Презентация на тему Современные принципы трансфузионного обеспечения периоперационного периода

эффективности лечения хирургических больных и предупреждения распространения гематрансмиссивных инфекций

и посттрансфузионных осложнений

Кровесберегающие технологии

несоответствие между обеспечением и потребностями
Вопросы безопасности препаратов
Увеличение стоимости
Отрицательное влияние

на исходы лечения
Недостаточно длительный эффект

Reference:
Hofmann A et al. The Oncologist 2011; 16 (suppl 3): 3-11

способом коррекции послеоперационной анемии
Существует огромная пропасть между потребностью

и снабжением
В исследовании, проведенном для федеральной земли в Германии, предсказывают 47% дефицит в снабжении к 2020 г.1
Вопросы безопасности препарата
В дополнение к риску переноса гемоконтактных инфекций, также возможна техническая ошибка 2
В 2009 г. органы здравоохранения Великобритании заявили о 7,6% увеличении количества сообщений о «неправильном переливании компонентов крови»2
Увеличение стоимости
Исследование, проведенное в 2010 г., оценивало затраты на переливание крови пациентам хирургического профиля в 4 больницах
Было определено, что стоимость единицы эритромассы в 3,2-4,8 раз превышает закупочную стоимость3

Источники:
Greinacher A et al. Transfusion 2011; 51: 702-709
Taylor C (Ed.) and Cohen H on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2009 Annual SHOT Report (2010)
Shander A et al. Transfusion 2010; 50: 753-765

операции на сердце1
30-дневная смертность у пациентов, перенесших трансфузию, в

6 раз выше, чем у пациентов, не подвергавшихся трансфузии.
Более высокая частота развития инфекций и ишемических атак.

1. Murphy GJ et al. Circulation 2007;116:2544–52.

достигает 75% среди пациентов, направленных на плановую операцию.1
Необходимо уделять

предоперационной анемии тщательное внимание, так как она является фактором риска развития неблагоприятных исходов при проведении плановых операций ортопедического, кардиологического, акушерского, гинекологического и желудочно-кишечного профилей2-6

1. Gombotz H et al. Tranfusion 2007;47:1468–80; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574–81; 3. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699–701; 4. Gruson KI et al. J Ortho Trauma 2002;16:39–44; 5. Wu W-C et al. JAMA 2007;297:2481–8; 6. Spahn DR. Anesthesiology 2010;113:482–95.

Анемия и дефицит железа Распространенность

периоде являются многофакторными и включают в себя:
Острое или

хроническое кровотечение, дефицит железа, дефицит фолиевой кислоты или витамина B12, почечная недостаточность, воспалительные и неопластические заболевания1,2
При отсутствие лечения, случаи кровотечения и частые кровопускания могут привести к анемии в момент операции и в восстановительный период 1,3
Послеоперационный воспалительный ответ может привести к сниженной реакции кроветворения и малой доступности железа3
Некоторые пациенты могут быть более чувствительны к анемии в ходе операции, а именно:
Женщины, афро-американцы, пациенты с малой площадью поверхности тела и с сопутствующими заболеваниями, например болезни сердца, сепсис и т.д. 4,5,6

Источники:
1. Kulier A et al. Anaesthetist 2001; 50: 73-86. 2. Beris P et al. Br J Anaesth 2008; 100: 599-604. 3. Eckardt KU et al. Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 84-89. 4. Clemens J et al. Surgery 1994; 115: 510-515. 5. DeFoe GR et al. Ann Thorac Surg 2001; 71: 769-776. 6. Musallam KM et al. Lancet 2011; 378: 1396-1407

представляет собой значимое клиническое нарушение, а не просто лабораторный

показатель. Она ассоциируется с:

Повышением послеоперационной смертности1-3
Повышением послеоперационной заболеваемости1-3
Увеличением длительности пребывания в
стационаре после операции2 
Ухудшением исходов лечения пациентов вне
зависимости от проведения переливания крови1,4 
Повышением частоты трансфузии аллогенных
эритроцитов5

1. Carson JL et al. Lancet 1996;348:1055–60; 2. Dunne JR et al. J Surg Res 2002;102:237–44; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396–407; 4. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574–81; 5. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699–701.

смертность/заболеваемость
Из 227425 пациентов, перенесших операцию, не связанную с кардиологией1:
У

30,44% отмечалась предоперационная анемия.*
При отсутствии каких-либо предоперационных факторов риска, показатели послеоперационной смертности и заболеваемости в течение 30 дней были низкими.
Наличие предоперационной анемии или любого из факторов риска (например, пожилой возраст или ХОБЛ) значительно повышает послеоперационные показатели смертности и заболеваемости.
Сочетанное наличие анемии И другого предоперационного фактора риска в еще большей степени повышает показатели смертности и заболеваемости.

1. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396–407.

* Гематокрит <36,0% у женщин и <39,0% у мужчин
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

заболеваемость и длительность госпитализации
p < 0,001
p = 0,039
p =

0,55

Источник:
Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: 699-701

71%

10,5%

28%

14%

14%

12%

Пациенты с анемией провели в стационаре на 7 дней дольше, чем пациенты из группы контроля (18 против 11)
Расчетная стоимость дополнительных дней госпитализации пациентов с анемией составила 4200 евро *

*Основываясь на стоимости одного койко-дня 600 евро. Исследование проведено в Ирландии.
ИМТ – инфекции мочеполового тракта; ИРТ – инфекции респираторного тракта

во время оперативных вмешательств
p < 0,0001*
p < 0,0001*

Источник:
Musallam KM

et al. Lancet 2011; 378: 1396-1407

2,52%

10,49%

35,88%

14,65%

n=227425 пациентов, перенесших полостное хирургическое вмешательство без вмешательства на сердце. Анемия легкой степени – гематокрит >29–<39% у мужчин и >29–<36% у женщин. Анемия средней и тяжелой степени – гематокрит ≤29% * По сравнению с группой пациентов без анемии.

Анемия отсутствует (n=158196)

Анемия легкой степени (n=57870)

Анемия средней и тяжелой степени (n=11359)

Любая анемия (n=69229)

p < 0,0001*

проблемой общественного здоровья 1-4
Анемия в предоперационном периоде (включая анемию

легкой степени)
Повышает потребность в гемотрансфузии во время операции1,2
Негативно влияет на заболеваемость и смертность в послеоперационном периоде1,2
Повышает риск послеоперационных инфекций1,2
Увеличивает длительность госпитализации и затраты на лечение2,5
Дефицит железа – наиболее частая причина анемии в предоперационном периоде2
Вышеуказанное является весомым научным обоснованием необходимости лечения анемии в предоперационном периоде у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство 1,2

Источники:
1. Musallam KM et al. Lancet 2011; 378: 1396-1407. 2. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: 699-701. 3. Gombotz H et al. Transfusion 2007; 47: 1468-1480. 4. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-581. 5. Kotzé A et al. Br J Anaesth 2012; 108: 943-952

с развитием неблагоприятных исходов1
К трансфузии эритроцитов следует прибегать только

в самых крайних случаях и только в неотложных ситуациях2

1. Murphy GJ et al. Circulation 2007;116:2544–52; 2. Schrijvers D. Oncologist. 2011;16:12–18.

помощи
Целью тактики трансфузиологической помощи является уменьшение частоты трансфузий путем

коррекции предоперационных модифицируемых факторов риска: анемии, кровопотери и гипоксии1
Тактика трансфузиологической помощи требует мультидисциплинарного подхода2

1. Hofmann A et al. The Oncologist 2011;16:3–11; 2. Goodnough LT et al. Anesthesiology. 2012;116:1367–76.

Blood Matters Program, Department of Health, Victoria, Australia. Доступно

по адресуhttp://www.health.vic.gov.au/bloodmatters/tools/management.htm [Последнее посещение в марте 2013]

«Индивидуальный подход к рациональной гемотрансфузии – это персонализированное лечение, которое получает пациент в медицинском центре, с повышенным вниманием к деталям, направленное на получение лучших исходов лечения.
Это лечение связано с максимальной активацией гемоглобина, например, до операции, снижением кровопотери, включая забор крови, во время операции и в послеоперационном периоде, и использование альтернативных препаратов для гемотрансфузии, в случаях, когда это возможно и целесообразно»

трансфузиологической помощи обеспечивают врача эффективными инструментами контроля уровней гемоглобина

и сведения к минимуму потребности в трансфузии эритроцитов.

1. Shander A et al. Mt Sinai J Med. 2012;79:56–65; 2. Goodnough LT et al. Anesthesiology. 2012;116:1367–76; 3. Gombotz H. Transfus Med Hemother 2012;39:67–72.

помощи обеспечивают врача эффективными инструментами контроля уровней гемоглобина и

сведения к минимуму потребности в трансфузии эритроцитов1-3

1. Shander A et al. Mt Sinai J Med. 2012;79:56–65; 2. Goodnough LT et al. Anesthesiology. 2012;116:1367–76; 3. Gombotz H. Transfus Med Hemother 2012;39:67–72.

Goodnough LT et al. British Journal of Anaesthesia 2011;106:13–22.

