Слайд 2
СОСТОЯНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В РОССИИ
Отсутствие единого подхода и
должной подготовки по диагностике
Не применяется система стандартных протоколов
Отсутствует преемственность
Нерациональный
выбор
Нет мониторинга
Слабо внедряются принципы доказательной медицины
Слайд 3
Критерии для назначения НП
Невозможность адекватного естественного питания
Нутритивный статус
– белковая и/или энергетическая недостаточность (ИМТ, лаб: белок, альбумин,
преальбумин)
Выраженность гиперкатаболизма (баланс азота, потеря веса)
Дополнительные специфические факторы (восплительные заболевания кишки, онкология и тд).
Острая фаза заболевания/повреждения – первые 12-24 часа.
Шок любого генеза
Уровень молочной кислоты более 3-4 ммоль/л
Гипоксия рО2 < 50 mmHg,
Ацидоз pH <7.2; рСО2 >80 mmHg
Противопоказания к НП
Рекомендации Австрийского общества клинического питания
Слайд 4
Трофологический статус
Совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его
функционирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза
и адаптационных резервов
Луфт
В.М., Ткаченко Е.И., 1993
Слайд 5
Трофологический статус
Оценка:Основной параметр – ИМТ (инд. Кетле) (ВОЗ)
определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту
(в м), возведенному в квадрат.
Слайд 6
Классификация недостаточности питания
легкая средняя тяжёлая
Потеря массы тела (%) > 10 10 - 20 > 20
Сывороточный > 35 32 - 28 < 28
альбумин (г/л)
Сывороточный > 2,5 1,8 - 2,5 < 1,25
трансферин (г/л)
Число лимфоцитов 1800 - 1500 900 - 1500 < 900
(мм3 крови)
Morley et al., 1995 & Chapman u. Nelson, 1994
Слайд 7
Определение
энергопотребности
1. Непрямая калориметрия – RQ,
ОО= 3,941 * VO2
+ 1,106 * VСO2 – 2,17 * Nсут
2. Уравнение
Харрис – Бенедикта:
ООм = 66,47+(13,75 * МТ)+
(5 * рост) – (6,76 * возраст);
ИРЭ=ОО * ФА * ФП * ТФ;
Например: ФА - постельный режим – 1,1
3. Компьютерные программы
4. Стандартные таблицы
Слайд 8
Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии,
при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат
и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Слайд 9
Классификация
Полное
Неполное
Смешанное
Слайд 10
История
1831 г Thomas Latta - внутривенные вливания растворов
поваренной соли больным холерой
1873 г. канадский врач Е.М.
Hodder успешно ввел молоко внутривенно больному холерой
1896 г. A. Biedl и R. Kraus - внутривенное введение раствора глюкозы
1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина - аминозол
1957 г А. Wretlind на основе соевого масла создал высокодисперсную жировую эмульсию "Интралипид"
1966 г. - S. Dudrick - методика парентерального питания через центральную вену
Слайд 11
Основные принципы парентерального питания.
Своевременное начало проведения.
Оптимальность срока
проведения.
Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ
и степени их усвоения.
Слайд 12
Основные требования
питательное действие;
пополнение организма жидкостью, так как
многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;
желательно наличие дезинтоксикационного
и стимулирующего действия;
заместительное и противошоковое действие;
безвредность;
удобство применения.
Слайд 13
Показания
невозможность введения зонда для энтерального питания;
нефункционирующий желудочно-кишечный тракт
(неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность полноценного энтерального питания, в
том числе зондового;
дистрофия и кахексия любого генеза;
сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;
длительная неукротимая рвота любого происхождения;
длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;
Слайд 14
Показания
невозможность приема пищи через рот при пороках развития
и травмах челюстно-лицевой области и глотки;
стойкий парез кишечника;
истощенные больные
перед предстоящим хирургическим лечением;
больные с психической анорексией.
выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность у пациента;
необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения;
невозможность адекватного обеспечения питанием через зонд;
химио- и лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний;
печеночная или почечная недостаточность
Слайд 15
Противопоказания
- шок и острая некомпенсированная кровопотеря;
- выраженная сердечная
декомпенсация (угроза отека легких);
- высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз);
-
декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;
- выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови;
- тяжелая диабетическая декомпенсация;
- анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.
