Презентация на тему Анестезиологическое обеспечение в детской педиатрии. Классификация видов обезболивания

является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса.

хирургического лечения, особенно у новорожденных и детей грудного возраста

понимается как комплекс факторов (стрессоров), запускающих неспецифическую генерализованную защитную реакцию пациента, направленную на адаптацию к продолжающемуся действию стрессоров. Первичные хирургические стрессоры: травма, холод, кровопотеря. Посредством боли, деструкции клеток, повышения расхода энергии, снижения объема циркулирующей крови они инициируют выброс медиаторов боли (гиперальгезии), воспаления, термогенеза, глюконеогенеза.

исходного состояния пациента и характера операции включает в себя

следующие компоненты:

1. Торможение психического восприятия или выключение сознания.
2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли).
3. Нейровегетативная блокада.
4. Миорелаксация.
5. Поддержание адекватного газообмена.
6. Обеспечение адекватного кровообращения.
7. Поддержание адекватного метаболизма .

к хирургической и анестезиологической агрессии

способность пациента перенести хирургическую и химическую травму без ущерба

для адаптационных систем. Поэтому все существующие способы оценки операционного и анестезиологического риска основаны на не вполне точных, но, зато, интегральных тестах (общее состояние, возраст, характер операции и т. д.). Эти тесты сведены в шкалы оценки риска анестезии, из которых наиболее распространена классификация Американского Общества Анестезиологов (АОА), (часто используется аббревиатура «ASA»).

грудного возраста с хирургической патологией относятся к III- V

классу (или могут быть искусственно отнесены в эти классы). Классификация ASA больше пригодна для плановой хирургии взрослых. В отношении новорожденных и грудных детей наиболее логичной система, предложенная В.М. Балагиным В.М. (1987) и отраженная в таблице. По этой методике пациенты также распределяются по пяти классам, но вероятность субъективизма оценки резко снижается.

(Балагин В.М. и др., 1987)

(Балагин В.М. и др., 1987)

метаболизма новорожденных и грудных детей, обусловленных напряжением энергетических резервов,

предрасположенностью к централизации кровообращения, высокой нагрузкой на детоксицирующие системы даже в физиологических условиях.
Специфические для новорожденных особенности гомеостаза, важные для выбора метода анестезии и обеспечения ее безопасности.

грудных детей (1)

грудных детей (2)

грудных детей (3)

на представлении о пресинаптическом угнетении кальциевых и активации калиевых

каналов как причине анальгезии. Седацию и амнезию, по этой модели, вызывает активация постсинаптических «ГАМК»-рецепторов. Угнетение глютамат-рецепторов, реализуемое кетамином, является альтернативным путем. Местные анестетики блокируют кальциевые и натриевые каналы.

возбуждение;
III стадию - хирургическую, которая делится по глубине

на три уровня: III1, Ш2, Ш3;
IV стадию - пробуждение.

детей грудного возраста
Схема 1. Премедикация: диазепам 0,3мг/кг,

атропин 0,01мг/кг в/м за 30 минут до подачи больного в операционную. Контур наркозного аппарата заполняется севораном по рекомендуемой методике до подключения его к пациенту (севоран включается на 8 объемных процентов при газотоке 8 л/мин, дыхательный мешок заполняется три раза).
Индукция наркоза: севоран первые 2 минуты в дозе 6-8 об/% с газотоком 8 л/мин 100% кислородом. После установления периферического катетера доза севорана снижается до 2,5-3 об/%, а газоток - до 1-2 л/мин (далее эти компоненты как правило постоянны на протяжении всей операции).

пропофол в дозе 1-1,5мг/кг, на фоне развивающегося апноэ выполняется

интубация трахеи или установка ларингеальной маски. Перевод на ИВЛ с основными параметрами: дыхательный объём 4-6 мл/кг, соотношение вдоха к выдоху 1:2, давление на вдохе 10-12-15 см вод.ст, FiO2 - 0,5, не исключается возможность спонтанного дыхания, особенно в конце операции. Использование миорелаксации у детей первых месяцев жизни в послеоперационном периоде вызывает некоторую нежелательную миотонию. Анальгезия: фентанил 2,5-3,5мкг/кг/ч на фоне подачи севорана до 2,5-3 об/%. Использование севорана до 2-2,5 об/%, в сочетании с пропофолом 1,5-2 мг/кг/ч позволяет отказаться от релаксантов, а дозу фентанила снизить до 2 мкг/кг/ч, что обеспечивает быстрое пробуждение пациента без опасности депрессии дыхания в послеоперационном периоде.

широко применяются мидазолам и оксибутират натрия (оксибат).

Мидазолам выгодно отличается от диазепама хорошей растворимостью в воде, отсутствием стабилизатора (бензоевой кислоты). Время полувыведения мидазолама в периоде новорожденности 8 часов, диазепама – 32 часа. После моноаминоксидазного окисления в печени вторичный метаболит мидазолама нетоксичен и неактивен, вторичный метаболит диазепама (дизметилдиазепам) активен не менее чем предшественник.
Оксибутират – единственный медикамент с прямым действием на гипофиз. Высокие дозы, применяемые для введения в наркоз (100-150мг/кг), вызывают седацию и миорелаксацию, снижение основного обмена.

поэтому рекомендуется вводить дозу оксибутирата шприцевым дозатором, время болюса

5 мин.
С позиции влияния на мозговой кровоток, препаратами выбора среди анальгетиков являются опиаты, не изменяющие кровенаполнение и интенсивность метаболизма головного мозга. Предпочтение промедолу, поскольку он не обладает кардиодепрессивным эффектом и не провоцирует спазмы гладкой мускулатуры и парез кишечника, как морфин, а также не вызывает бронхоспазм, подобно фентанилу.

