 МЕ/кг/нед) (при этом они могут повышать дозу до 18000 МЕ/нед)
Слайд 99
Правила применения ЭСП
Не превышать целевой уровень на фоне
приема ЭСП
Не стремиться к быстрой коррекции анемии
Использовать минимальные дозы
ЭСПСвоевременно корректировать дозу - не доводить до ситуации полной отмены препарата
Не допускать превышения средних доз ЭСП
Слайд 100
Есть ли пути снижения дозы?
Читать руководства и обеспечить
условия для назначения ЭСП – доза диализа, запасы железа
и т.д.Максимальное увеличение дозы диализа, рассмотрение возможности конвекционных методик
Использование пролонгированных форм стимуляторов эритропоэза в тех случаях когда дозы высокие.
Слайд 101
Метаанализ относительных доз ЭСП у пациентов, получающих диализ
при переводе на дарбопоэтин альфа
Bonafont X, et al. NDT
Plus 2009; 2:347–53При переводе на дарбопоэтин (1:200) экономия дозы составила в среднем 30% (при в/в - 33%, п/к – 27%), во всех случаях гемоглобин оставался в пределах целевых значений
Слайд 102 Снижение эквивалентной дозы после перевода на терапию дарбопоэтином
альфа особенно актуально для пациентов с дозами рчЭПО от
7000 МЕ/нед и вышеBock A, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:301–8