Слайд 16
Комплексное парентеральное питание "все в одном" С. Solasson
и Н. Joyeux
минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные
субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем;
экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов);
большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии;
возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях.
Слайд 17
Технология «три в одном»
в ОРИТ и в
госпиталях в Европе
Франция – 79%
Швейцария – 86%
Бельгия - 86%
Parenteral nutrition practices in hospital pharmacies in Switzerland, France, and Belgium. Maisonneuve N., Raguso CA : Nutrition. 2004 Jun;20(6):528-35.
83% пациентов в госпиталях Швейцарии получают многокамерные пакеты.
Prospective survey of parenteral nutrition in Switzerland: a three-year nation-wide survey.
Pichard C, Muhlebach S, Maisonneuve N, Sierro C. Clin Nutr. 2001 Aug;20(4):345-50.
Слайд 18
В России зарегистрированы
2-х камерные системы «все
в одном»: Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б.
Браун, Германия);
3-х камерные пакеты:
Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Оликлиномель (Бакстер, Швейцария).
Слайд 19
Как вводить?
Система «Три в одном» (Кабивен) ≈ 1
ккал в 1 мл
(АКЕ рекомендации 20-30 ккал/кг
ESPEN рекомендации –
для большинства больных не более 2000 ккал/сут)
Кабивен 1, 1,5 л, Кабивен 2 л
Длительность инфузии 12-24 часа
Что добавлять:
Гепарин – нет
Инсулин – только при гипергликемии, через отдельную линию.
Дипептивен, Витамины и микроэлементы - да
Слайд 21
Инфузионная техника
- в периферические вены;
- в
центральные вены;
- в реканализованую пупочную вену;
- через
шунты;
- внутриартериально.
Слайд 22
Венозный доступ
Периферический венозный доступ
осмолярность вводимых р-ров < 800-900
мосмоль/л
отсутствие доступа к центральным венам (обширные травмы, ожоги, тромбоз
ц.вен, катетерный сепсис)
не более 5-7 дней
Центральный доступ
осмолярность вводимых р-ров > 900 мосмоль/л
необходимость длительного ПП (свыше 5-7 сут.)
< 900 мосмоль/л >
Слайд 23
Определение потребностей
в отдельных нутриентах
Аминокислоты - до 2
г/кг/сут
скорость введения –
до 0,1 г/кг/час
Глюкоза – до 5 г/кг/сут
скорость введения –
до 0,5 г/кг/час
Жирные кислоты – 1 – 1,5 - 2г/кг/сут
скорость введения – до 0,15 г/кг/час
Энергосоотношение – ЖК : У ̴ 30% : 70%
Слайд 24
Определение суточных потребностей
отдельных нутриентах:
Суточная потребность
в минеральных веществах:
Калий
- 0.7-0,9 ммоль/(кг х сут)
Натрий -1,0-1,4 ммоль/(кг х сут)
Кальций
– 0,11 ммоль/(кг х сут)
Магний - 0,04 ммоль/(кг х сут)
Фосфор - 0,15 ммоль/(кг х сут)
Хлор -1,3-1,9 ммоль/(кг х сут)
Суточная потребность в витаминах:
Витамин А - 5000-10000 МЕ
Витамин Д - 500-1000 МЕ
Витамин Е - 25-50 мг
Витамин С - 250-500 мг
Витамин В1 - 25-50 мг
Витамин В6 - 7,5-15 мг
Витамин РР - 50-100 мг
Витамин В12 - 10-30 мкг
Рибофлавин - 5-10мг
Пантотеновая кислота –
12,5-25 мг
Фолиевая кислота - 0,5-1,5 мг
Слайд 25
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение
Продленная инфузия, 18
- 20
Циклический режим, 8 - 12
Слайд 26
Мониторинг ПП
Начальный вес и рост больного при
поступлении и далее ежедневно
Измерение температуры тела каждые 8 часов
Учет
объемов поступившей и выделенной жидкости
При центральном ПП-уровень глюкозы плазмы определяют через каждые 2 часа после каждого повышения скорости инфузии и каждые 6 часов при постоянной скорости. Раз в сутки контроль глюкозы в моче
Исследования крови:
До начала ПП до стабилизации (первые 4 дня) после стабилизации
К, Na,Mg,Ca,фосфаты
Глюкоза, общ.ан крови
Железо,протромбин.время
Общий б-к,альбумин, преальбумин, азот мочевины, креатинин
АСТ,АЛТ,билирубин, ЩФ
Триглицериды
Zn, Cr,Se,Cu (по показаниям)
Электролиты
Глюкозу каждые 6 ч
Азот мочевины и креатинин
Триглицериды 1 р через 4-6 часов после окончания инфузии жир.эмульсии
АСТ, АЛТ, билирубин
Общий б-к, альбумины. Преальбумины
Общ.ан.крови с тромбоцит.
