- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Послеоперационное обезболивание
Содержание
- 3. до 40-50% «неудач»в п/операционном обезболиваниипри КС!!!
- 4. Рис. 1. частота выраженной боли после кесарева сечения. Столбики
- 5. Мало того, что после операции, так еще и два года после?
- 6. Основная проблема – несоблюдение принципа мультимодальностиПочему же так?
- 8. В России единых рекомендаций по периоперационной анальгезии пока нет… Но все же….
- 10. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины
- 11. Операции «малой» травматичности
- 12. Операции «средней» травматичности
- 13. Операции высокой травматичности
- 14. PROSPECT - Procedure Specific Postoperative Pain Managementwww.postoppain.org
- 15. Рекомендации PROSPECT для операций на толстой кишкеСистемный
- 16. Дооперационная анальгезияНе рекомендуется:Любые системные анальгетики (например в/в
- 17. Дооперационное решениеПротивопоказана ЭА
- 18. Максимальные возможности по использованию щадящей хирургической техникиАнальгезия:-
- 19. Рекомендуется:эпидуральная анестезия у всех пациентов без противопоказаний
- 20. Рекомендуется:Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее лапароскопические резекции ободочной кишки (A)Во время операции
- 21. Парацетамол + НПВП (иЦОГ-2) + ЭАПарацетамол + НПВП (иЦОГ-2) + опиоидыПосле операции
- 22. Рекомендуется:Парацетамол и НПВП у всех (A)Грудная ЭА
- 23. Рекомендуется:У пациентов, не получающих ЭА, парацетамол и
- 24. Не рекомендованоСистемное или эпидуральной введение во время
- 25. у ФАР единых рекомендаций по регионарной анестезии тоже пока нет… Но все же….
- 26. Рекомендации ассоциации РАиЛБ России
- 27. Что можно сделать на местах?
- 28. От теории к практикеАрхангельск, апрель 2008 гКонференция
- 30. В результате?
- 31. http://www.critical.ru/consult/pages/archangelsk.htm
- 32. Верхнеабоминальные расширенные операции и колопроктологияТоракальная хирургия и
- 33. От теории к практикеАрхангельск, декабрь 2010 – январь 2011Утверждение МЗ Архангельской области методических рекомендаций «Протоколы периоперационной анальгезии»
- 35. Что в основе?Велосипед уже придуманРекомендации PROSPECTЛокальные протоколы
- 36. «… грудная эпидуральная блокада – не столько
- 37. «ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ эпидуральная блокада не влияет на летальность
- 38. МА препятствуют развитию бурного СВО после операцииБлаготворное
- 39. Общая анестезия в «чистом» виде не препятствует
- 40. Системное применение опиоидов может приводить к иммуносупрессииВнутривенное
- 41. Раннее назначение НПВПВнутривенное введение НПВС с последующим
- 42. Протокол периоперационной анальгезии при экстирпации маткиАссоциация анестезиологов иМЗ Архангельской области, 2010-12
- 43. Анестезия // операция:А. Низкий риск анестезии1Общая анестезияСМА2
- 44. Примечания1 Пациенты с риском ASA I-II или
- 45. Примечания5 При противопоказании к нейроаксиальной блокаде или
- 46. Анестезия // операция:Хирургическая техникаРазрез по Пфанненштилю предпочтительнее,
- 47. Послеоперационное обезболивание:А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):Парацетамол9
- 48. Примечания8 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид9 Доза парацетамола не более
- 49. Примечания11 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100
- 50. Протокол периоперационной анальгезии при эндоскопической ХЭАссоциация анестезиологов иМЗ Архангельской области, 2010
- 51. А. Метод выбора:Общая анестезия Б. Резервный метод: Комбинированная анестезия:
- 52. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии
- 53. Что получили больные?4 стационара, где выполняется экстирпация
- 54. Что не получили?Где протокол не выдерживалиНеудовлетворенность пациентов
- 55. Для стационара?В АОКОД – ранний послеоперационный период
- 56. 7 альтернатив доказательной медицинeОснованная на авторитете –
- 57. Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и
- 58. Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и
- 59. Скачать презентацию
- 60. Похожие презентации
до 40-50% «неудач»в п/операционном обезболиваниипри КС!!!