Высокая однократная доза (до 1000 мг железа*)
Быстрое введение
200 мг

железа - инъекция
1000 мг железа – инфузия в течение 15 мин.
Селективная доставка в органы кроветворения
Низкая иммуногенность
Не содержит декстрана и производных декстрана
Нет перекрестной реакции с антителами к декстрану
Нет необходимости в тестовой дозе

patent protected

* 15 мг железа/кг массы тела

Geisser P. Port J Nephrol Hypert. 2009;23:11-6

инъекции или инфузии *1
Введение 1000 мг железа за 15

минут1
Не требуется тест-дозы1,2

Источники:
Ferinject® Summary of Product Characteristics
Geisser P. Port J Nephrol Hypert 2009; 23: 11-16

* Максимальная доза до 20 мг железа/кг массы тела при в/в инфузии и 15 мг железа/кг массы тела при в/в инъекции. Не назначайте более 1000 мг железа в неделю. Не следует превышать суммарную дозу, равную 500 мг, у пациентов с массой тела менее 35 кг. У пациентов с избыточной массой тела определение потребностей в железе следует проводить с учетом нормального соотношения масса тела/объем крови. Пациентам с уровнем Hb ≥14 г/дл следует назначить стартовую дозу, равную 500 мг железа, перед повторными дозами следует определять параметры содержания железа. Регистрационные условия могут отличаться в разных странах.

операцию
62%
82%
24%
9%
АлГТ – аллогенная гемотрансфузия
Источник:
Bisbe E et al. Br J

Anaesth 2011; 107: 477-478

при других состояниях
1. Broche DE et al. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;123,S21–7; 2. Bastit L et al. J Clin Oncol 2008;26:1611–8; 3. Kim YT et al. Gynecol Oncol 2007;105:199-204; 4. Dangsuwan P et al. Gynecol Oncol 2010;116:522–5.

* В/в введение железа в сравнении со стандартной терапией (без в/в введения железа).
** Добавление в/в введения препаратов железа к эритропоэз-стимулирующим препаратам в сравнении с изолированным использованием эритропоэз-стимулирующих препаратов.

reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and

meta-analysis of randomised clinical trials

Edward Litton staff specialist clinical senior lecturer1 2, Jing Xiao registrar1, Kwok M Ho staff specialist associate professor
1Department of Intensive Care Medicine, Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia 6000; 2School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Perth, Western Australia, 6009; 3School of Population Health, University of Western Australia, Perth, Western Australia, 6009

BMJ 2013;347:f4822 doi: 10.1136/bmj.f4822 (Опубликовано 15 августа 2013г.)

Терапия внутривенными препаратами железа сопровождается значительным снижением риска необходимости переливания аллогенных эритроцитов. Эти данные свидетельствуют, что препараты железа для в/в введения могли бы широко применяться для лечения анемии в условиях стационара.

гиповолемии
Исключает риск посттрансфузионных осложнений
Позволяет возместить кровопотерю до 35% ОЦК
Прост

технически, не требует много времени

практически любого объема
Создает комфортные условия для хирургов

клеток.
Мембраны аутоэритроцитов сохраняли нормальную морфологию
у 95-98% от общего

количества клеток.

Мембраны консервированных эритроцитов донора сохраняли нормальную морфологию в среднем
у 15-30% от общего количества клеток

Проф. М. В. Калнбернза «Государственная больница травматологии и ортопедии». Рига, Латвия, 2001

0,0001
p = 0,02
p = 0,0002
Источник:
Moskowitz DM et al. Ann

Thorac Surg 2010; 90: 451-458

PBM может снизить частоту гемотрансфузий у хирургических пациентов до 75%

2002 г., особенно при больших ортопедических операциях
Существуют законодательные требования

полного обследования за 3-4 недели до плановой операции
Ежегодные отчеты голландского банка крови показали снижение общего количества аллогенных трансфузий на 12% за период с 2000 по 2009 год
Это снижение сопровождалось распространением использования PBM в здравоохранении
Число госпитализаций возросло с 1600-2300 в год до 10000 за период с 2000 по 2009 годы
Было подсчитано, что в Голландии в результате применения PBM, экономия средств составляет 100 миллионов евро в год *

*Основано на текущей стоимости аллогенной трансфузии единицы эритромассы (204 евро)

Источник:
Shander A et al. Br J Anaesth 2012; 109: 55-68

показал, что стоимость трансфузии в несколько раз превышает затраты

на закупку единиц эритромассы
Дополнительные расходы связаны с внутренней логистикой, лабораторными анализами, мониторингом и затратами на лечение реакций на переливание
В исследовании, проведенном в США, общая стоимость единицы эритромассы оказалась в 3,2 – 4,8 раз выше ее закупочной стоимости
Учитывая, что часто переливают более 1 единицы, реальная стоимость трансфузии на 1 хирургического пациента гораздо выше – от 2696 до 3589 долларов
Основываясь на данных суммах, предполагаемая годовая закупочная стоимость единиц эритромассы в США превысит 3 миллиарда долларов

Источник:
Hofmann A et al. The Oncologist 2011; 16 (suppl 3): 3-11