микроэлементы
Общ.ан.мочи
Слайд 27
Основные компоненты
парентерального питания
Пластические и энергетические субстраты:
аминокислоты
жирные кислоты
углеводы, спирты
Электролиты
Макро- и микроэлементы
Витамины
Регуляторы метаболизма
Слайд 28
Методика введения и особенности
Введение гиперосмолярных растворов только
в центральную вену
Растворы должны быть подогреты
до 36
- 37°С
Недопустимо наличие хлопьев в растворах, выпадение жировых капель
В официнальные растворы можно добавлять (путем прокола пробки):
в жировые эмульсии- гепарин
в аминокислоты- витамины
в глюкозу все остальные ингредиенты
Слайд 29
Аминокислотные растворы:
Aminosteril КЕ – 14 АК,
5, 10%
АМИНОВЕН
5, 10, 15%
Poliamin (РФ) – 7% (13 АК)
Aminosteril N – hepa, 5, 8%
Aminosteril КЕ – nephro 6, 7%,
9 АК (8 н+ гис)
НЕФРОТЕКТ
Гепасол А (аргинин)
500 мл, 40 кап/мин
NB: введение – 40-60 капель/мин с
введением глюкозы до 180-200 ккал/г N
Дипептивен
Аминоплазмаль
®
Уникальная формула -
максимальная
эффективность
Слайд 30
Аминовен.
Свойства и преимущества
Высокая доля незаменимых АК 43%
⇨ эффективный синтез белков в организме
Сбалансированное соотношение аминокислот
⇨ хорошая утилизация в организме
Первый раствор АК для взрослых содержащий таурин ⇨ эффективно в условиях стресса
Не содержит электролитов и спиртов ⇨ безопасность, возможность применять при дисбалансе электролитов
Слайд 31
Таурин
Присутствует в грудном молоке
Не входит с
состав белков
Выводится с желчью и мочой
H2N-CH2-CH2-SO3H
(2-Аминоэтансульфоновая кислота)
Слайд 32
Биологические функции таурина
Усиливает активность рецепторов сетчатки глаза
Участвует в
конъюгации желчных кислот
Стабилизирует клеточные мембраны
Усиливает антиоксидантную активность
Снижает
повышенную агрегацию тромбоцитов
Усиливает сократимость миокарда
Осмотическая регуляция
⇩
Слайд 33
Почему важен таурин?
Потребление с пищей до 200 мг/сут
(вегетарианцы – близко к 0)
Жизненно-необходим для детей
«Мобилизует ресурсы» организма
…
Дефицит
таурина развивается при тяжелых заболеваниях.
Слайд 34
Симптомы недостаточности таурина при ПП
Снижение концентрации таурина:
В плазме,
эритроцитах, лимфоцитах, тромбоцитах
Холестаз (Brown 1976, Howard & Thompson 1991)
Изменения
в ЭКГ (Geggel et al 1985, Vinton et al 1990)
Печеночная дисфункция (Cooper et al 1984)
⇩
Слайд 35
Причины дефицита таурина при ПП
Отсутствие таурина в АК-
растворах
Сниженный синтез таурина в печени (при нормальной функции печени
у взрослых таурин синтезируется из цистеина)
Дефицит витамина В6
Резекция кишки (↓ реабсорбции таурина связанного с билирубином)
Kopple et al, 1990
Слайд 36
Аминовен – режим дозирования
Суточная доза зависит от веса
и клинического состояния
Средняя суточная доза аминокислот = 1-2 г
/кг/сут
Что соответствует:
6,7-13.3 мл Аминовена 15 % на кг массы тела
10-20 мл Аминовена 10 % на кг массы тела
16-20 мл Аминовена 5 % на кг массы тела
Максимальная скорость инфузии аминокислот = 0.1 г/кг/ч
Что соответствует:
0,67 мл Аминовена 15 % на кг массы тела в час
1,0 мл Аминовена 10 %
2,0 мл Аминовена 5%
Максимальная доза и скорость введения для детей от 2 лет не отличается от максимальной скорости для взрослых. (Аминовен 15% - только для взрослых)
Слайд 40
Почему Дипептивен снижает смертность ?