Слайд 10
Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными
доказательной медицины
Слайд 15
Рекомендации PROSPECT для операций на толстой кишке
Системный обзор
литературы с использованием MEDLINE и EmBASE, согласно протоколу Кохрейновского
соглашенияРандомизированные исследования анальгетической терапии с оценкой боли по ВАШ
85 исследований при резекции ободочной кишки о влиянии периоперационных вмешательств на выраженность послеоперационной боли
Включено 43 исследования
Слайд 16
Дооперационная анальгезия
Не рекомендуется:
Любые системные анальгетики (например в/в ингибиторы
ЦОГ-2, обычные НПВП, опиоиды, кетамин, магнезия или другие антагонисты
NMDA–рецепторов, если предоперационная подготовка не требует предоперационного обезболивания (B)
Слайд 17
Дооперационное решение
Противопоказана ЭА
Не противопоказана ЭА
Анестезия
Общая
Анестезия
ЭА + общая
Премедикация:
H
– гистаминоброкаторыИнгибиторы протонной помпы
Седативные препараты
Подробная клиническая оценка и
беседа с пациентом
Слайд 18
Максимальные возможности по использованию щадящей хирургической техники
Анальгезия:
- ЭА
всем кому не противопоказана
- МА обязательно с опиоидами
ОА если
противопоказана ЭАВо время операции
Слайд 19
Рекомендуется:
эпидуральная анестезия у всех пациентов без противопоказаний (A)
комбинация местного анестетика и сильного опиоида вводимая эпидурально лучше
любого из них по отдельности (A)у пациентов которым невозможно проводить эпидуральную анестезию, общую анестезию рекомендуется обеспечить с помощью сильных внутривенных опиоидов (D)
Во время операции
Слайд 20
Рекомендуется:
Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее лапароскопические резекции ободочной
кишки (A)
Во время операции
Слайд 22
Рекомендуется:
Парацетамол и НПВП у всех (A)
Грудная ЭА местного
анестетиком и опиоидом при сильной боли (ВАШ более 50
mm) (A)У пациентов, не получающих эпидуральной анестезии (например, пациенты, оперированные в условиях общей анестезии), рекомендуются сильные опиоиды в/в по методике анальгезии, контролируемой пациентом (B)
После операции
Слайд 23
Рекомендуется:
У пациентов, не получающих ЭА, парацетамол и ЦОГ-2-селективные
ингибиторы (B) или обычные НПВП (A) рекомендуются в комбинации
с сильными опиоидами (B) для купирования сильной боли (ВАШ >50 mm) как можно раньше в послеоперационном периоде или в комбинации со слабыми опиоидами для купирования средней- (ВАШ>30<50) или слабой- (ВАШ<30) боли в более позднем послеоперационном периоде (D)Протоколы мультимодальной реабилитации (A)
После операции
Слайд 24
Не рекомендовано
Системное или эпидуральной введение во время или
после операции: аденозина, кетамина клофеллина
Назначение: сильных опиоидов в/м ,
интраназально, энтеральноНемедикаментозные методы: гомеопатия, релаксирующие процедуры, музыка
Слайд 28
От теории к практике
Архангельск, апрель 2008 г
Конференция «Стандарты
и протоколы периоперационной обезболивания в современной хирургии и оперативном
акушерстве»
Слайд 32
Верхнеабоминальные расширенные операции и колопроктология
Торакальная хирургия и АКШ
Эндоскопическая
ХЭ
Операции на крупных суставах
Экстирпация матки // Кесарево сечение
Операции на
позвоночнике // На головном мозгеОперации на щитовидной железе
От общего к частному
Слайд 33
От теории к практике
Архангельск, декабрь 2010 – январь
2011
Утверждение МЗ Архангельской области методических рекомендаций
«Протоколы периоперационной анальгезии»
Слайд 35
Что в основе?
Велосипед уже придуман
Рекомендации PROSPECT
Локальные протоколы основных
хирургических стационаров области
Протокол согласительной комиссии Ассоциации анестезиологов и реаниматологов
Архангельской областиСлайд 36 «… грудная эпидуральная блокада – не столько способ
обезболивания, сколько важный метод ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ у пациентов высокого
риска в абдоминальной хирургии…»Все давно знают, что …
Hugo van Aken, «Thoracic epidural anesthesia and analgesia
and outcome», the 14-th WCA, Capetown, 2-7 march, 2008
Слайд 37 «ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ эпидуральная блокада не влияет на летальность и
частоту осложнений у пациентов высокого риска…»
Philip J. Peyton et
al., Perioperative Epidural Analgesiaand Outcome After Major Abdominal Surgery in
High-Risk Patients, Anesth Analg 2003;96:548–54
Немногие, но знают, что ….
Слайд 38
МА препятствуют развитию бурного СВО после операции
Благотворное влияние
симпатической блокады при нейроаксиальных блокадах и системного эффекта МА
при использовании периферических блоков при операции на животе и внутривенном введении МАСлайд 39 Общая анестезия в «чистом» виде не препятствует развитию периоперационной
имуносупрессии
Имеется ряд публикаций, свидетельствующих о положительном влиянии ЭА на
грудном уровне на цитокиновый ответ при онкологинекологических операциях эпидуральный блок необходимо сформировать до разреза (принцип «preemptive analgesia»)
Слайд 40
Системное применение опиоидов может приводить к иммуносупрессии
Внутривенное и
внутримышечное введение морфина (промедола?), но не трамадола (!!!) приводит
к блокаде клеточного иммунитета и прогрессированию опухолевого процесса
Слайд 41
Раннее назначение НПВП
Внутривенное введение НПВС с последующим переходом
на пероральные формы снижает метаболический стресс у оперированного пациента
и выраженность послеоперационной боли (эффект более выражен в сочетании с нейроаксиальной блокадой)
Слайд 42
Протокол периоперационной анальгезии при экстирпации матки
Ассоциация анестезиологов и
МЗ
Архангельской области, 2010-12
Слайд 43
Анестезия // операция:
А. Низкий риск анестезии1
Общая анестезия
СМА2 ±
в/в седация или общая анестезия
Б. Высокий риск анестезии3
Эпидуральная анестезия
4 + общая анестезияКСЭА2,4 ± в/в седация или общая анестезия
Общая анестезия5
В. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии спинального блока:
Парацетамол6 совместно с
Традиционные НПВС7 или ингибиторы ЦОГ-28 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС
Слайд 44
Примечания
1 Пациенты с риском ASA I-II или классическая
экстирпация матки.