кетаминовым наркозом.

В периоде новорожденности существует относительный дефицит магния,

что способствует избыточной активности NMDA-рецепторов, поэтому применение кетамина, блокирующего именно этот компонент боли, обосновано. Следует иметь в виду, что обычные (2-2,5 мг/кг) дозы кетамина у новорожденных могут угнетать ритм дыхания. Известно, что карбоксильные группы кетамина, блокируя моноаминоксидазу, усиливают и пролонгируют эффекты катехоламинов. Поэтому, во избежание истощения симпатической системы, рекомендуется перед введением кетамина ввести унитиол 5 мг/кг в/м как донатор сульфгидрильных групп.

5% - 5 мг/кг, через 3-5

минут в мышцу или в вену мидазолам 0,5 мг/кг, через 3 минуты после введения мидазолама вводится кетамин 5 мг/кг в мышцу или 2 мг/кг в вену.
Описанная методика позволяет пролонгировать общую анестезию до 25-50 минут, снижает риск апноэ и уменьшает постнаркозные реакции.

мышцу (время ожидания 2 мин).
2. Катетеризация центральной или периферической

вены. Промедол 1-1, 5мг/кг в вену (болюс).
3. Местная анестезия 10% лидоканом голосовых складок. Интубация трахеи. ИВЛ.
4. Поддерживающая инфузия промедола в темпе
2 мг/кг/ч на первом часу операции, затем - 1-1,5 мг/кг/ч.
Обеспечивает хорошую анальгезию, глубокий наркоз и достаточную нейровегетативную защиту центральная анальгезия в виде мононаркоза промедолом, разработанная академиком В.А. Михельсоном.

0,02 мг/кг в/м.
2. Мидазолам 0,3-0,5 мг/кг в мышцу или

в вену. (Повторить через 40-60 минут в половинной дозе при длительной операции).
3. Местная анестезия 10% лидокаином голосовых складок. Интубация трахеи. ИВЛ.
4.Фентанил 10 мкг/кг в вену струйно.
5.Поддерживающая инфузия фентанила 6-8 мкг/кг/час.
В этой схеме может использоваться даларгин, применение которого позволяет уменьшить расход фентанила, снизить общее периферическое сосудистое сопротивление. Даларгин в дозе 0,05-0,2 мкг/кг вводится в мышцу или под кожу за 5-10 минут до введения фентанила. Поддерживающая инфузия даларгина 0,2 мкг/кг/ч. При этом дозы фентанила: 6-8 мкг/кг болюс и 3 мкг/кг/ч поддерживающая инфузия.

анальгезию и снижает интенсивность кровопотери добавление клофелина (1,5 мкг/кг

в мышцу за 30 минут до операции однократно или с последующей поддерживающей инфузией 0,2-0,4 мкг/кг/ч).

наркоз: натрия оксибутират (ГОМК) 100-150 мг/кг «плавно», но не

более 6 мин.
Анальгезия: Фентанил 25-30 мкг/кг (доза вводится в три приема). Поддерживающая анальгезия: фентанил 10 мкг/кг/ч. Как альтернативу оксибутирату можно использовать диазепам, но бензодиазепин может «симулировать» некоторые эффекты ГОМК (седацию, миорелаксацию), не заменяя главного - стимуляцию гипофиза с основным эффектом в виде снижения энергетической затратности углеводного обмена. Вероятно, ГОМК – необходимый компонент при использовании высоких доз фентанила.

грудного возраста применяется при исходной тенденции к брадикардии (стойко

менее 120 в мин), или при использовании средств, провоцирующих брадикардию, как в схеме 5. При использовании кетамина в качестве основного анестетика доза атропина уменьшается в 2 раза, так как он вызывает тахикардию. Миорелаксанты для интубации новорожденных не используются. Интубация трахеи выполняется на спонтанном дыхании после местной анестезии входа в гортань и (при назотрахеальном способе) носового хода. Во время операции в необходимых случаях препаратом выбора из антидеполяризующих релаксантов остается, ардуан (0,06-0,1 мг/кг) и эсмерон (0,5-0,6 мг/кг). Деполяризующие миорелаксанты в периоде новорожденности не имеют показаний.

грудного возраста сдержанное. Нет общей точки зрения на безопасность

эпидуральной анестезии. Неизвестны катамнестические наблюдения за детьми и взрослыми, перенесшими катетеризацию эпидурального пространства в периоде новорожденности и грудного возраста. Спинномозговая анестезия выглядит привлекательнее, поскольку обеспечивает более надежный результат при технической простоте исполнения. Показания к применению спинномозговой анестезии при операциях ниже диафрагмы: наличие бронхопульмональной дисплазии (нежелателен перевод на ИВЛ), недоношенность (риск формирования бронхопульмональной дисплазии при ИВЛ).

нервно-мышечной передачи являются противопоказаниями для проведения спинномозговой анестезии. Для

анестезии используют 0,5% раствор бупивакаина в количестве 0,5-0,7 мг/кг. Следует отметить, что свободная фракция местных анестетиков в периоде новорожденности (до 3 месяцев) выше, чем у детей других возрастов, соответственно, эффект наступает раньше. Пункция спинномозгового канала выполняется на границе L5/S1. Перед спинномозговой пункцией необходимо выключить больному сознание.

максимально низкие пиковые давления на вдохе, поддержание SpO2 в

пределах 92-96%. Если обеспечение комфортной термонейтральной зоны в операционной недостижимо, повышать FiO2 сверх 0,5 не следует без крайней необходимости, поскольку гипотермия резко увеличивает токсические эффекты кислорода. Использование термо-влагосберегающих фильтров обязательно.