Восполняет дефицит глутамина в
тканях при стрессе
Дефицит глутамина – независимый фактор риска
смерти
- Straaten et al . Intensive Care Medicine 2001; 27:84-90
- Tjader IE, et al. Intensive Care Medicine 2004, 18
Восстановливает барьерную и иммунную функции кишки. Снижение возможности бактериемии и эндотоксинемии
Улучшает иммунную функцию
Снижает риск инфекционных осложнений
Jiang et al (Meta-analysis) Clinical Nutrition 2004 1, 17–23.
Поддерживает механизмы защиты клеток
(глутатион, регуляция гидратации клеток и др.)
Снижает резистентность к инсулину
Bakalar B et al Intensive Care Medicine 2003; 29
Слайд 41
Дипептивен.
Как вводить?
В центральные вены (осмолярность 921мосм/л)
Доза 2 мл/кг
(150-200 мл/сут)
Скорость инфузии 0,1 г/кг/час (100 мл не менее
3 часов)
Можно вводить параллельно с аминокилотами, глюкозой, 0,9% NaCl, или добавлять в кабивен.
При ЭП – через отдельную инфузионную линию или с 0,9% NaCl.
Не менее 5 сут
Применение в педиатрии - Доза 2 мл/кг
Слайд 42
Три поколения жировых эмульсий:
I Длинноцепочечные – Интралипид, Липофундин
S
II МСТ/ЛСТ (50% : 50%)
Липофундин МСТ/ЛСТ
10%, 20%,
1 – 2 г/кг/сут
скорость введения –
до 2 г/кг/час
III структурированные:
СМОФлипид, Липоплюс
W-3 ЖК:
Омегавен
Слайд 43
Углеводы
Глюкоза
Другие углеводы
Слайд 44
Водное обеспечение
Физиологические потребности –
30 мл/кг
При патологических состояниях:
⇧ Т на 1° С – +100 мл
обширные раневые поверхности – 0,5 – 1 л
длительные операции – 2 – 2,5 л
глубокие ожоги 10 - 40% - 1,8 – 4,8 л/сут
Источники воды – кристаллоидные растворы
Слайд 45
Обеспечение электролитами,
макро-, микроэлементами
и витаминами
Источники электролитов
– растворы: Рингера, ИОНОСТЕРИЛ, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол
Источники микроэлементов - Addamel,
Pedel (Германия) – 1 мл/сут
Источники витаминов – моновитамины,
Поливитаминные смеси – Cernevid (США)
Vitalipid N, Soluvit N (Германия)
Слайд 46
Осложнения
Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой
системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения
катетера.
Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного
тракта или внутривенных питательных смесей.
Метаболические осложнения, как правило,
возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови.
Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов; синдром реабилитации – при форсированном использовании моносахаридов, на фоне анаболизма калий, магний и фосфат перемещаются во внутриклеточное пространство.
Слайд 48
НАУЧНО ОБОСНОВАННАЯ СИСТЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ (СМЕСЕЙ), ВВОДИМЫХ
ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОК ИЛИ ТОНКУЮ КИШКУ.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ-
Слайд 49
Показания:
Невозможность перорального приёма пищи.
Катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основного
обмена и высокими потерями белкового азота с мочой.
Наличие неполной
или полной анорексии.
Клинически выраженная недостаточность питания.
Необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции.
Слайд 50
Анурия
Кишечная непроходимость
Острый тяжёлый панкреатит(первые 5-10 суток)
Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение
Непереносимость
компонентов питательных смесей
Выраженные расстройства функций пищеварения (профузная диарея)
Рецидивирующая рвота
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Слайд 51
ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ ИЛИ ИХ КОМПОНЕНТЫ, ПОДВЕРГНУТЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОБРАБОТКЕ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ УСВАЕМОСТИ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ.
СМЕСИ
Слайд 52
Мономерные электролитные
Элементные и полуэлементные
Полимерные сбалансированные
Модульные
Направленного действия
СМЕСИ
Слайд 53
В их состав входят натрия хлорид, калия
хлорид, натрия бикарбонат, магния хлорид или сульфат, натрия цитрат,
глюкоза.
Солевой энтеральный раствор, глюкозо-солевой раствор, а также официнальные коммерческие препараты «Мафусол», «Orasan», «Rehydron» и другие.
Мономерные электролитные смеси
Слайд 54
Производятся путём гидролиза нутриентов (белков, жиров и углеводов)
до мономеров (аминокислот, Жирных кислот, глюкозы) или олигомеров (олигопептидов,
среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина).
ЭЛЕМЕНТНЫЕ И ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ
Слайд 56
Содержат преимущественно один из нутриентов (белок, липиды, углеводы)
Используются при увеличенных пластических или энергетических потребностях организма для
модификации состава энтеральной питательной смеси, а также в качестве пищевой добавки к той или иной лечебной диете.
Модули: -КАЛИШЕЙК, МСТ модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.
МОДУЛЬНЫЕ СМЕСИ
Слайд 57
Наиболее часто используемые стандартные диеты:
ФРЕЗУБИН ОРИГИНАЛ
Нутрикомп Стандарт,
Нутрикомп Ликвид,
Нутризон,
Нутризон стандарт,
МД Мил Клинипит,
Клинутрен,
Берламин
Модуляр.
Слайд 58
Предназначены для искусственного питания определённых категорий пациентов. Иммуномодулирующие
гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного
статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях – ИНТЕСТАМИН,Нутриэн иммун.
Метаболически направленные смеси –ФРЕЗУБИН ВП ЭНЕРГИЯ, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулен, Клинутрен Диабет, МД мил Мама.
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ
НАПРАВЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
Слайд 59
Фрезубин ВП Энергия
Энергетическая плотность – 1,5 ккал/мл;
Белок –
7,5 г/100 мл (20 кДж% / 20%ЭЦ);
Углеводы – 17
г/100мл (45 кДж% / 45% ЭЦ);
Жиры – 5,8 г/100 мл (35 кДж% / 35% ЭЦ);
МСТ (среднецепочечные триглицериды) – 3,3 г/100 мл
Осмолярность – 300 мосм/л;
Соотношение ω6/ω3 – 4:1;
Не содержит пищевых волокон.
ВП – высокий протеин
Полноценная гиперкалорическая питательная смесь с высоким содержанием белка
Слайд 60
Применяется для зондового введения.
1500 мл питательной смеси (2250
ккал) -покрывают суточную потребность в витаминах, минералах и микроэлементах.
Форма
выпуска и хранение:
Специальные пакеты Изибэг по 500 и 1000 мл.
Хранить при комнатной температуре
Срок хранения 12 месяцев
Фрезубин ВП Энергия
Способ применения и дозы
Слайд 61
Фрезубин
ВП Энергия
Режим введения
Слайд 62
Когда обычного питания недостаточно…
Повышенные энергетические и белковые потребности
Синдром
мальабсорбции
Снижение аппетита
Слайд 63
Кальшейк – вкусно, полезно, просто
Кальшейк дает 12г белка
и 590 ккал в 300 мл готового продукта.
Кальшейк добавляется
к обычному питанию – пациенты не меняют свои пищевые привычки.
Кальшейк имеет безупречный клубничный вкус – в клиническом исследовании пациенты, получавшие химиотерапию, предпочли Кальшейк® другим продуктам энтерального питания1.
1 Z. Rahemtulla et al., Clinical Nutrition (2005) 24, 1029–1037
Слайд 64
ПОКАЗАНИЯ
Злокачественные опухоли
Гнойно-Воспалительные заболевания
Нутритивная поддержка в пред- и постоперационном
периоде
ВИЧ/СПИД
Муковисцедоз
ХОБЛ, Туберкулез легких
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит
Добавьте содержимое 1 саше в 240 мл цельного 3,5 или 4% молока
Энергично размешайте в шейкере или венчиком
Слайд 65
Особенности проведения
энтерального питания
Консервативные методы
Хирургические методы
Слайд 72
Технические:
Эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода
Лёгочная
аспирация
Закупорка зонда
Желудочно-кишечные:
Тошнота и рвота
Диарея
Запоры
Метаболические
ОСЛОЖНЕНИЯ
Слайд 73
Если больной переведён из реанимации,
это не всегда
означает, что он выздоравливает