2 Не рекомендуется субарахноидальная катетеризация. Для СМА необходимо использовать
МА длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с местной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется.3 Пациенты с анестезиологическим риском ASA III-IV или расширенное травматичное оперативное вмешательство, особенно у больных со злокачественными новообразованиями.
4 Для ЭА использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Рекомендуется комбинация МА и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг).
Слайд 45
Примечания
5 При противопоказании к нейроаксиальной блокаде или отказе
пациентки.
6 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не
рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.7 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам).
Слайд 46
Анестезия // операция:
Хирургическая техника
Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но
выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости
Для
уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеляВлагалищная экстирпация матки предпочтительнее лапаротомной, но выбор должен быть основан на показаниях к операции
При ОА или СМА перед ушиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором МА длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера для его инфузии в послеоперационном периоде.
Слайд 47
Послеоперационное обезболивание:
А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
Парацетамол9 совместно
с
Традиционные НПВС7 или ингибиторы ЦОГ-28
Б. Продолжение ЭА местными анестетиками
и опиоидами10.В. Продолжение введения в операционную рану 0,2% - 0,5% ропивакаина или 0,2%-0,25% бупивакаина в виде постоянной инфузии или периодических болюсов.
Г. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ11>50 мм) – добавить сильные опиоиды12 внутривенно контролируемой пациентом анальгезией или регулярными инъекциями
Д. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) + слабые опиоиды13
Слайд 48
Примечания
8 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
9 Доза парацетамола не более 4
грамм в сутки. В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать
внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.10 Для ЭА после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение - при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.
Слайд 49
Примечания
11 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм
с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль,
которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).12 морфин, фентанил
13 Трамадол, буторфанол
Слайд 50
Протокол периоперационной анальгезии при эндоскопической ХЭ
Ассоциация анестезиологов и
МЗ
Архангельской области, 2010
Слайд 51
А. Метод выбора:
Общая анестезия
Б. Резервный метод:
Комбинированная анестезия: грудная
паравертебральная блокада + общая анестезия
В. При использовании общей анестезии
вначале операции целесообразно проведение инфильтрации мест введения троакаров раствором местного анестетика длительного действия (0,5% бупивакаин или 0,75% ропивакаин).Г. За 30 минут до конца операции (с момента начала ушивания раны):
Парацетамол совместно с
Традиционные НПВС или ингибиторы ЦОГ-2 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС
Анестезия // операция:
Слайд 52
Послеоперационное обезболивание:
А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
Парацетамол совместно
с
Традиционные НПВС или ингибиторы циклооксигеназы-2 при повышенном риске развития
осложнений от традиционных НПВСБ. Продолжение ПВБ (если применялась).
В. Введение МА (0,25% бупивакаин или 0,375% ропивакаин) в дренаж, установленный к ложу желчного пузыря, достоверно снижает выраженность послеоперационной боли.
Г. При сильной боли(ВАШ > 50 мм) – добавить опиоиды регулярными инъекциями (налбуфин vs трамадол ) или АКП
Д. При противопоказаниях к регионарным методикам анальгезии – опиоидные анальгетики.
Слайд 53
Что получили больные?
4 стационара, где выполняется экстирпация матки
Аудит
качества послеоперационного обезболивания в 2010 году в 3-х из
них2 стационара в течение года строго следовали протоколу
Неэффективность ПОО (ВАШ > 3 в покое) снизилась с 37 до 13% в АОКОД, c 27 до 8% в ГРД им Самойловой
Частота ХБС (6 месяцев) – с 24 до 11% (АОКОД)
Слайд 54
Что не получили?
Где протокол не выдерживали
Неудовлетворенность пациентов ПОО
– 47 и 49%
ХБС (6 мес) – 31 и
27%Могут ли эндотехники быть лучше обезболивания?
Слайд 55
Для стационара?
В АОКОД – ранний послеоперационный период в
ОАРИТ 27% пациентов
Снижение расходов на пребывание в ОАРИТ
В Самойловском
роддоме БХР стала стандартом
Слайд 56
7 альтернатив доказательной медицинe
Основанная на авторитете – седой
или лысый профессор
Мнение окружения – что думают все коллеги
Пафос
– костюм от Армани, шелковый галстук, элегантный вид Авось – пусть решает Всемогущий
Простое игнорирование – если мы этого не видим, значит, этого нет
Страх – страх перед судебным преследованием
Самоуверенность – привилегия хирургов
(Isaacs D and Fitzgerald D. B M J 1999;18:1618)
Слайд 57 Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии
Северного государственного медицинского факультета, г.Архангельск 2013г. (Из личного архива)
Слайд 58 Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии
